BAB 3 STUDI KASUS

A. Ringkasan Kasus
Pasien umur 41 tahun datang ke ruang bersalin dengan G7P5A1 dengan keluhan
mules-mules yang dirasakan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit disertai keluar lendir
darah. Ny. D.A mengatakan air ketuban belum pecah, gerakan janin aktif dirasakan, pasien
hamil 9 bulan dengan HPHT 30/03/2021 dan HPL 07/01/2022 sesuai dengan usia
kehamilan 38 minggu. Hasil pengkajian pada tanggal 28 Desember 2021 pada jam 08.30
didapatkan bahwa pasien mengatakan nyeri semakin kuat dan adanya keinginan untuk
BAB dan meneran, hasil observasi didapatkan P: nyeri kontraksi, Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk, R: area abdomen dan pinggang, S:8-9, hasil pemeriksaan VT menunjukan bahwa ibu
sudah pembukaan lengkap (10 cm), wajah terlihat meringis, keluar air ketuban sudah pecah
bewarna jernih dari jalan lahir, HIS : 4 kali dalam 10 menit selama >40 detik dengan
frekuensi kuat, DJJ : 143x/menit. pasien mengatakan hamil anak ke-7 ini tidak
direncanakan dan hamil di dalam KB, pasien juga mengatakan bahwa susah untuk
melakukan perawatan bayi karena membutuhkan energi yang besar dan disaat bersamaan
harus merawat anaknya yang ke6 mengalami retardasi mental. Pasien tampak khawatir,
TD: 125/84 mmhg, RR: 22x/menit, nadi: 82x/menit, riwayat partus sebanyak 5x
(grandemultipara), usia ibu 41 tahun, riwayat abortus 1x, persalinan saat ini : anak ke 4 dari
pernikahan yang kedua.

1
B. Asuhan Keperawatan
Pengkajian Keperawatan

A. Identitas Klien
Nama : Ny. A D
Usia : 41 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan :-
Agama : islam
Suku : Indonesia
Alamat :-
Status perkawinan : menikah
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Status obstetrik :

B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan mules-mules sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit disertai
keluar lendir darah
Intrepretasi:
Pasien mengalami perut mulas disertai lendir darah
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mules-mules dan dirasakan sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit disertai keluar lendir darah

Interpretasi:
3) Riwayat Kesehatan Sebelumnya

2
 Tidak ditemukan adanya riwayat kesehatan yang mempengaruhi keadaan pasien
sekarang
Intrepretasi:
Dalam hasil anamnesis pasien mengalami kelahiran yang ketujuh

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Dari hasil anamnesis tidak ditemukan keterkaitan antara keluhan dan riwayat
serupa yang pernah diderita keluarga pasien
Intrepretasi:
Tidak ada riwayat dalam keluarga yang mempengaruhi keadaan pasien
5) Genogram
-

C. Pengkajian Pola Gordon

a. Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa klien mengalami nyeri seperti ingin BAB setelah
partum per vaginam dengan indikasi gawat janin dan ketuban pecah dini. Klien
juga mengatakan bahwasannya klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
mana sebelumnya tidak ditemukan adanya riwayat kesehatan yang
mempengaruhi keadaan pasien sekarang.
Interpretasi:
Klien telah mengalami nyeri seperti ingin BAB setelah partum per vaginam
dengan indikasi gawat janin dan ketuban pecah dini

3
b. Pola Nutrisi Metabolik
Antropometer Tekanan darah 125/85 mmHg, nadi
85 kali/menit, pernafasan 22
kali/menit, dan suhu 36,8 0C

Biomedical -

Clinical sign Dilihat dari kondisi klien kompos

mentis

Diet Makan nasi dengan lauk, tempe,

tahu, dan sayur yang sehat dan
sedikit makan daging dan ikan
dengan frekuensi 2-3 kali dalam
sehari.

