Asuhan keperawatan pada pasien Gastritis

Identitas Klien

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 46 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku Bangsa : Melayu/ Indonesia

Pendidikan : SLTP

Bahasa yang digunakan : Banjar dan Dayak (Dayak/ Indonesia)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Alamat : JL Merdeka

Sumber Biaya : Pribadi

Sumber Informasi : Klien dan Keluarga

 34

Resume

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami

penyakit yang serius. Klien menderita Gastritis sejak 3 tahun

yang lalu. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan klien tidak

pernah memeriksakan diri/ mendapatkan tindakan pengobatan

hanya kalau sakit minum obat dari klinik/ yang dijual di apotik.

Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama : Klien mengeluhkan nyeri pada bagian perut sebelah kiri.

a) Onzet : Klien mengatakan nyeri dirasakan sekarang

dan mulai timbul sejak 6 jam sebelum masuk ke

Puskesmas

b) Provocative/ palliative : Klien mengatakan nyeri

dirasakan terus menerus.

c) Quantity : Klien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-remas.

d) Region : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian

perut sebelah kiri.

e) Severity : klien mengatakan skala 4.

f) Tretment: Klien berusaha mengurangi gerakan agar

nyeri terasa lebih ringan.

g) Understanding : Klien mengatakan paham nyeri yang dirasakan.

h) Value : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas sembuh

 35

2) Keluhan tambahan : Nafsu makan berkurang, dan mual muntah.

3) Kronologis keluhan

a) Faktor pencetus : Nyeri pada bagian perut sebelah

kiri, nafsu makan kurang dan mual muntah.

b) Timbulnya keluhan : Mendadak

c) Lamanya : Nyeri dirasakan 6 jam sebelum ke

Puskesmas, tidak nafsu makan dan mual muntah sudah

2 hari dari tanggal 22 Maret 2021

d) Upaya mengatasi : Minum obat dari klinik/ yang

dijual apotik dan istirahat yang cukup.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Riwayat penyakit sebelumnya

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami

penyakit yang serius.

2) Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi.

3) Riwayat pemakain obat : klien mengatakan selama ini

hanya minum obat progmag, antasida yang diperoleh dari

klinik/ yang dibeli di apotik.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang

mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis

maupun penyakit keturunan hipertensi ataupun DM.

Identitas penanggung jawab :

Nama KK : Tn. M
 36
Hubungan dengan Klien: Suami

Pekerjaa :Wiraswasta

Umur: 46 Tahun

Alamat: Jl Merdeka

No. yang bisa dihubungi : 0812-7595-xxxx

Daftar Anggota
Keluarga Ny. R
No Nama L/ Hub.Dg. Umu Pdd Imunis K
. P Kk r k asi B
1 Tn. M L KK 46 SLT - -
Thn A
2 Ny. R P Istri 46 SLT - -
Thn A
3 An. G L Anak 16 SLT - -
Thn A
4 An. G P Anak 9 Thn SD - -
 37
Genogram :

Tn. M Ny. R

An. G An. G

Keterangan:

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal
: Laki-laki
:
Perempuan

: Entry point (Ny.R)

: Serumah

Tipe keluarga :

Keluarga ini tergolong dalam tipe keluarga inti antau nuclear family

karena dalam satu rumah terdiri dari ayah yang berusia 49 tahun
dan ibu yang
 38

berusia46 tahun dengan dua anak yaitu : anak laki-laki berusia

16 tahun, anak kedua laki-laki berusia 9 tahun, yang semuanya

belum menikah. Tn. M dan Ny. R mengatakan dalam

keluarganya tidak ada kendala atau masalah tertentu yang

dirasakan setiap anggota keluarga yang mengganggu aktivitas

mereka sehari-hari.

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang

menjadi faktor risiko : Tidak ada.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan klien : Klien mengatakan

bahwa orang paling berarti bagi dirinya adalah suami serta

anak-anaknya.

2) Interaksi dalam keluarga :

a) Pola komunikasi : Klien memiliki hubungan yang baik

dan harmonis dengan keluarga.

b) Pembuatan keputusan : Klien mengatakan yang

mengambil/ membuat keputusan selalu diserahkan

kepada suami.

c) Kegiatan kemasyarakat : Klien berhubungan baik

dengan orang lain yang ada disekitarnya.

3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Klien

mengatakan bahwa keluarga memahami dengan penyakit

yang dialaminya.

