PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL
INFORMASI UMUM
Inisial klien : Ny. K
Usia : (tahun)
Jenis kelamin : perempuan  laki-laki
Suku : Jawa
Bahasa dominan : Bahasa Indonesia
Status perkawinan :  belum menikah  menikah  janda/ duda
Alamat : Pemalang
Tanggal masuk : 14-07-2022
Tanggal pengkajian : 18-07-2022
Ruang rawat : Citro Anggodo
Nomor rekam medik : 00175851
Diagnosa medis : Skizofrenia tak terinci
Riwayat alergi : tidak ada
Diet : nasi
KELUHAN UTAMA
Klien memiliki pikiran ingin membunuh anaknya yang ke 5 tapi digagalkan oleh anaknya
yang pertama.
PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR
Fisik
Berat badan : 44 kg
Tinggi badan : 156 cm
Tanda-tanda vital : TD 136/89 mmHg P 18 x/menit Nd 110 x/menit T 36,60C
Riwayat pengobatan fisik
Tidak ada riwayat pengobatan fisik
Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang
Masalah Keperawatan: -
Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)
Ringan  Sedang  Berat Panik
PERILAKU  PERILAKU 
Tenang  Menarik diri
Ramah Bingung 
Pasif  Disorientasi 
Waspada Ketakutan
Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif Halusinasi/ delusi
Gangguan perhatian  Depersonalisasi
 Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi  Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya: Bicara dengan 
suara pelan dan cuek

Masalah Keperawatan:
KELUARGA
Genogram

Tipe keluarga
 nuclear family  diad family
 extended family  single parent family
Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri
 orang tua  bersama-sama
Hubungan klien dengan kepala keluarga
 kepala keluarga  istri
 orang tua  anak
 lain-lain, sebutkan:
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan: tidak ada kebiasaan yang dilakukan klien bersama dengan keluarga selain foto
bersama
Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
Jelaskan: klien tidak mengikuti kegiatan apapun di masyarakat
Masalah Keperawatan: -
RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat
Klien menganggap keluarga merupakan orang terdekatnya terutama anak pertamanya.
Peran serta dalam kelompok
Klien selama di RSJ mengikuti semua kegiatan yang ada namun kurang aktif untuk
berpartisipasi.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Klien terlihat cuek dan tidak mau memulai percakapan dengan orang lain.
Obat-obatan yang dikonsumsi
Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Tidak ada
Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
Diazepam dan Risperidone
akah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya
Tidak
MasalahKeperawatan: -
STATUS MENTAL DAN EMOSI
Penampilan
1. Cacat fisik
 ada, jelaskan
____________________________________________________________________
 tidak ada, jelaskan klien tidak mengalami kecacatan secara fisik
2. Kontak mata
 ada,
jelaskan_________________________________________________________________
 tidak ada, jelaskan selama interaksi dengan klien, klien selalu menundukkan kepala
dan menatap ke arah lain
3. Pakaian
 tidak rapi, jelaskan pakaian klien tampak tidak rapi dengan sebelah baju masuk ke
dalam celana dan sebelahnya berada diluar celana
 penggunaan tdk sesuai
___________________________________________________________
4. Perawatan diri
Jelaskan: klien mampu mandi secara mandiri namun jarang mandi. Ketika mandi, klien
jarang menggunakan sabun dan tidak penah menyikat giginya sendiri.
MasalahKeperawatan: defisit perawatan diri
Tingkah Laku
Tingkah Laku  Jelaskan
Resah
Agitasi
Letargi
Sikap  klien tampak tenang dan terkadang cuek
Ekspresi wajah  klien terkadang menampakkan ekspresi tidak suka
Lain-lain  klien terkadang hanya diam ketika diberikan pertanyaan

Masalah Keperawatan: risiko perilaku kekerasan

Pola komunikasi
Pola Komunikasi  Pola Komunikasi 
Jelas Aphasia
Koheren  Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara/ dominan
Asosiasi longgar Bicara lambat 
Flight of ideas Sukar berbicara:
Lainnya: klien bicara dengan suara pelan

Masalah Keperawatan: -

Mood dan Afek

Perilaku  Jelaskan
Senang
Sedih
Patah hati
Putus asa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu
Marah/ Bermusuhan
Lain-lain:  mood klien sering berubah-ubah
terkadang senang, curiga dan marah.