Interpretasi:
Dari data diatas didapatkan pada Antropometer tekanan darah 125/85 mmHg,
nadi 85 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, dan suhu 36,8 0C, Biomedical
tidak ditemukan, dari Clinical sign dilihat dari kondisi klien kompos mentis,
dan diet makan nasi dengan lauk, tempe, tahu, dan sayur yang sehat dan sedikit
makan daging dan ikan dengan frekuensi 2-3 kali dalam sehari.

c. Pola Eliminasi
BAK:

Frekuensi 4-5 kali

Warna Kuning

jernih
BAB:

Frekuensi 1 kali sehari

Warna Kuning kecoklatan dan

lembek
Blance Cairan

4
 Minuman 5-6 gelas sehari

Interpretasi:
Dari data diatas menunjukkan BAK klien berwarna kuning jernih dengan
frekuensi 4-5 kali dalam setiap hari, BAB klien berwarna k u n i n g
kecoklatan dan lembek dengan frekuensi 1 kali dalam setiap hari, dan Balance
Cairan dalam minuman klien mencapai 5-6 pergelas dalam setiap harinya.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Aktivitas harian (Activity Daily Livings)

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makanan/minuman √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulansi √

Keterangan:
1. Tingkat 0 : Mampu dalam mengatasi dirinya sendiri tanpa bantuan orang
lain
2. Tingkat 1 : Memerlukan bantuan orang lain
3. Tingkat 2 : Memerlukan bantuan alat medis
4. Tingkat 3 : Memerlukan bantuan dari alat dan petugas atau orang lain
5. Tingkat 4 : Sangat bergantung

5
 Interpretasi:
Data tersebut menunjukkan bahwa pada aktifitas harian klien mampu
mengatasinya dan ada beberapa aktivitas dimana klien memerlukan bantuan
dari orang lain.

e. Pola Tidur dan Istirahat

Istirahat dan Tidur

Durasi 6 jam

Gangguan tidur -

Keadaan bangun tidur segar

Lain-lain Tidak ada keluhan

Interpretasi:
Pada pola tidur klien yaitu 6 jam perhari, klien tidak memiliki gangguan saat tidur,
dan kondisi klien saat bangun tidur klien merasakan segar.
f. Pola Fungsi Kognitif dan Perseptual
1. Fungsi Kognitif dan Memori
Klien dapat memperhatikan perawat yang mana perawat telah
menyampaikan informasi dengan baik dan klien dapat menerima dan
memahami dengan sangat baik.
Interpretasi:
Klien mampu memahami dan menerima apa yang disampaikan perawat
kepada klien, dank lien dapat menerima dengan sangat baik.
2. Fungsi dan Keadaan Indera
Dimana kondisi klien saat ini sangat baik dan keadaan alat indra dari klien
sendiri normal.
Interpretasi:
Kondisi alat indra dari klien normal.
g. Pola Persepsi Diri
1. Gambaran Diri
Klien dapat menerima kondisinya saat ini dan selalu bersyukur

6
 dengan apa yang didapatkannya.
2. Ideal Diri
Klien mampu dalam mencapai target dirinya.
3. Harga Diri
Klien memiliki pribadi yang sangat baik serta mampu bekerja dengan baik
untuk keluarga.
4. Identitas Klien
Klien beridentitas Ny. A D saat ini berusia 41 tahun dengan berjenis
kelamin perempuan.
Interpretasi:
Klien tidak memiliki gangguan dari pola persepsi diri.
h. Pola Seksualitas dan Reproduksi
1. Pola Seksualitas
Klien saat ini sudah menikah dan memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga serta kerabat.
2. Pola Reproduksi
Klien saat ini tidak memiliki masalah yang serius sehingga pada
pemeriksaan bisa dikatakan baik dan normal.
Interpretasi:
Klien memiliki hubungan keluarga dengan sangat baik serta klien tidak
memiliki masalah dalam reproduksi.
i. Pola Peran dan Hubungan
Klien merupakan seorang ibu, dimana saat ini klien berusaha dapat
beradaptasi dengan peran yang baru.
Interpretasi:
Klien seorang ibu dimana klien harus mampu menjalankan perannya dengan
sangat baik.
j. Pola Manajemen Koping Stress
Klien sempat merasa cemas dengan kondisinya saat ini, dimana klien juga
berusaha untuk tetap menjaga kewajibannya sebagai seorang ibu.
Interpretasi:
Klien sempat merasa cemas dengan kondisinya saat ini.

7
 k. Pola Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien merasa bersyukur terhadap apa yang saat ini dia dapatkan dan klien
percaya bahwa apa yang sudah terjadi merupakan kehendak tuhan.
Interpretasi:
Klien selalu bersyukur serta percaya kepada Tuhan bahwasannya semua
masalah akan bisa terselesaikan dengan baik.

