ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

PADA KLIEN BAPAK. H

TENGKU NURMARUDI
SRP 21318106

PROGRAM STUDI NERS REGULER-B

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

MUHAMMADIYAH PONTIANAK

2021
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT : -

I. IDENTITAS KLIEN Tanggal Pengkajian : 11-10-2021
Inisial : Tn. H No. Rekam Medis : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 44 tahun
Informan : Pasien

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat kencing semenjak 3 bulan yang lalu. Klien
tidak tahu jika dirinya terkena kencing manis. Klien mengetahuinya ketika klien
mengalami luka di jempol kaki yang tak kunjung membaik, tidak terasa di area jempol
kaki dan mulai menghitam. Ketika klien membawanya control ke rumah sakit, ternyata
klien di diagnose terkena kencing manis, dan untuk area jempol di kakinya sudah mulai
mengalami kematian jaringan. Dan pada saat itu jempol kakinya akan dipotong sampai di
mana letak jaringan yang masih mempunyai kondisi yang baik. Sejak saat itu hingga
sekarang klien merasa sedih, karena klien adalah tulang punggung keluarga yang bekerja
menjadi petani.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Tidak pernah

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
 Penjelasan No. 2, 3 :

Masalah Keperawatan : Tidak ada

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada

Hubungan Keluarga : Gejala : Riwayat pengobatan/

perawatan :

Masalah Keperawatan :
Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Masalah Keperawatan :
Tidak ada

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/65 MmHg N : 65 x/menit S : 36.7 C P : 20 x/menit
Gds: 230 mg/dl

2. Ukur : TB : 160 cm BB : 75 kg

3. Keluhan fisik ya tidak

 Jelaskan keluhan fisik yang ditemukan pada klien :
.
- Klien mengatakan jempol kaki kirinya harus dipotong, karena sudah tidak berfungsi,
hingga saat ini klien masih harus melakukan control luka dan keadaan gulanya agar
luka yang masih ada tidak menjadi buruk lagi.

Masalah Keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan (Pola Komunikasi, Pengambilan Keputusan, dan Pola Asuh dalam Keluarga) :

- Pola Komunikasi
Klien mengatakan untuk berkomunikasi dengan keluarga dan sekitarnya menggunakan Bahasa melayu

- Pengambilan keputusan
Klien adalah pemimpin keluarga, sehingga segala klien adalah pengambil keputusan, dan segala sesuatu harus sudah seijin klien

- Pola asuh dalam keluarga

Klien mengatakan mempunyai anak perempuan semata wayang berumur 17 tahun, yang saat ini juga harus bersekolah dan
membantu ibunya berjualan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada
 2. Konsep diri
Klien mengatakan merasa tidak Masalah Keperawatan :
berguna, karena klien tidak bias Gangguan Citra Tubuh
a. :
mencari nafkah untuk keluarganya
seperti dulu
Klien merasa sedih, dengan
b. :
keadaannya saat ini.
Klien mengatakan kini peran
c. : pencari nafkah sudah diganti oleh
istrinya yang dibantu oleh anakanya
Klien berharap bias cepat sembuh,
agar klien bias beraktivitas agar bias
d. :
mencari nafkah, walau tidak bias
semaksimal dulu
Kondisi klien dan keluarga baik-
e. : baik saja. Mereka selalu memberi
dukungan agar dirinya lekas pulih.

3. Hubungan sosial
Klien mengatakan keluarganya Masalah
adalah orang-orang yang berarti Keperawatan :
a. :
dalam hidupnya yang selalu sabar Ketidakefektifan
merawat dan memberi semangat Perfoma peran
Klien mengatakan dulunya klien
adalah warga yang senang
b.
bersosialisasi dengan tetangga,
kegiatan kelompok/ :
senang mengikuti kerja bakti
masyarakat
ataupun acara yang diadakan di
tempat tinggalnya
c. Klien mengatakan saat ini tidak
berhubungan dengan : bias sebebas dulu, karena klien
orang lain hanya berdiam diri dirumah

4. Spiritual
a. Klien mengatakan beragama islam dan Masalah
:
keyakinan selalu melakukan shalat lima waktu Keperawatan :
Klien mengatakan klien melakukan Tidak ada
b. : shalat lima waktu walau harus dengan
keadaan duduk di kursi

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladapatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih

 Tekhnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya: berusaha menjaga gaya hidupnya Lainnya:

Masalah keperawatan : tidak ada

VII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

v
Koping Obat-obatan

Lainnya__________ Lainnya____________

TENGKU NURMARUDI
___________________________
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
Subjektif: Defisiensi Pengetahuan
- Klien tidak tahu jika dirinya
terkena kencing manis.
- Klien mengetahuinya ketika klien
mengalami luka di jempol kaki
yang tak kunjung membaik, tidak
terasa di area jempol kaki dan
mulai menghitam. Ketika klien
membawanya control ke rumah
sakit, ternyata klien di diagnose
terkena kencing manis, dan untuk
area jempol di kakinya sudah
mulai mengalami kematian
jaringan. Dan pada saat itu jempol
kakinya akan dipotong sampai di
mana letak jaringan yang masih
mempunyai kondisi yang baik
Objektif:
- Klien tampak sedih karena tidak
cepat memeriksakan sakitnya
Subjektif: Gangguan Citra Tubuh
- Klien mengatakan merasa tidak
berguna, karena klien tidak bias
mencari nafkah untuk keluarganya
seperti dulu
- Klien merasa sedih, dengan
keadaannya saat ini.
- Klien berharap bias cepat sembuh,
agar klien bias beraktivitas agar
bias mencari nafkah, walau tidak
bias semaksimal dulu