4) Masalah yang mempengaruhi klien : Klien mengatakan

 39
kadang sulit beraktivitas apabila rasa nyeri dan mual

muntah nya kambuh.

5) Mekanisme koping : Klien mengatakan apabila ada

masalah didiskusikan dengan keluarganya dan saudara

terdekat. Klien menyelesaikan masalahnya dengan

musyawarah. Klien terlihat cemas akan penyakitnya.

 40

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang dipikirkan saat ini : Klien berusaha untuk

sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah

kepada Tuhan Yang Maha Esa.

b) Harapan setelah menjalani perawatan : Klien

mengatakan ingin sembuh dan bisa beraktivitas seperti

biasanya.

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien

merasakan lemas/ dan tidak nafsu makan.

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Klien

mengatakan tidak ada pantangan dengan masalah

kesehatan selagi itu masih baik dan membuat dirinya

sehat.

b) Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Klien

menganut agama Islam dan beribadah setiap hari dengan

sholat 5 waktu.

8) Kondisi lingkungan rumah : Klien mengatakan lingkungan

tempat tinggalnya bersih.

9) Pola kebiasaan

Pola
 41
Kebiasaan
Pola
Kebiasaan
No Hal yang Dikaji
Sebelum Sakit/ Di Puskesmas
sebelum
di Puskesmas
1 Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan 3x 3x sehari

b. Nafsu makan sehari Menurun

c. Keluhan saat makan Baik Mual

d. Jenis Tidak muntah

ada a. Susu sereal

b. Minum : air
a. Nasi : putih putih
b. Lauk : ikan, ± 1,5 liter/hari
tahu, tempe,
daging
c. Sayur : bayam
 42

d. Minum : air
putih ± 2
liter/hari dan teh
e. Porsi yang dihabiskan manis 200 cc

f. Makanan yang 1 porsi Tidak

membuat alergi
Tidak ada
g. Pantangan
ada
Tidak ada
Tidak ada
2 Pola Eliminasi
a. Jumlah/ Waktu a. Pagi : BAB a. Pagi : belum
1x/hari, BAB, belum
BAK 2x/hari BAK
b. Siang : BAK b. Siang : belum
2x/hari BAB, sudah
c. Malam : BAK BAK 1x
2x/hari c. Malam :
belum BAB,
b. Warna sudah BAK 1x

a. BAB : -
c. Bau a. BAB : kuning b. BAK : kuning
b. BAK : Jernih jernih

d. Konsistensi a. BAB : -
a. BAB : khas b. BAK : -
b. BAK : khas
-
BAB : lembek
3 Pola Personal hygiene
Frekuensi mencuci
a. a. 2x/minggu a. Belum pernah
rambut b. 2x/hari b. Diseka 2x/hari
b. Frekuensi mandi c. 2x/hari c. Belum pernah
c. Frekuensi gosok gigi d. Putih beruban d. Putih beruban
d. Warna rambut e. – e. –
e. Bau f. Kusam f. Kusam
f. Konsistensi
4 Pola Istirahat Tidur
a. Jumlah/waktu a. Pagi : ± 1 jam a. Pagi : ± 2 jam
b. Siang : ± 1 jam b. Siang : ± 2 jam
c. Malam ± 7 jam c. Malam ± 4 jam
b. Gangguan tidur
Tidak Klien tidak bisa
tidur karena nyeri
 43
mengalami pada bagian perut
gangguan tidur sebelah kiri dan
merasakan
mual muntah.
5 Pola Aktivitas dan Uraian Selama dirawat di
Latihan kegiatan IGD Puskesmas,
klien untuk
mandi, klien
makan, dibantu oleh
eliminasi, ganti keluarga.
pakaian
 44

dilakukan secara
mandiri, sebagian,
atau total : Klien
mampu melakukan
akvitas seperti
makan, minum,

mandi,
berpakaian

secara
mandiri.
6 Kebiasaan yang Tidak ada Tidak ada
Mempengaruhi
Kesehatan

Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1) Keadaan umum : Keadaan umum klien baik (compos mentis).

