55

BAB IV

TINJAUAN KASUS

proses Keperawatan Berdasarkan Teori Orem

Langkah 1. Diagnosa Keperawatan dan Resep

Pemeriksaan dan Pengumpulan Data

A. Personal Factor

1. Identitas Klien

Nama pasien : An. O

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Ds. Renah Panjang Seluma

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny R

Umur : 43 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Budaya : Indonesia

Ras : Pasma
 56

Hubungan : Ibu Pasien

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

2. Status Kesehatan

Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan anaknya demam sudah ± 1

minggu disertai mengigil dan berkeringat, nafsu makan menurun dan mual

muntah.

a. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

An. O (13 tahun) dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD dr.

M.Yunus Bengkulu, Rujukan dari RSUD Tais Bengkulu pada tanggal

3 Agustus 2017 Pukul 17.15 WIB. Dengan keluhan utama demam

sudah ± 1 minggu disertai mengigil dan berkeringat, nafsu makan

menurun, dan mual muntah. Sebelumnya klien dibawa ke RSUD Tais

tanggal 2 Agustus 2017 pukul 05.00 WIB, tetapi keluarga mengatakan

belum ada perubahan dan akhirnya dirujuk ke RSUD dr. M.Yunus

Bengkulu.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 04 Agustus 2017

Pukul 08.00 WIB di dapat anak masih tampak lemah, demam tinggi,

nafsu makan menurun, dan anak tampak mual dan muntah ±50cc.

Didapatkan data dari keluarga klien, selama ± 1 minggu dirumah anak

 57

nya hanya diberikan obat paracetamol dan di beri kompres air hangat

kuku. Dari hasil pemeriksaan TTV didapatkan data :

Suhu tubuh : 38,9˚, RR: 25x/menit, Nadi: 90x/menit

2) Riwayat Kesehatan Lalu

Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mangalami penyakit

malaria dan klien juga tidak pernah dirawat dirumah sakit.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan ada keluarga yang pernah mengalami malaria

sebelumnya yaitu anak pertama pernah dirawat di rumah sakit, dan

keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan menular

seperti DM, Hipertensi dan TB..

4) Diagnosa Medis : Malaria

3. Sistem Perawatan Kesehatan

a. Jenis asuransi kesehatan : BPJS Kesehatan

b. Unit pelayanan kesehatan keluarga : Puskesmas dan Rumah Sakit

c. Fasilitas kesehatan terdekat : Puskesmas

4. Pola Hidup

a. Pola makan

Ibu klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan, ibu klien mengatakan

nafsu makan anaknya menurun, pasien makan Nasi, lauk pauk dan

buah,air putih. Sesuai terapi diet dari ahli gizi dirumah sakit, Pasien
 58

menghabiskan ¼ porsi makan, prekuensi makan 3x1, tidak ada kesulitan

dalam menelan makana. BB pasien saat ini 24 kg, dengan tinggi 115 cm.

b. Pola aktivitas

Ibu pasien mengatakan anaknya banyak istirahat ditempat tidur selama

sakit , konjungtiva anemis, ibu mengatakan anaknya pucat dan lemas

kekuatan otot adalah

5 5
5 5.

c. Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidur, frekuensi tidur 8-

9 jam setiap harinya, tapi bila gatal timbul, ia susah untuk tidur.

5. Kebiasaan Keluarga

a. Komunikasi

Komunikasi dalam keluarga berjalan dengan baik, menggunakan bahasa

daerah, dan bila ada permasalahan dimusyawarahkan secara terbuka

dengan seluruh anggota keluarga bahkan kadang dengan saudara-saudara

yang dekat.

b. Pertemuan rutin keluarga

Ibu mengatakan tidak ada jadwal khusus untuk pertemuan keluarga,

biasanya bertemu saat acara besar seperti pernikahan, ataupun suasana

duka.
 59

c. Kegiatan kemasyarakatan

Ibu mengatakan Hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan

tetangga sekitar juga baik.

d. Rekreasi

Ibu mengatakan jarang mengadakan rekreasi dengan bepergian ke suatu

tempat. Waktu yang ada lebih banyak gunakan untuk menonton TV dan

kadang bercengkerama. pasien lebih banyak di rumah semenjak sakit,

kegiatan sehari-harinya hanya di rumah menonton TV.

6. Orientasi Sosial Budaya

a. Ritual budaya keluarga

Ibu mengatakan ritual yang dilakukan adalah pengajian dirumah,

memohon kesembuhan pada Allah.

b. Pengaruh budaya terhadap pola kesehatan

Ibu mengatakan, makan obat-obatan turun temurun yaitu buah qina.

7. Faktor Lingkungan

a. Kondisi lingkungan rumah

1) Type rumah dan luas rumah

Rumah permanen dengan tipe 45, dengan luas tanah 15x10 M3

2) Kesehatan rumah

a) Kebersihan
 60

Ibu mengatakan rumahnya bersih, namun sebelah rumah penuh

dengan pohon sawit

b) Ventilasi

Setiap ruangan terdapat ventilasi, tataan rumah memenuhi

keriteria rumah sehat

c) Ketersediaan air bersih

Keluarga menggunakan air sumur untuk mandi, masak dan

minum, air jernih dan tidak berbau, jarak antara sumur dan

saptank lebih dari 10 meter.