Objektif:
- Klien tampak sedih
- Terdapat balutan luka di kaki
kirinya
- Aktivitas klien banyak dibantu
oleh klien
Subjektif: Ketidakefektifan performa peran
- Klien mengatakan saat ini tidak
bias sebebas dulu, karena klien
hanya berdiam diri dirumah
- Klien mengatakan saat ini istrinya
yang mencari nafkah yang dibantu
oleh anak perempuan semata
wayangnya
Objektif:
 - Aktivitas yang dilakukan klien di
kursi dan tempat tidur

POHON MASALAH (gambarkan)

Ketidakefektifan perfoma peran

(Effect)

Gangguan Citra Tubuh

(Core Problem)

Defisien Pengetahuan
(Causa)

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATA TUJUAN KLIEN KELUARGA
N
Gangguan Citra 1. Kognitif, a. - Kaji masalah
Tubuh klien mampu: - Bagian tubuh yang dirasakan
- Mengenal bagian yang terganggu keluarga dalam
tubuh yang sehat dan bagian merawat klien
dan yang tubuh yang yang mengalami
terganggu/ sakit sehat gangguan citra
- Mengetahui cara - Tanda dan tubuh
mengatasi gejala - Jelaskan
gangguan citra gangguan citra pengertian,
tubuh tubuh dan tanda gejala, dan
2. Psikomot kemampuan proses terjadiny
or, klien mampu: klien dalam gangguan citra
- Mengafirmasi mengatasi tubuh serta
bagian tubuh gangguan citra mengambil
yang sehat tubuh keputusan
- Melatih dan b. merawat klien
menggunakan terjadinya - Latih keluarga
bagian tubuh gangguan citra cara merawat
yang sehat tubuh dan
- Merawata dan c. membimbing
melatih bagian perasaan, dan klien mengatasi
tubuh yang harapan klien gangguan citra
 terganggu terhadap citra tubuh sesuai
3. Afektif, tubuhnya dengan tindakan
klien mampu: d. keperawatan
- Mengevaluasi menggunakan pada klien
manfaat yang bagian tubuh yang - Latih keluarga
telah dirasakan sehat menciptakan
dari bagian tubuh - Diskusikan suasana
yang terganggu bagian tubuh keluarga yang
- Mengevaluasi yang sehat mendukung
manfaat bagian - Latih klien mengatasi
tubuh yang masih menggunakan gangguan citra
sehat tubuh yang tubuh sesuai
- Merasakan sehat dengan asuhan
manfaat latihan - Latih afirmasi keperawatan
pada bagian bagian tubh yang telah
tubuh yang yang sehat diberikan pada
terganggu e. klien
dan melatih bagian - Diskusikan
tubuh yang tanda dan gejala
terganggu gangguan citra
- Diskusikan tubuh yang
dengan klien memerlukan
manfaat yan rujukan serta
telah dirasakan menganjurkan
dari bagian follow up ke
tubuh yang fasilitas
terganggu pada pelayanan
saat sehat kesehatan secara
- Motivasi klien teratur
melihat dan
mengatur
bagian tubuh
yang terganggu
- Latih pasien
meningkatkan
citra tubuh
bagian tubuh
yang
terganggu;
menyesuaikan
pakaian, pakai
alat bantu,
kosmetik, dan
rencana proses
f.
melakukan latihan
sesuai jadwal dan
beri pujian
g.
melakukan kegiatan
 sosial

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF&
Tanggal/W (SOAP) NAMA
aktu JELAS
tindakan PERAWAT
Selasa, 12 - Mengkaji bagian tubuh yang Subjektif:
Oktober terganggu dan bagian tubuh - Klien mengatakan
2021 yang sehat jempol kakinya sudah
- Mendiskusikan persepsi, tidak ada
perasaan, dan harapan klien - Klien mengatakan untuk
terhadap citra tubuhnya kondisi tubuhnya yang
lain, berharap baik-baik
saja

Objektif:
- Klien tampak sedih
- Terlihat balutan di kaki
kiri klien

Analisa:
Masalah belum teratasi

Planning:
Lanjutkan intervensi
Kamis, 14 - Melatih klien menggunakan Subjektif:
0ktober bagian tubuh yang sehat - Klien mengatakan
2021 - Melatih klien merawat dan menjaga pola hidupnya,
melatih bagian tubuh yang agar kadar gula
terganggu darahnya selalu baik
agar luka nya cepat
membaik
- Klien mengatakan
selalu memakai alas
kaki saat ini untuk
mengindari daerah kaki
nya

Objektif:
- Klien selalu memakai
alas kaki
- Klien terlihat menjaga
area luka nya agar
selalu bersih dan tidak
basah

Analisa:
 Masalah teratasi
sebagian

Planning:
Lanjutkan intervensi
Sabtu, 16 - Motivasi klien melakukan Subjektif:
Oktober latihan sesuai jadwal dan beri - Klien mengatakan akan
2021 pujian selalu melatih badannya
agar tidak kaku
- Klien akan menjaga
pola hidupnya, agar
kadar gulanya selalu
baik

Objektif:
- Klien terlihat semangat
untuk segera pulih

Analisa
- Masalah teratasi

Planning:
- Hentikan inte