2) Suhu tubuh : 36⁰ C

3) Tekanan darah : 110/70 mmHg

4) Nadi : 80x/m

5) Pernafasan : 20x/m

6) BB/TB : Sebelum sakit : 60 Kg / 155 Cm

: Setelah sakit : 57 Kg/ 155 Cm

7) Nyeri : Terdapat nyeri tekan pada bagian perut

sebelah kiri. Skala nyeri :4

b. Pemeriksaan Kepala, Wajah dan Leher

1) Kepala

Bentuk : Bulat, kepala klien simetris dan tidak

ada benjolan. Kulit kepala : Kulit kepala klien

kurang bersih.
 45
2) Rambut

Penyebaran rambut klien : Penyebaran rambut

klien merata. Bau : Rambut klien tidak bau.

Warna rambut : Warna hitam.

 46

3) Wajah

Struktur wajah : Struktur wajah klien bulat,

tidak ada edema. Warna kulit : Warna putih

4) Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan : Klien memiliki mata

yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.

Konjungtiva dan sklera : Tidak

anemis. Pupil : Normal.

Cornea dan iris : Normal.

5) Hidung

Tulang hidung : Normal,

simetris. Lubang hidung :

Simetris kanan dan kiri.

Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung

6) Telinga

Bentuk telinga : Simetris antara telinga kanan

dan kiri. Ukuran telinga : Sama besar antara

telinga kanan dan kiri. Lubang telinga : Bersih,

tidak ada kotoran.

Ketajaman pendengaran : Klien masih mampu mendengar dengan baik.

7) Mulut dan faring

Keadaan mukosa bibir : Mukosa bibir

normal. Keadaan gusi dan gigi :

Normal.
 47
Keadaan lidah : Normal.

8) Leher

Posisi trachea : Trachea berada pada posisi yang normal.

 48

Thyroid : Tidak ditemukan massa di daerah thyroid

klien, dan tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

9) Pemeriksaan integumen

Kebersihan : Kulit klien terlihat bersih.

Kehangatan : Kulit klien terasa hangat.

Warna : Kulit klien berwarna putih.

Turgor : Turgor kulit kembali sebelum 2 detik.

Kelembapan : Kulit klien tidak terlalu

lembap. Kelainan pada kulit : Tidak ada

10) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan

kepala, wajah, leher : tidak ada keluhan.

c. Pemeriksaan thoraks/ dada

Inpeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris.

Pernafasan : Irama pernafasan klien teratur dengan

frekuensi tidak terlalu cepat.

d. Pemeriksaan Jantung

1) Inspeksi : ictus cordis-, pulsasi pada dinding thoraks-.

2) Palpasi : pada dinding thoraks teraba : tidak teraba/ tidak terkaji

3) Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada kelainan

e. Pemeriksaan Abdomen

1) Inspeksi

a) Bentuk abdomen datar

b) Masa atau benjolan -, kesimetrian +, bayangan pembuluh darah vena -

2) Palpasi : Nyeri tekan pada bagian perut sebelah kiri.

 49

f. Pemeriksaan Genetalia : tidak dikaji

g. Pemeriksaan Musculoskeletal (Ekstremitas)

1) Inspeksi : otot antara sisi kanan dan kiri simetris,

deformitas -, fraktur -, terpasang gips –

2) Palpasi : oedem --/--/-, uji kekuatan otot 5/5 5/5.

h. Pemeriksaan Neurologis

1) Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik 6.

Kesimpulan compos mentis

2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri kepala -

, kaku kuduk -, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -.

i. Pemeriksan Laboratorium : Hemoglobin : 12,0 gr%

j. Pemeriksaan Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan radiologi.

k. Terapi yang telah Diberikan :

1) Injeksi Ranitidine 2mg/IV

2) Injeksi domperidon2ml/Iv

3) Antasida syrup

4) Lanzoprazol tab

5) Curcuma 10mg tab

l. Data Fokus

1) Data Subjektif

a) Ny. R mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kiri.

b) Ny. R mengatakan tidak nafsu makan ± 2 hari.

c) Ny. R merasa mual muntah.

 50

2) Data Objektif

a) Ny. R tampak meringis dan lemas.

b) Ny. R tampak gelisah dan tidak nyaman.

c) Ny. R tampak mual dan muntah.

d) TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 80x/m, RR: 20x/m,

Suhu: 36⁰ C, BB sebelum sakit: 60kg, BB setelah sakit:

57kg.

e) Skala nyeri : 4

f) Hasil laboratorium : Hb : 12 gr%.

