LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TN.

A DENGAN MASALAH
PSIKOSOSIAL : ANSIETAS

STASE KEPERAWATAN JIWA

CT : ICA LISNAWATI, NS., M.KEP

CI : Hj. UMI MUFLIHA, AMK

DISUSUN OLEH :

YUNI KHAIRUNISA (20149011110095)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA MASALAH PSIKOSOSIAL
ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

INFORMASI KLIEN
Insial Klien : Tn. A
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan  Laki-laki
Suku : Banjar
Bahasa Dominan : Banjar
Status Perkawinan : Belum Menikah  Menikah Janda/duda
Alamat : JL. S. Parman Gang Kafilah
Tanggal Masuk : -
Tanggal Pengkajian : 12 November 2020
Nomor Rekam Medik : -
Diagnosa Medis : Hipertensi
Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat
Diet : Klien tidak memiliki program diet

KELUHAN UTAMA :
Klien mengeluh pusing, tengkuk terasa tegang, sulit menahan emosi, jika ada maslah
klien selalu memikirkan masalahnya tersebut sehingga menyebabkan klien sulit tidur di
malam hari.

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTORIK

Fisik
Berat Badan : 64 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Tanda-Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg P : 20x/menit N: 88x/menit T:
36,6°C

Riwayat Pengobatan :
Klien rutin kontrol di puskesmas dan mengkonsumsi obat yang di berikan apotek
puskesmas
Hasil pemeriksaan laboratorium/visum/dll : Tidak didapatkan hasil laboratorium atau
visum
Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan check list perilaku yang ditampilkan)
Ringan  Sedang Berat Panik
PERILAKU √ PERILAKU √
Tenang  Menarik Diri -
Ramah  Bingung -
Pasif - Disorientasi -
Waspada - Ketakutan -
Merasa membenarkan lingkungan - Hiperventilasi -
Kooperatif  Halusinasi/delusi -
Gangguan perhatian - Depersonalisasi -
Gelisah - Obsesi -
Sulit berkonsentrasi - Komplusi -
Waspada berlebihan - Keluhan somatic -
Tremor - Hiperaktivitas -
Bicara cepat - Lainnya :

Masalah Keperawatan : -
KELUARGA
Genogram
Genogram   :

Keterangan :

: Laki-laki : Klien : Laki-laki Meninggal dunia

: Perempuan : Tinggal serumah : Perempuan Meninggal dunia

Tipe Keluarga
Tipe keluarga
Nuclear Family  Extended Family

Diad Family Single Family

Pengambilan Keputusan
Kepala Keluarga Istri
Orang tua  Bersama-sama
Hubungan klien dengan kepala keluarga

 Kepala keluarga Istri

Orang tua Anak Lain-lain, sebutkan
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan : Klien mengatkan kebiasaan bersama-sama yang dilakukan diantarnya

menonton TV bersama-sama dan makan bersama, membantu istirnya memasak dan
berbelanja ke pasar.

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan : klien sering berdiskusi dengan masyarakat atas permasalahan yang terjadi di
lingkungan sekitar dan sholat berjamaah.

Masalah Keperawatan : -

RIWAYAT SOSIAL
Pola Sosial :
Klien memiliki pola sosial yang baik dengan orang-orang disekitar klien

Teman/orang terdekat : Istri, anak, dan cucu.

Peran serta dalam kelompok :

Klien memiliki peran serta dalam sebuah kegitan berkelompok misalnya dalam kerja
bakti.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Tetapi, pada saat sehabis berdiskusi merasa tidak sependapat klien tetap mencoba
menahan diri dengan cara berdzikir dan istighfar dan pulang ke rumah.