3) Kesehatan lingkungan rumah

a) Pengelolaan sampah

Sampah rumah tanggan biasanya dibakar.

b) Pemanfaatan pekarangan

Perkarangan rumah tampak terawatt dan ditumbuhi oleh bunga

dan 2 pohon jambu, perkarangan tampak bersih dan terawat.

c) Kebersihan

Perkarangan rumah tampak bersih

b. Kondisi lingkungan sekitar

1) Saluran air
 61

Saluran air tampak bersih dan lancar, tempat pembuangan air

menggunakan paralon dalam, yang tempat pembuangan terakhir di

siring depan rumah.

2) Pembuangan sampah

Sampah rumh tangga di kumpul dalam plastic sampah hitam jika

sudah penuh ditarok di tong sampah depan rumah.

3) Sarang vektor

Tidak ada genangan air disekitar rumah, yang berasal dari selokan,

kolam, maupun pelepa pisang yang merupakan tempat sarang vector.

8. Keadaan Ekonomi

a. Sumber keuangan dan Penghasilan setiap bulan

Status ekonomi keluarga yaitu menengah kebawah . keluarga mengatakan

dinding rumah terbuat dari tembok dan lantai masih beralaskan Semen.

Pendidikan ibu hanya sampai SMA saja, kini Ayah bekerja Sebagai

Petani sawit. tiap hari ayah bekerja dari pagi sampai sore, penghasilan

dalam perbulan kurang lebih Rp.2.000.000,-.uang ini digunakan untuk

kebutuhan sehari-hari seperti listrik, air, dan makanan, dan transportasi

sekolah anak, sementara ibu hanya menjadi Ibu Rumah tangga.

b. Pengelolaan keuangan
 62

Sebagian besar uang keluarga digunakan untuk memenuhi kebutuhan

pokok, kebutuhan sekolah, dan untuk memberi sumbangan. Keluarga

memiliki tabungan. Pengelolaan dana keluarga diserahkan kepada istri.

B. Universal Self Care Requisits

1. Udara

a. Tanda tanda Vital

TD: 110/70 mmHg RR: 25x/i

ND: 90 x/i S : 38.9OC

b. Hidung dan sinus

Inspeksi : Rambut klien bersih, rambut hitam, bentuk kepala simetris.

Palpasi : Tidak ada benjolan maupun lesi, tidak ada kelainan lain di

kepala

c. Faring

Inspeksi : Bentul leher normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada massa,

reflek menelan klien baik, saraf kranial asesori klien baik, terbukti saat

klien di minta untuk menengok ke kiri / kanan kemudian ditahan oleh

pemeriksa.

d. Trakhea
 63

Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah

pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke

samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.

e. Thoraks

1) Inspeksi :

a) Postur : tidak ada kelainan bentuk thoraks

b) Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan

c) Gerakan nafas : Seimbang saat ekspansi dada

d) Pola nafas : Reguler

e) Batuk dan sekresinya

f) Status sirkulasi :

(1) HR : 90x/i

(2) CRT : Kembali dalam 3 detik

2) Palpasi

a) Nyeri tekan : Tidak Ada

b) Massa : Tidak Ada

c) Peradangan : Tidak Ada

d) Kesimetrisan ekspansi : Simetris

e) Taktil vremitus : Terlihat di IC 5

3) Auskultasi
 64

a) Suara nafas : Vesikuler

b) Vocal premitus : Tidak ada suara napas tambahan

c) Suara jantung : Normal

4) Perkusi

a) Ukuran jantung : Apex Jantung terlihat di IC 5

b) Kondisi Paru : Baik

2. Air

a. Kebutuhan cairan (hitung berdasarkan kebutuhan tubuh)

1) Cairan Masuk: 500 cc

2) Output (IWL dan SWL): 110 cc/jam dengan kenaikan suhu tubuh

3) Intake (Oral dan parenteral) : ±1500 cc

b. Kulit

1) Hidrasi/kelembaban : Kering, dan pucat

2) Turgor : Elastis dan hangat

3) Edema : Tidak Ada

4) Temperatur : 38,9oC

5) Ada luka atau drainasi dari kulit : Tidak ada

c. Meatus urinary

1) Adanya Femosis : Tidak terkaji

2) Hypospadia/epispadia : Tidak Terkaji

 65

d. Ginjal

1) Palpasi ukuran dan bentuk ginjal : simetris kiri dan kanan

2) Palpasi kandung kemih : Bladder tampak kosong (pasien

mengatakan sudah BAK)

3. Makanan

a) Riwayat Diet

1) Food recall 24 jam : makanan yang dikonsumsi sesuai dengan diit dari

rumah sakit

2) Faktor yang mempengaruhi pola makan

Kalau mual dan nyeri perut datang, pola makan jadi tidak teratur.