D. Pemeriksaan Fisik: Review of System & Head to Toe

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 125/85 mmhg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,8℃
2. Kepala – Leher
Kulit : bersih, Tidak terdapat skin rash
Warna kulit : sawo matang
Tekstur kulit : halus
Kepala : bersih, simetris, tidak terdapat benjolan
Warna rambut : hitam
Mata : simetris, sclera tidak ikterik, pupil normal dengan diameter 3
mm, konjungtiva anemis, palpebral superior anemis
Telinga : bentuk normal, simetris, tidak terdapat secret, liang telinga
luas, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Hidung : bentuk normal, tidak terdapat secret, tidak terdapat deviasi
septum nasi, penciuman baik, tidak terdapat massa atau benjolan
Mulut : membrane mukosa lembab, arkus faring simetris, tonsil T1-
T1,
letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, lidah tidak kotor,gigi
utuh dan tidak ada karies, tidak ada nyeri telan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening (KGB) maupun
8
 Thyroid, tidak ada nyeri tekan

3. Thoraks
a. Inspeksi
Bentuk dan Ukuran : Simetris, tidak terlihat Ictus Cordis Permukaan
Dada : Papula – purpura – ekimosis – spider naevi
– venakolateral – massa (-)
Iga dan sela Iga : Pelebaran ICS (-) Tipe
Pernapasan : Torako Abdominal Fossa
jugularis : Tidak tampak deviasi
Payudara : Mamae tegang membesar dengan

9
hiperpigmentasi aerola.
Areola Mamae : Normal, menonjol keluar
b. Palpasi
Trakea : Ictus Cordis teraba pada ICS V line perasternal
Sinistra, tidak ada edema, nyeri tekan, dan deviasi
trakea
Gerakan dinding dada : Kanan dan kiri simetris
Fremitus Vokal : Kanan dan kiri simetris
Payudara : Mamae tegang membesar dengan
hiperpigmentasi aerola.
c. Perkusi
Suara Paru & Jantung : Paru (sonor), Jantung (Redup)
Batas Paru-Hepar : Inspirasi – Ekspirasi ICS VI
Batas Paru-Jantung : ICS IV linea mid clavicula sinistra
(kiri), ICS II linea parasternalis dekstra
(kanan)
d. Auskultasi
COR : Tidak terdapat Murmur, S1 & S2 tunggal Regular
Pulmo : Rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler pada
seluruh
lapang paru

4. Abdomen
e. Inspeksi
Bentuk : memiliki bentuk yang simetris
Permukaan Kulit : Tidak ada sianosis, tidak ada inflamasi,tidak ada
papula,tidak ada vena kolateral, tidak terdapat
stria Gravidarum (stretch Marks), linea nigra
Umbilicus : Masuk merata
f. Auskultasi
Denyut Jantung Janin (DJJ) : 143 x/menit
g. Perkusi

10
Terdapat suara timpani pada seluruh lapang Abdomen

11
 h. Palpasi
tidak ada nyeri tekan di epidgastrum, janin sehat.

5. Ekstremitas
Tungkai Kaki : Kaki kanan dan kiri Normal tidak terdapat kelainan. Tidak ada
edema, lesi, dan varises
Reflex Patella : Normal dan baik
Genitalia : Terdapat pendarahan pervaginam atau pendarahan pasca et
causa atonia uteri
E. Terapi Pengobatan
Nama terapi Dosis Rute Keterangan

Cairan RL Tidak dijelaskan IV -

Cairan NS Tidak dijelaskan IV -

Cairan Koloid Tidak dijelaskan IV -

Drip oksitosin Tidak dijelaskan - -

Cairan RL Tidak dijelaskan IVFD Dengan guyur

cairan

Cairan RL+ Tidak dijelaskan IVFD Pemberian 10

Oksitosin tetes per menit
dengan guyur
cairan

Metilergometrin Tidak dijelaskan Per rektal -

Misopostol Tidak dijelaskan Per rektal -

O2 Tidak dijelskan Sungkup muka -

12
 F. Pemeriksaan Penunjang
No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1. CT-SCAN Tidak dijelaskan

 ANALISA DATA
Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi Nama
Terang dan
Tanda
Tangan
Mahasiswa
28 1 DS : Pasien mengatakan Kontraksi Proses
Desember nyeri semakin kuat dan uterus persalinan
2021 adanya keinginan untuk sebelum
BAB dan meneran persalinan

DO :
P: nyeri kontraksi His berulang
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: area abdomen dan Peningkatan
pinggang kontraksi
S: 8-9 dan
- TTV pembukaan
TD: 125/84 mmhg serviks
RR: 22x/menit
Nadi: 82x/menit Nyeri
Suhu: 36,8℃ melahirkan
- Wajah terlihat meringis
- Ketuban pecah
berwarna jernih
- HIS: 4 kali dalam 10
menit selama >40 detik
- Frekuensi kuat
- DJJ: 143x/menit