Obat-obatan yang dikonsumsi ;

Klien mengatakan masih mengonsumsi obat yang diberikan kepada klien pada saat
klien berperiksa ke puskesmas.
Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi diluar resep :
Klien tidak mengonsumsi obat herbal, klien hanya mengonsumsi obat yang hanya
diberikan oleh dokter

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini :

Nama Obat Dosis Manfaat
Amlodipine besilate Kaplet 10 mg Menurunkan tekanan darah
Simvastatin Kaplet 10 mg Menurunkan kadar kolestrol
candesartan Tablet 8 mg Menurunkan tekanan darah
Lansoprazol Kapsul 30 mg maagh
Diazepam Tablet 10 mg Obat yang berefek menjadi
tenang

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alcohol untuk mengatasi masalahnya :

Klien mengkonsumsi obat penenang diazepam untuk mengatasi gangguan tidurnya dan
obat penurun tekanan darah yang di dapat dari puskesmas jika tekanan darah tinggi.

Masalah Keperawatan : Ansietas

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
Tidak ada, jelaskan

1. Cacat fisik
Ada, Jelaskan :

 Tidak ada, Jelaskan: Klien tidak mengalami cacat fisik

2. Kontak mata
 Ada, Jelaskan : Klien ketika berbicara ada kontak mata dengan perawat
Tidak ada, Jelaskan:
3. Pakaian
 Ada, Jelaskan : Klien berpakaian rapi, sopan dan bersih
Tidak ada, Jelaskan:
 4. Perawatan diri
Jelaskan : Klien merawat dirinya dengan baik, dengan menjaga kesehatan dan
kerapian personal hygienen sehingga tampilan klien bersih.
Diagnosa Keperawatan : -

TINGKAH LAKU :
Apabila ada pikiran klien merasa resah dan tidak bisa tidur hingga ada perasaan minder.
Tingkah Laku √ Jelaskan
Resah  Klien resah apabila ada masalah yang dipikirkan
Agitasi -
Letargi -
Sikap  Klien terlihat sopan
Ekspresi wajah  Klien nampak bahagia, ekspresi wajah terlihat senang.
Lain-lain

Masalah Keperawatan : Ansietas

POLA KOMUNIKASI
POLA KOMUNIKASI √ POLA KOMUNIKASI √
Jelas  Aphasia -
Koheren  Perseverasi -
Bicara Kotor - Rumination 
Inkoheren - Tangensial -
Neologisme - Banyak bicara/dominan -
Asosiasi longgar - Bicara lambat -
Flight of ideas - Sukar bicara -
Lainnya

Masalah Keperawatan : -

Mood dan Afek

PERILAKU √ JELASKAN
Senang  Klien berada dalam situasi bahagia
Sedih  Klien tidak merasa sedih
 Patah hati - Klien tidak mengatakan merasa patah hati
Putus asa  Klien mengatakan tidak merasa putus asa
Gembira  Klien terlihat sangat bergairah menceritakan tentang kegiatan
yang dilakukan klien dan kejadian yang terjadi pada diri klien
Euporia - Klien tidak bersikap euporia
Curiga - Klien tidak bersikap curiga
Lesu Klien tidak terlihat lesu
Marah/Bermusuhan - Klien tidak menunjukkan sikap marah ataupun bermusuhan
Lain-lain:

Masalah Keperawatan: -

Proses Pikir

PERILAKU √
Jelas 
Logis 
Mudah diikuti 
Relevan 
Bingung -
Bloking -
Delusi -
Arus cepat -
Asosiasi lambat -
Curiga -
Memori jangka pendek Utuh
Memori jangka panjang Utuh

Masalah keperawatan : -

Persepsi
PERILAKU √ JELASKAN
Halusinasi Klien tidak mengalami halusinasi
Ilusi Klien tidak mengalami ilusi
Depersonalisasi Klien tidak mengalami
depersonalisasi
Derealisasi Klien tidak mengalami derealisasi
Halusinasi Klien tidak mengalami halusinasi
Pendengaran klien tidak mengalami halusinasi
pendengaran

Masalah keperawatan : -
Kognitif

1 Orientasi
Realita waktu : Ketika ditanya hari, tanggal, jam klien bisa menjawab
dengan benar
Tempat : Klien ketika ditanya mengetahui klien tempat
keberadaan saat ini yaitu rumah
Orang : Klien mengenal orang dilingkungan tempat tinggal
klien
Situasi : Klien dapat beradaptasi dengan situasi