 51
Analisa Data

Nama Klien : Ny.R

Umur : 46 Tahun

Analisa DataNy. R
No Data Fokus Proble Etiologi
. m
1 Selasa, 23 Maret Nyeri Iritasi
2021
DS :
mukosa lambung
Klien
sekresi asam
mengatakan
lambung
nyeri pada
bikarbonat yang
bagian perut
naik turun.
sebelah kiri.
a. O :
Klien
mengatakan
nyeri
dirasakan
sekarang dan
mulai 6 jam
sebelum
masuk IGD.
b. P : Klien
mengatakan
nyeri
dirasakan terus
menerus.
c. Q :
Klien
mengatakan
nyeri seperti
diremas-
remas.
 52

d. R :
Klien
mengatakan
nyeri pada
bagian perut
sebelah kiri.
e. S : Klien
mengatakan
skala 4.
f. T:
Klien berusaha
mengurangi
gerakan agar
nyeri tidak
terasa.
g. U :
Klien
mengatakan
paham nyeri
yang
dirasakan.
h. V :
Klien berharap
nyeri cepat
hilang dan
lekas sembuh.

DO :
a. Klien
tampak gelisah
dan tidak
nyaman.
b. Wajah
klien
tampak
meringis.
2 Selasa, 23 Maret Ketidakseimbangan Kurangnya
2021 nutrisi kurang
DS :
dari intake makanan
a. Klien
kebutuhan tubuh
mengatakan
nafsu
makannya
menurun.
b. Klien
mengatakan
lemas,
mual, muntah.
 53
c. Klien
mengatakan
hanya minum
susu sereal dan
air putih.
DO :
a. Klien
terlihat lemas
b. Diet cair
dengan susu
sereal
(3x200cc)
c. Hb: 12 g%,
d. Berat
badan
menurun :
 54

BB sebelum
sakit
= 60 Kg
BB Setelah
sakit = 57 Kg.

Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung sekresi

asam lambung bikarbonat yang naik turun.

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kurangnya intake makanan.

 55

Intervensi Keperawatan

Nama Klien: Ny. R Umur : 46 Tahun

Intervensi Keperawatan Ny. R

Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Interven Rasion
Keperawatan Hasil si al
1 Selasa, 23 Maret 2021 Paint control Pain management
Jam 08.30 WIB Setelah dilakukan a. Observasi tingkat nyeri a. Mengidentifikasi nyeri
intervensi selama 3 hari klien secara konferhensif untuk melakukan
Nyeri berhubungan diharapkan nyeri dapat baik meliputi frekuensi, intervensi.
dengan iritasi mukosa berkurang atau hilang. lokasi, intensitas, reaksi.
lambung sekresi asam Kriteria hasil : b. Observasi TTV
lambung bikarbonat yang a. Klien mengatakan b. Mengetahui
naik turun. rasa nyeri berkurang c. Ajarkan teknik perkembangan kondisi
atau hilang. relaksasi nafas dalam. klien.
DS : b. TD: 90/ 60 – d. Edukasi keluarga c. Mengurangi rasa nyeri
Klien mengatakan nyeri 140/90 untuk memberikan yang dirasakan.
pada bagian perut sebelah mmHg. suasana nyaman. d. Membantu menjaga
kiri. c. Nadi: 60-100x/m. e. Jelaskan sebab-sebab klien dan mengambil
a. O : Klien d. RR: 16-24x/m. nyeri kepada klien. keputusan.
mengatakan nyeri e. Nyeri: skala 0-2. e. Memberikan
dirasakan sekarang dan f. Wajah klien f. Kelola obat
mulai 6 jam sebelum tidak meringis. analgesik informasi kepada klien
masuk IGD. g. Klien tentang nyeri yang
dirasakan.
merasakan f. Membantu mengurangi
nyeri
 56

b. P : Klien nyaman. diberikan pada pukul yang dirasakan.

mengatakan nyeri 08.00, 16.00, 24.00 WIB
dirasakan terus g. Menghindari makanan
menerus. yang dapat menaikan
c. Q : Klien asam lambung/
mengatakan nyeri pantangan-pantangan
seperti diremas-remas. makanan.
d. R : Klien
mengatakan nyeri pada
bagian perut sebelah
kiri.
e. S : Klien
mengatakan skala 4.
f. T : Klien
berusahan mengurangi
gerakan agar nyeri
tidak terasa.
g. U : Klien
mengatakan paham
nyeri yang dirasakan.
h. V : Klien
berharap nyeri cepat
hilang dan lekas
sembuh.