b) Pengukuran Antropometri

1) Berat badan : 24 Kg

2) Tinggi badan : 115 cm

3) Indeks Massa Tubuh : 18,4 (Berat Badan normal)

4) Lingkat lengan atas : 17,3 cm

5) Tebal lemak dibawah kulit : Tidak ada

c) Bibir

1) Warna : Pucat

2) Tekstur : Kering

3) Hidrasi : Tidak

4) Kontur : Kering

5) Lesi : Tidak ada

 66

d) Rongga Mulut

1) Gigi dan gusi : gigi masih lengkap, gusi tidak ada masalah

2) Lidah dan pergerakan lidah : Normal

3) Uvula dan tonsil : Normal

e) Abdomen

1) Inspeksi: Bentuk perut datar, simetris, tidak ada kelainan lain Palpasi

adanya massa dan ascites

2) Palpasi tidak ada nyeri tekan di daerah perut

3) Auscultas bising usus: bising usus klien normal yaitu 9x/menit, tidak

ada keluhan saat diperkusi, perut tidak kembung. Posisi umbilikal

normal, tidak ada peradangan ataupun keluaran, keadaan umbilikal

bersih, tidak ada kelainan lain pada umbilikal.

4. Eliminasi dan Ekskresi

a) Eliminasi Urine

1) Pola berkemih : Teratur/5-6 kali/hari

2) Gejala dari perubahan berkemih: Tidak ada

3) Faktor yang mempengaruhi berkemih: Tidak ada

b) Pemeriksaan Urine

1) Warna : Kuning

2) Penampilan : Jernih

3) Bau : Khas

4) pH : Tidak Terkaji
 67

5) Berat jenis  : Tidak Terkaji

c) Eliminasi Faeces

1) Pola BAB : Teratur

2) Kesulitan BAB: Tidak ada

3) Faktor yang mempengaruhi BAB: Tidak ada

d) Pemeriksaan Feces

1) Konsistensi :Lembek

2) Warna : Kuning

3) Bau : Khas

5. Aktivitas dan Istirahat

a) Aktivitas

1) Pemeriksaan fungsi motorik

(a) Massa Otot : Normal

(b) Tonus otot : Baik

(c) Kekuatan otot : Kekuatan Otot 5 ekstremitas atas dan Bawah

2) Pemeriksaan kemampuan mobilitas

(a) Pemeriksaan kemampuan gerak (tingkat aktivitas)

Rentang gerak dan tingkat aktifitas menbutuhkan bantuan

keluarga

(b) Pemeriksaan ROM

ROM Pasif : dilakukan dengan instruksi

ROM aktif : pasien mengeluh lemah, letih dan lesu

 68

b) Istirahat

1) Pemeriksaan fungsi Cerebral

(a) Kesadaran: Composmetis (GCS 15)

(b) Status mental: baik

2) Pemeriksaan fungsi cranial : 12 syaraf cranial dalam batas

normal

3) Pemeriksaan fungsi cerebellum : Tidak Terkaji

4) Pemeriksaan fungsi sensorik : Dalam batas normal

6. Pengkajian Solitude dan Interaksi sosial

a. Pengkajian Faktor Predisposisi

1) Faktor Perkembangan

Pasien mengatakan faktor perkembangannya baik, ia terlahir dari

keluarga yang harmonis dan mencintainya.

2) Faktor Biologis

Tidak ada riwayat kembar, atau gangguan otak

3) Faktor Sosial Budaya

Terlahir dari keluarga yang sederhana, dan berpendidikan

b. Pengkajian Faktor Presipitasi

1) Penolakan : Tidak Ada

2) Kehilangan : Tidak Ada

3) Kegagalan : Tidak Ada

4) Kurang reinforcement positif : Tidak Ada

 69

5) Kerusakan komunikasi keluarga : Tidak Ada

6) Kurang support system dari keluarga : Tidak Ada

7) Perceraian, kegagalan

C. Developmental Self Care

1. Riwayat pertumbuhan

Pasien tidak ingat tentang pertumbuhannya dulu, tapi pasien percaya

pertumbuhannya normal sama seperti yang lain

2. Riwayat perkembangan

Pasien tidak ingat tentang perkembangan dulu, tapi pasien percaya

perkembangan normal sama seperti yang lain

D. Health Deviations

1. Riwayat penyakit saat ini : Malaria

2. Penanganan penyakit sebelum dirawat

Melakukan tranfusi rutin di RS, setiap minggunya

E. Medical Problem and Plan

1. Pemeriksaan Diagnostik : Tidak ada

2. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada

3. Riwayat pengobatan : Tidak ada

 70

F. Self Care Deficite

Pemeriksaan Aktivitas sehari hari (ADL)

1. Personal Higeine: Dengan bantuan minimal Keluarga

2. Kemandirian melakukan aktivitas sehari hari

Mampu melakukan aktiftas ADL yang ringan, seperti makan, minum, mandi,

dan berpindah tempat