PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Asrama Bismo

TANGGAL DIRAWAT : 18 Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. Y Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2021
Umur : 70 Tahun RM No. : 0207
II. ALASAN MASUK:
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara dan pasien sering bicara sendiri dengan
nada yang keras dan penuh emosi
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? pasien mengatakan sebelumnya tidak
pernah mengalami gangguan jiwa
2. Pengobatan sebelumnya: sebelumnya pasien tidak pernah melakukan pengobatan.
Pengobatan dilakukan baru 1 bulan dan kurang berhasil
3.Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penganiayan
baik secara fisik maupun seksual dan tidak pernah megalami tindakan kriminal
Masalah Keperawatan : Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : pasien mengatakan anggota
keluarganya tidak ada yang memiliki gangguan jiwa
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien menjadi WNA illegal
1. Tanda vital :

TD : 130/80mmHg
N : 86x/Menit

S: 37,2oC

RR : 22x/Menit

2. Ukur

TB : 167 CM

BB : 58 Kg

3. Keluhan fisik :

Jelaskan : pasien sering mengeluh batuk dan pusing

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)

Ringan  Sedang  Berat Panik

PERILAKU  PERILAKU 

Tenang Menarik diri

Ramah  Bingung

Pasif Disorientasi

Waspada Ketakutan 

Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi

Kooperatif  Halusinasi/ delusi 

Gangguan perhatian Depersonalisasi

Gelisah Obsesi

Sulit berkonsentrasi Kompulsi

Waspada berlebihan Keluhan somatik

 Tremor Hiperaktivitas 

Bicara cepat Lainnya:

Masalah Keperawatan: Halusinasi

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Pasien tinggal di panti tidak memiliki sanak saudara

Tipe keluarga
 nuclear family  diad family

 extended family  single parent family

Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri

 orang tua  bersama-sama

Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri

 orang tua  anak

 lain-lain, sebutkan: lansia penghuni panti

Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan:

Pasie biasa melakukan kegiatan senam pagi bersama teman satu panti dan setiap pagi
pasien membantu petugas untuk bersih-bersih asrama.

Jelaskan:

Petugas panti sering mengajak bergurau dan ngobrol

Masalah Keperawatan:
RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
Pasien dekat dengan teman seasramanya

Peran serta dalam kelompok

Pasien berperan sesuai dengan lansia pada umumnya yang tingal di panti

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien tidak mengalami hambatan saat bergaul atau bersosialisasi deangan teman
sepanti

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Pasien tidak mengonsumsi obat di luar resep dokter

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini

Texymer 2 x 2mg

Triflu 2 x 5mg

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

Pasien menggunakan obat untuk menrunkan tingkat halusinasinya.

MasalahKeperawatan:

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat fisik

 ada, jelaskan: kaki pasien mengalami patah tulang sebelum masuk panti sehingga jalan
pasien agak sedikit terganggu

 tidak ada, jelaskan

2. Kontak mata

 ada, jelaskan: kontak mata pasien terdapat gangguuan pasien menggunakan kacamata

 tidak ada, jelaskan

3. Pakaian

 tidak rapi, jelaskan : pasien berpakaian rapi dan sesuai jadwal yang sudah ditentukan
oleh panti
  penggunaan tdksesuai

4. Perawatan diri

Jelaskan: personal hygiene pasien bagus pasien terlihat rapi dan kamar tidur bersih tanpa
bantuan petugas yang membersihkan pasien bisa melakukan sendiri

MasalahKeperawatan: -

Tingkah Laku  Jelaskan

Resah Pasien tidak terlihat resah
Agitasi Pasien seseringkali merasa Agistasi ketika pasien mulai
berbicara sendiri dengan nada yang keras dan terlihat
marah
Letargi Pasien terkadang terlihat lelah
Sikap Sikap pasien baik kepada semua penghuni panti
Ekspresi wajah Ekspresi wajah wajah pasien senang
Lain-lain Pasien terlihat tenang selagi pasien tidak mendengar suara-
suara yang tidak terlihat siapa yang berbicara

Masalah Keperawatan: Halusinasi

Masalah Keperawatan:

Pola komunikasi
Pola Komunikasi  Pola Komunikasi 
Jelas  Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara/ dominan 
Asosiasi longgar Bicara lambat
Flight of ideas Sukar berbicara:
Lainnya:

Masalah Keperawatan:
Mood dan Afek
Perilaku  Jelaskan
Senang Pasien merasa senang tinggal dipanti
Sedih Pasien merasa sedih kalau teringat sama
keluarga yang ada di Taiwan
Patah hati Pasien tidak mudah patah hati
Putus asa Pasien tidak mudah putus asa
Gembira Pasien selalu gembira
Euporia Pasien terkadang merasa bahagia apabila
 keinginannya dituruti oleh petugas seperti
saat pasien mainta obat batuk (OBH)
karena pasien sudah terlanjur
ketergantungan obat OBH dari sebelum
tinggal di Panti
Curiga Pasien tidak pernah merasa curiga pada
teman seasramnya
Lesu Pasien terkadang terlihat lesu apabila
tidak ada teman yang diajaknya ngobrol
Marah/ Bermusuhan Pasien sering marah ketika mendengar
suara-suara yang membisikinya
Lain-lain:

MasalahKeperawatan: Halusinasi
Proses Pikir
Perilaku 
Jelas 
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Bingung 
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilang Utuh 
Memori jangka panjang Hilang Utuh 

Masalah Keperawatan:

Persepsi
Perilaku  Jelaskan
Halusinasi  Pasien sering mendengar suara-suara yang membuat
pasien bicara sendiri dengan nada yang keras dan marah-
marah tidak jelas
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi
 Halusinasi  Jelaskan
Pendengaran  Sering mendengar suara yang membisiki telinganya

Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi
Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu: Siang Hari
Tempat: Depan Asrama
Orang: Lansia
Situasi: Tenang

2. Memori
Gangguan  Jelaskan
gangguan daya ingat jangka
panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
paramnesia, sebutkan
hipermnesia, sebutkan
amnesia, sebutkan

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan  Jelaskan
mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana

Masalah Keperawatan:

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain
Ya Tidak 
Jelaskan: pasien tidak memiliki pikiran untuk bunuh diri
Masalah Keperawatan:

V. KULTURAL DAN SPIRITUAL Agama yang dianut

1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
 Pasien tidak pernah melaakukan kegiatan spiritual seperti sholat dan mengaji
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah
mengalami kekerasan atau penganiayaan? Pasien tidak pernah mengalami kekerasan
ataupun penganiyaan
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Pasien tidak pernah melakukan kegiatan spiritual karena pasien tidak tau tatacara
dikarenakan pasien merasa bingung dengan agama yang pasien anut
Budaya yang diikuti
Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah
Ada. Karena sebelumnya pasien berbudaya Taiwan kemudian migrasi ke Jawa untuk ikut
sama istrinya sehinga pasien merasa bahwa dirinya WNA yang Ilegal
Tingkat perkembangan saat ini
Tingkat perkembangan saat ini pada pasien adalah tingkat perkembangan dengan usia
Lansia
Masalah Keperawatan: Halusinasi
ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. Ds : pasien mengatakan sering Gangguan persepsi
endengar suara-suara yang membuat sensori : Halusinasi
pasien marah-marah dan bicara sendiri
Do : pasientampak memegangi
telinganya sambil bilang ada yang
membisakan kalau mau menangkap
saya karena saya seorang WNA ilegal
2. Ds : pasien mengatakan kakinya dulu Hambatan berjalan
pernah kecelakakan dan menyebabkan
patah tulang sehingga jalanya sedikit
tidak seimbang
Do : pasien tampak berjalan tidak
seimbang
INTERVENSI 28/07/2021
No Intervensi Implementaasi Evaluasi
1. SP 1 Pasien : Membantu pasien 1. Mengajarkan pasien cara S: Pasien mengatakan pasien sudah paham
apa yang di ajarkan oleh perawat
mengenal halusinasi, menjelaskan menghardik saat terjadi
O : pasien tampak mempragakan cara
cara-cara mengontrol halusinasi, Halusinasi menghardik
A : masalah halusinasi belum teratasi
mengajarkan pasien mengontrol - ”Caranya sebagai berikut:
P : lanjutkan intervensi dengan sp 2
halusinasi dengan cara pertama: saat suara-suara itu muncul, - SP 2 Pasien : Melatih pasien
menghardik halusinasi langsung bapak bilang, pergi mengontrol halusinasi dengan cara
saya tidak mau dengar, … Saya kedua:bercakap-cakap dengan
SP 2 Pasien : Melatih pasien tidak mau dengar. Kamu suara orang lain.
mengontrol halusinasi dengan cara palsu. Begitu diulang-ulang
kedua:bercakap-cakap dengan orang sampai suara itu tak terdengar
lain. lagi.

SP 3 Pasien: Melatih pasien

menggunakan obat secara teratur

Intervensi yang ke dua dilakukan 1. mengajarkan pasien saat S : pasien mengatakan mau melakukan
pada tanggal : 28/07/2021 mendengar suara-suara pasien apa yang diajarkan oleh perawat
diminta utung langsung O : pasien tampak melakukan apa yang
SP 2 Pasien : Melatih pasien
mengontrol halusinasi dengan cara mengalihkan dengan cara disarankan oleh perawat
kedua:bercakap-cakap dengan orang mengobrol dengan teman A : halusinasi belum teratasi
lain. seasamanya P : lanjutkan intervensi sp 3
” contohnya : simbahnyatinggal - SP 3 Pasien: Melatih pasien
disini sudah brapa lama, dan menggunakan obat secara teratur
dulu simbah waktu muda
berkerja apa ”
Intervensi ke 3 dilakukan pada 1. melatih pasien agar meminum S : pasien mengatakan mau minum obat
Tanggal : 30/07/2021 obat secara teratur agar secara teratur

SP 3 Pasien: Melatih pasien menggunakan

mengurangi halusinasi O ; pasien tampak meminta obat malam
obat secara teratur ” contohnya : obat yang sudah di kepada petugas
dapat dari dokter sp. Kejiwaan A : masalah halusinasi teratasi dengan
- Hexymer 2 x 2 mg pasiem meminum obat
- Trifluoperazin 2 x 5 mg P : pertahankan intervensi SP 3.
Mbah obat ini harus diminum
teratus pagi dan sore untuk
mengurangi halusinasi mbah