Masalah Keperawatan: risiko perilaku kekerasan

Proses Pikir
Perilaku 
Jelas
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Bingung  klien tampak bingung dan tidak
fokus ketika diajak berkomunikasi
Bloking
Delusi
Arus cepat
 Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilang Utuh
Memori jangka panjang Hilang Utuh

Masalah Keperawatan: -

Persepsi
Perilaku  Jelaskan
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

Halusinasi  Jelaskan
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: -

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu: klien mengatakan saat ini siang hari
Tempat: klien mengetahui bahwa dirinya berada di RSJ
Orang: klien tidak mengenal orang-orang yang berada disekitarnya, yang diketahui
adalah perawat ruangan
Situasi: klien mengatakan bahwa di lokasinya berada terdengar ramai

2. Memori
Gangguan  Jelaskan
gangguan daya ingat jangka
panjang
gangguan daya ingat jangka
pendek
gangguan daya ingat saat ini
paramnesia, sebutkan
hipermnesia, sebutkan
amnesia, sebutkan  klien lupa beberapa kalimat yang baru
 saja diucapkannya

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan  Jelaskan
mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung  klien tidak mampu menghitung karena
sederhana jemarinya sangat kaku dan menghitung
tidak menjadi keinginan klien.

Masalah Keperawatan: -

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain
Ya  Tidak 
Jelaskan:
Klien terkadang masih memiliki pikiran untuk membunuh anaknya, namun sesaat
kemudian klien sudah lupa.
Masalah Keperawatan: risiko perilaku kekerasan

V. KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien menganut agama islam
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah
mengalami kekerasan atau penganiayaan?
Klien jarang melakukan sholat, kalau sedang ingat saja klien baru sholat
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Klien mengatakan kalau sholat rasanya jadi lebih tenang dan enak untuk tidur
setelahnya

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah ?
Tidak ada
Tingkat perkembangan saat ini
Saat ini pasien telah dalam kondisi tenang, sudah mau menjawab beberapa pertanyaan
yang diajukan walaupun dengan suara yang pelan dan terkadang diam saja. Kontak mata
klien belum ada.

Masalah Keperawatan: -
 CATATAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 18 Juli 2022