2 Memori
Gangguan  Jelaskan
Gangguan daya ingat jangka Klien tidak memiliki gangguan daya ingat jangka
panjang panjang, klien bisa menceritakan awal mula klien
mengalami depresi dan penyebabnya.
Gangguan daya ingat jangka Klien tidak mengalami gangguan daya ingat
pendek jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Klien tidak mengalami gangguan daya ingat
Paranemsia, sebutkan Klien tidak mengalami paranesmia
Hipernemsia, sebutkan  Klien mengatakan masih ingat dengan kejadian
dimasa lalu yang menyebabkan ia depresi
Amnesia
3 Tingkat Konsentrasi dan
berhitung
Tingakatan  Jelasakan
Mudah beralih Klien mampu berkonsentrasi ketika diajak
berbicara dan berhitung
Tidak mampu berkonsentrasi Klien dapat berkonsentrasi dengan baik
Tidak mampu berhitung Klien dapat berhitung dengan benar
sederhana

Diagnosa Keperawatan :-

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/orang lain :
Ya Tidak 

Jelaskan: Klien tidak ada niatan untuk bunh diri dan merusak diri sendiri.
Masalah Keperawatan: -
ANALISA DATA
Hari/Tanggal :
N DATA MASALAH
O
1 DS : Ansietas
- Klien mengeluh pusing
- Klien mengatakan tengkuk terasa
tegang
- Klien mengatakan sulit menahan
emosi
- Klien mengatakan jika ada
masalah klien selalu memikirkan
masalahnya tersebut sehingga
menyebabkan sulit tidur di malam
hari.

DO :
- TD : 130/90 mmHg
- P : 20x/menit
- N: 88x/menit
- T : 36,6°C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b.d. Stress

INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi
1 Ansietas Setelah dilakukan 1. Membina 1. Kaji tingkat
tindakan keperawatan hubungan saling ansietas
1x30 menit klien percaya. 2. Monitor TTV
dapat mengontrol 2. Melakukan 3. Perhatikan tanda
ansietasnya, level atau aktifitas sehari- peningkatan
tingkat cemas hari. ansietas
berkurang, dan 3. Mengekspresikan 4. Bantu klien
memiliki koping yang dan menyalurkan
baik terhadap mengidentifikasi energi secara
ansietasnya. tentang konstruktif
kecemasannya. 5. Dorong
Dengan kriteria hasil: 4. Mengidentifikasi pemecahan
- Klien dapat situasi yang masalah
mengidentifikasi menyebabkan 6. Berikan
dan ansietas. informasi akurat
 mengungkapkan 5. Meningkatkan dan fuktual
gejala ansietas kesehatan fisik dan 7. Pertahankan
- Mengidentifikasi, kesejahteraannya. cara yang
mengungkapkan 6. Klien terlindung tenang dan tidak
dan menunjukan dari bahaya. terburu
teknik untuk 8. Pertahankan
mengontrol sikap tidak
ansietas tergesa-gesa,
- TTV dalam batas tenang bila
normal berurusan
- Postur tubuh, dengan klien
ekspresi wajah, 9. Bicara dengan
bahasa tubuh dan sikap tenang,
tingkat aktivitas tegas
menunjukan meyakinkan
berkurangnya 10. Gunakan
ansietas kalimat yang
pendek dan
sederhana
11. Hindari menjadi
cemas, marah,
dan melawan
12. Ajarkan latihan
dan tehnik
relaksasi
13. Kolaborasi
dengan dokter
Catatan Perkembangan
No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1 Senin , 16 Ansietas 1. Mengkaji tanda-tanda ansietas S:
November 2020 2. Mengkaji TTV
- Klien mengatakan kurang
14.00 WITA 3. Menjelaskan mengenai ansietas
(tanda, gejala, penyebab dan akibat) sabar dalam menyelesaikan
4. Mengajarkan teknik pengalihan
masalah
situasi/distraksi : relaksasi nafas
dalam, berzikir, dan relaksasi otot - Klien mengatakan jika banyak
5. Melatih melakukan teknik pengalihan
masalah mudah sakit kepala
situasi/distraksi
6. Mendiskusikan masalah yang dan sulit tidur
dirasakan keluarga dalam merawat
- Klien mengatakan jika sedang
klien
7. Menjelaskan pengertian, tanda dan cemas hanya berdiam diri saja
gejala ansietas yang sedang dialami
- Klien mengatakan mulai
klien beserta proses terjadinya
8. Menjelaskan cara merawat klien memahami tentang ansietas
dengan ansietas
9. Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat klien ansietas O:
10. Membantu keluarga membuat jadwal
- TD : 130/90 mmhg, RR:
aktifitas di rumah termasuk minum
obat 20x/menit, T : 36,7oC, N :
11. Mendiskusikan sumber rujukan yang
88x/menit
bisa dijangkau oleh keluarga
- Tampak kantung mata klien
hitam
- Klien dapat menyebutkan
tanda gejala ansietas dan
akkibat dari ansietas
- Klien dapat melakukan
teknik pengalihan
situasi/distraksi.