28 DS : Pasien mengatakan Koping kehamilan

Desember hamil anak ke-7 ini tidak individu
2021 direncanakan dan hamil di tidak efektif
dalam KB, pasien juga
mengatakan susah untuk
merawat bayi karena Pola
membutuhkan energi yang komunikasi
besar dan bersamaan dengan tidak efektif
merawat anaknya yang ke-6
mengalami retardasi mental
Gangguan
DO : proses
- Pasien tampak khawatir keluarga
- TD: 125/84 mmhg
- RR: 22x/menit
- Nadi: 82x/menit
 - Riwayat partus 5x
(grandemultipara)
- Abortus 1x
- Persalinan saat ini anak
ke-4 dari pernikahan
kedua

28 DS : pasien mengatakan Bekas luka Rupture

Desember hamil anak ke-7 jahitan perineum
2021 perineum
DO:
- Tampak adanya luka
jahitan (rupture derajat Jalan masuk
kuman
1)
- Bekas jahitan berwarna
kemerahan dan tidak Risiko
ada edema infeksi
- Hematokrit sebelum
persalinan 36 (normal:
37-47)
- Usia ibu 41 tahun
- Persalinan lebih dari 5x

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang
Muncul Dx dan Tanda
Tangan
28 1 Nyeri melahirkan berhubungan dengan proses
Desember persalinan
2021
28 2 Gangguan proses keluarga berhubungan dengan
Desember kehamilan
2021
28 3 Risiko infeksi berhubungan dengan rupture perineum
Desember
2021

*) catatan : Daftar dan nomer diagnosa sudah diurutkan sesuai priorita

 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanda dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Manajemen Nyeri (I.08238) Intervensi ini
berhubungan klien menunjukkan hasil : Mengidentifikasi dan mengelola dilakukan untuk
dengan proses pengalaman sensorik atau emosional membantu
persalinan Tingkat Nyeri (L. 14130) yang berkaitan dengan kerusakan
mengurangi rasa
No Indikator Awal Tujuan jaringan atau fungsional dengan
nyeri perut yang
1 2 3 4 5 onset mendadak atau lambat dan
dirasakan oleh
1. Keluhan Nyeri 1 V berintensitas ringan hingga berat dan
pasien.
2. Gelisah 2 V konstan
3. Meringis 2 V
Keterangan : Observasi :

 Keluhan nyeri menurun dari skala 1 ke skala 3 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

 Gelisah menurun dari skala 2 ke 4 durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri
 Meringis menurun dari skala 2 ke 5
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi pengetahuan dan
Status Nutrisi (L.03030)
keyakinan tentang nyeri.
No Indikator Awal Tujuan
4. Identifikasi pengaruh nyeri pada
1 2 3 4 5
kualitas hidup
1. Nyeri Abdomen 1 V

Keterangan :
 Nyeri abdomen menurun dari skala 1 ke 4
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(tarik nafas dalam).
2. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.

Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
2. Ajarkan teknik farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Gangguan proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Mengidentifikasi riwayat Intervensi ini
keluarga klien menunjukkan hasil : kesehatan keluarga dilakukan untuk
berhubungan 2. Mengidentifikasi pola membantu
dengan kehamilan Kinerja Pengasuhan (L.13117) komunikasi keluarga
memenuhi
No Indikator Awal Tujuan 3. Mengidentifikasi cara keluarga
kinerja
1 2 3 4 5 memecahkan masalah.
pengasuhan
1. Pemenuhan 1 V
pada anak yang
kebutuhan sosial
di alami oleh
anak
 2. Pemenuhan 2 V pasien
kebutuhan
khusus anak
3. Hubungan 2 V
saling mencinta