NAMA : Ny. K RTL :
USIA : 39 tahun - Evaluasi SP 1
ALAMA : Pemalang - SP 2 : mengontrol risiko perilaku
T : Risiko Perilaku Kekerasan kekerasan dengan minum obat secara
DX teratur
Data : S : klien antusias dan bersemangat
- klien terkadang menampakkan ekspresi tidak O :
suka dan tatapan sinis - Klien mampu melakukan latihan fisik
- mood klien sering berubah-ubah terkadang tarik nafas dalam dengan mandiri
senang, curiga dan marah - Klien mampu pukul kasur bantal
- Klien terkadang masih memiliki pikiran untuk dengan mandiri
membunuh anaknya, namun sesaat kemudian A : Risiko Perilaku Kekerasan masih ada
klien sudah lupa. namun berkurang
K : belum mengetahui cara mengontrol marah P :
dengn tarik nafas dalam dan pukul kasur bantal - Lakukan SP 2 RPK : minum obat secara
K : belum mampu melakukan BHSP teratur
Dx : Risiko Perilaku Kekerasan - Jadwalkan pertemuan, kontrak waktu
Tx : dan tempat
SP 1 RPK
- Mengidentifikasi penyebab risiko perilaku
kekerasan
- Mengidentifikasi tanda dan gejala risiko perilaku
kekerasan yaitu ekspresi tidak suka dan tatapan
sinis serta perubahan mood
- Mengajarkan klien latihan cara mengontrol
risiko perilaku kekerasan adalah dengan latihan
fisik tarik napas dalam dan pukul kasur bantal
 Hari/Tanggal : 19 Juli 2022
NAMA : Ny. K RTL :
USIA : 39 tahun - Evaluasi SP 1, 2
ALAMA : Pemalang - SP 3 : Mengontrol marah dengan
T : Risiko Perilaku Kekerasan komunikasi secara verbal: asertif/bicara
DX baik-baik
Data : S : klien tenang dan senang
- klien terkadang menampakkan ekspresi tidak O :
suka dan tatapan sinis - Klien mampu melakukan tarik nafas
- mood klien sering berubah-ubah terkadang dalam dengan mandiri
senang, curiga dan marah - Klien mampu pukul kasur bantal secara
- Klien terkadang masih memiliki pikiran untuk mandiri
membunuh anaknya, namun sesaat kemudian - klien mampun meminum obat secara
klien sudah lupa. teratur dengan bantuan perawat
K:- A : Risiko Perilaku Kekerasan masih ada
K : Kurang mampu melakukan BHSP namun berkurang
Dx : Risiko Perilaku Kekerasan P:
Tx : - Latihan SP 1 : tarik nafas dalam dan
- Mengevaluasi kemampuan klien untuk tarik pukul kasur bantal 1 x/hari
nafas dalam dan pukul kasur bantal - Latihan SP 2 : minum obat secara
- SP 2 RPK : Memberikan informasi tentang teratur
penggunaan obat dan mengajarkan untuk minum - Lakukan SP 3 : komunikasi secara
obat secara teratur verbal: asertif/bicara baik-baik
- Jadwalkan pertemuan, kontrak waktu
dan tempat
 Hari/Tanggal : 20 Juli 2022
NAMA : Ny. K RTL :
USIA : 39 tahun - Evaluasi SP 1, 2, 3
ALAMA : Pemalang - SP 4 : Mengontrol marah dengan
T : Risiko Perilaku Kekerasan spiritual: beribadah
DX S : klien senang
Data : O:
- klien terkadang menampakkan ekspresi tidak - Klien mampu melakukan komunikasi
suka dan tatapan sinis secara verbal : asertif/bicara baik-
- mood klien sering berubah-ubah terkadang baikdengan motivasi
senang, curiga dan marah A : Risiko Perilaku Kekerasan masih ada
- Klien terkadang masih memiliki pikiran untuk namun berkurang
membunuh anaknya, namun sesaat kemudian P :
klien sudah lupa. - Latihan SP 1 : tarik nafas dalam dan
K : belum mengetahui cara mengontrol marah pukul kasur bantal 1 x/hari
dengan spiritual: beribadah - Latihan SP 2 : minum obat secara
K:- teratur
Dx : Risiko Perilaku Kekerasan - Latihan SP 3 : Latihan melakukan
Tx : komunikasi secara verbal: asertif/bicara
- Mengevaluasi kemampuan klien untuk tarik baik-baik
nafas dalam dan pukul kasur bantal serta minum - Lakukan SP 4: spiritual: beribadah
obat teratur - Jadwalkan pertemuan, kontrak waktu
SP 3 : dan tempat
Mengajarkan komunikasi secara verbal :
asertif/bicara baik-baik
 Hari/Tanggal : 21 Juli 2022
NAMA : Ny. K RTL : Follow up dan Evaluasi SP 1-4
USIA : 39 tahun RPK
ALAMA : Pemalang S : klien senang
T : Risiko Perilaku Kekerasan O:
DX - Klien mampu melaksanakan kegiatan
Data : ibadah dengan baik misalnya Sholat
- klien terkadang menampakkan ekspresi tidak A : Risiko Perilaku Kekerasan masih ada
suka dan tatapan sinis namun berkurang
- mood klien sering berubah-ubah terkadang P :
senang, curiga dan marah - Latihan SP 1 : tarik nafas dalam dan
- Klien terkadang masih memiliki pikiran untuk pukul kasur bantal 2 x/hari
membunuh anaknya, namun sesaat kemudian - Latihan SP 2 : minum obat secara
klien sudah lupa. teratur
K:- - Latihan SP 3 : latihan melakukan
K:- komunikasi secara verbal: asertif/bicara
Dx : Risiko Perilaku Kekerasan baik-baik
Tx : - Latihan SP 4: latihan melaksanakan
- Mengevaluasi kemampuan klien dalam tarik kegiatan spiritual: beribadah yang sudah
nafas dalam dan pukul kasur bantal, minum obat diatur
secara teratur dan bicara baik-baik.
- Melatih klien untuk melaksanakan kegiatan
spiritual yang sudah diatur.