A:
Masalah ansietas teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi
No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
2 Selasa, 17 Ansietas 1. Evaluasi tingkat ansietas klien S:
November 2020 2. Evaluasi kemampuan distraksi dan
- Klien mengatakan cemasnya
09.30 WITA relaksasi nafas dalam
3. Mendiskusikan masalah yang sudah mulai berkurang
dirasakan keluarga dalam merawat
- Keluarga klien mengatakan
klien
4. Menjelaskan pengertian, tanda dan jika klien dalam keadaan
gejala ansietas yang sedang dialami
ansietas, keluarga hanya
klien beserta proses terjadinya
kepada keluarga dapat menenangkan dengan
5. Menjelaskan cara merawat klien
cara memijat klien.
dengan ansietas
6. Melatih keluarga mempraktekkan O:
cara merawat klien dengan ansietas
- Klien sudah dapat
7. Membantu keluarga membuat jadwal
aktifitas di rumah termasuk minum melakukan teknik
obat
pengalihan relaksasi nafas
8. Mendiskusikan sumber rujukan yang
bisa dijangkau oleh keluarga dalam,
- Klien tidak terlihat gelisah
dan wajah klien tampak
rileks
- Keluarga tampak seedikit
kebingungan jika ditanya
mengenai cara merawat
 klien dengan ansietas

A:
- Masalah ansietas sebagian
teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

3 Rabu, 18 Ansietas 1. Mengevaluasi tingkat S:
November 2020 ansietas klien
- Klien mengatakan kadang
09.00 2. Memonitor TTV
3. Menjelaskan pengertian, masih merasakan ansietas
tanda dan gejala ansietas
- Keluarga klien mengatakan
yang sedang dialami klien
beserta proses terjadinya memahami tentang ansietas
kepada keluarga
4. Menjelaskan cara merawat
klien dengan ansietas
5. Melatih keluarga
O:
mempraktekkan cara
 merawat klien dengan - TTV : TD : 130/90 mmhg,
ansietas
RR: 19x/menit, N;
6. Membantu keluarga
membuat jadwal aktifitas di 87x/menit, T : 36,6oC.
rumah termasuk minum obat
- Klien sudah dapat
7. Mendiskusikan sumber
rujukan yang bisa dijangkau melakukan teknik
oleh keluarga
pengalihan relaksasi nafas
dalam
- Klien memiliki jawal
aktifitas dan minum obat
secara teratur
- Klien dan keluarga
mengetahui harus kemana
sumber rujukan jika ansietas
dirasa jika parah.

A:
- Masalah ansietas teratasi
sebagian

P:
 Intervensi dilanjutkan

Banjarmasin, November 2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Ica Lisnawati, Ns., M.Kep) (Hj. Umi Mufliha, AMK)

Ners Muda,

(Yuni Khairunisa)