DO :
a. Klien tampak gelisah
dan tidak nyaman.
b. Wajah klien
tampak
meringis.
2 Selasa, 23 Maret 2021 Setelah dilakukan a. Observasi a. Mengetahui keadaan
 57
Jam 09.00 WIB intervensi kebutuhan klien
selama 3 hari diharapkan nutrisi sejauh mana nafsu
klien klien seperti makan dan makan
 58

dapat menunjukkan minum. klien.

Ketidakseimbangan tidak adanya b. Kaji nafsu makan klien b. Mengetahui sejauh
nutrisi kurang dari saat pemberian diit. mana terjadinya
kebutuhan tubuh ketidakseimbangan nutrisi c. Kaji hal-hal perubahan pola makan
berhubungan kurang dari kebutuhan. yang menyebabkan klien dan sebagai bahan untuk
Kriteria Hasil : malas makan. melaksanakan
dengan kurangnya intake a. Nafsu makan baik. d. Anjurkan klien untuk intervensi.
makanan. b. Porsi makan makan porsi sedikit tapi c. Mendeteksi secara diri
DS : dihabiskan. sering. dan tepat agar mencari
a. Klien mengatakan c. Berat badan normal, e. Anjurkan dan ajarkan intervensi yang cepat
nafsu makannya sesuai dengan tinggi melakukan kebersihan dan tepat untuk
menurun. badan. mulut sebelum makan. penanggulangannya.
b. Klien mengatakan f. Kolaborasi dengan tim d. Porsi yang sedikit tapi
lemas, mual, muntah. gizi dalam pemberian sering membantu
c. Klien mengatakan Tinggi Kalori Tinggi menjaga pemasukan dan
hanya minum susu Protein (TKTP). rangsangan
sereal dan air putih. g. Pengajian makanan: Diet mual/muntah.
DO : cair dengan susu sereal e. Menimbulkan rasa
a. Klien terlihat lemas (3x200cc) segar, mengurangi rasa
b. Diet cair dengan susu tidak nyaman, sehingga
sereal (3x200cc) berefek meningkatkan
c. Hb: 12 g% nafsu makan.
d. Barat badan menurun : f. Makanan Tinggi
BB sebelum sakit = Kalori
60 Kg. BB Setelah Tinggi Protein (TKTP)
sakit = 57 Kg. dapat mengganti kalori,
protein.
 59

Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Perkembangan

No Hari Hari Evalua

Dx Tang Diagnosa Implementasi Paraf Tangg Paraf
si
gal Keperawatan al
Jam Jam SOAP
1 Rabu, Nyeri berhubungan a. Mengukurtanda-tanda Irawa Kamis, S: Irawati
dengan iritasi mukosa vital klien: ti 26 Klien mengatakan nyeri
23
Maret lambung sekresi asam TD = 110/60 Maret berkurang. Skala nyeri 2.
lambung bikarbonat mmHg Nadi = 2020 O:
2021
yang naik turun. 82 x/m 09.00 Klien tampak tenang dan
09.40
WIB RR = 24 x/m WIB nyaman.
Suhu = A:
10.00 36,7⁰ C Masalah teratasi sebagian.
WIB b. Memberikan lingkungan P:
yang nyaman. a. Lanjutkan intervensi.
- Klien tersenyum
11.00 c. Mengobservasi klien
WIB secara non verbal.
- Klien tertidur
2 Rabu, Ketidakseimbangan a. Mengobservasi keadaan Irawa Kamis, S: Irawati
nutrisi kurang dari umum klien. ti 26 a. Klien mengatakan lemas.
23
Maret kebutuhan tubuh b. Mengobservasi Maret b. Klien mengatakan perut
berhubungan kebutuhan nutrisi klien. 2020 terasa mual
2021
c. Mengganti cairan infus di 09.00 O:
09.40 a. Klien tampak menahan
WIB dengan kurangnya tangan WIB
intake makanan. kiri dengan faktor tetesan sakit.
09.50 20 tpm
WIB
 60

menggunakan cairan infus b. Klien tampak

RL 500cc mengkerutkan dahi.
12.00 d. Membantu klien untuk c. Klien makan 200cc
WIB makan siang. dengan susu sereal, dan
- Klien mengatakan minum 1 gelas.
perut terasa mual. A:
e. Memberikan injeksi Masalah belum teratasi.
12.30 Ranitidine 2mg pada pukul
WIB 09.00 melalui IV. P:
f. Memberikan obat Intervensi dilanjutkan
oral
lansoprazole tab dan
curcuma 10mg pada pukul
12.00 WIB
61