Keterangan :
 Pemenuhan kebutuhan sosial ada meningkat dari skala 1
ke 3
 Pemenuhan kebutuhan khusus anak meningkat dari skala
2 ke 3
 Hubungan saling cinta meningkat dari skala 2 ke 4
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Induksi Persalinan (I.07212) Intervensi ini
berhubungan klien menunjukkan hasil : Observasi : dilakukan untuk
dengan rupture 1. Identifikasi indikasi dilakukan membantu
perineum Integritas Kulit dan Jaringan (L.141250 induksi persalinan
mengurangi
No Indikator Awal Tujuan 2. Monitor kondisi ibu dan janin
perdarahan dan
1 2 3 4 5 sebelum induksi (mis, tanda
menurunkan
1. Kemerahan 3 V vital, DJJ dan gerakan Janin)
kulit kemerahan
2. Perdarahan 1 V 3. Monitor perubahan kontraksi
uterus setiap 15 menit
yang dirasakan
oleh pasien
 Keterangan : Terapeutik :
 Kemerahan menurun dari skala 3 ke 5 1. Berikan kenyamanan selama
 Perdarahan menurun dari skala 1 ke 4 proses induksi
2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3. Pertahankan teknik aseptik dalam
setiap tindakan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi tindakan amniotomi,
jika ada tanda inpartu (mis,
dorongan meneran,tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva
membuka)

Perawatan Persalinan (I.07227)

Observasi :
1. Monitor kondisi fisik dan
psikologi pasien
2. Monitor kesejahteraan ibu (mis,
tanda vital, kontraksi : lama,
frekuensi dan kekuatan)
3. Monitor kesejahteraan janin
 (gerak janin 10 x dalam 12 jam)
secara berkelanjutan (DJJ dan
volume air ketuban)
4. Monitor tingkat nyeri selama
persalinan

Terapeutik :
1. Berikan metode alternatif
penghilang rasa sakit (mis, pijat,
aromaterapi, hypnosis)

Edukasi :
1. Jelaskan prosedur pertolongan
persalinan
 TINDAKAN PERAWATAN (Implementasi)

Tgl Jam No Dx Tindakan Nama/ttd

Perawatan mahasiswa
28 1 - Melatih tarik nafas dalam
Desember Hasil: nyeri semakin tidak tertahankan dan hanya teratasi sebentar dengan
2021 tarik napas dalam serta adanya rasa ingin mengedan
- Memantau air ketuban
Hasil: air ketuban sudah pecah, warna jernih, his 4x dalam 10 menit dengan
kekuatan lebih dari 40 detik
28 2 - Mengidentifikasi riwayat kesehatan keluarga
Desember Hasil: anak ke-6 berusia 3 tahun mengalami retardasi mental dan baru
2021 diketahui oleh keluarga pada saat kehamilan 8 bulan
- Mengidentifikasi pola komunikasi keluarga
Hasil: pola komunikasi keluarga terbuka dan pemecahan masalah dipimpin
oleh suami pasien
- Mengidentifikasi kepuasan dan /atau konflik yang sering terjadi
Hasil: pasien mengeluh saat merawat anak sekolah dan anak berkebutuhan
khusus dalam satu waktu menguras energi yang cukup banyak
28 3 - Perawatan persalinan dengan memonitor kondisi janin
Desember Hasil: his 4x dalam 10 menit dengan kekuatan lebih dari 40 detik, DJJ
2021 143x/menit
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasil: tanda REEDA: warna kemerahan pada daerah jahitan dan tidak ada
edema, tidak ada nanah
- Mempertahankan teknik aseptik dalam setiap tindakan
Hasil: pasien memahami cara mencuci tangan dengan benar
 EVALUASI
Tgl Jam No Evaluasi Nama
Diagnosa Perawat/Mhs
28 1 S : klien masih mengeluhkan nyeri namun skala dan frekuensi nyeri sudah
Desember lebih baik daripada kemarin, nyeri hanya dapat diatasi sebentar dengan
2021 tarik napas dalam serta adanya rasa ingin mengedan
O :
- klien masih memegangi perutnya saat berjalan
- P: nyeri kontraksi, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: area abdomen dan
pinggang, S: 8
- ketuban sudah pecah dengan warna jernih
- his 4x dalam 10 menit dengan kekuatan kurang lebih 40 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutan intervensi

28 2 S : klien dan keluarga memahami kondisi klien, klien juga mengatakan

Desember memahami dan mengetahui cara komunikasi terbuka antar setiap
2021 keluarga
O :
- keluarga selalu ada disisi klien dan berkomunikasi baik dengan klien
- komunikasi keluarga terbuka
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 28 3
Desember S : klien merasakan nyaman saat dilakukan latian pernafasan dalam, tidak
2021 ada nyeri yang hebat di area bekas jahitan perineum, klien juga
memahami cara mencuci tangan yang benar
O :
- bekas jahitan luka tampak rapi
- tanda REEDA: warna kemerahan pada daerah jahitan dan tidak ada
edema
- tidak ada nanah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Tetap mempertahankan teknik aseptik dalam setiap tindakan dan
memonitoring kondisi janin