BLOK XVIII.

Urogenital (MAC 302)

Terapi Pengganti Ginjal

Home Group 11

Home Group 13

Seksi A
Garry Grimaldy / 2012-060-109
Sally Sudjono / 2012-060-210
Stefanie Louissa / 2012-060-166
Laydy Suryo Gondo / 2012-060-038
Yustinus Harianto / 2012-060-195
Yuri Safitri Budiman / 2012-060-054
Cindy Caroline Santoso Sie / 2012-060-089
Celine / 2012-060-191

Seksi A
Peter Krisdiyanto / 2012-060-066
Pricilia / 2012-060-057
Maria Gracia Devita Windharta / 2012-060-196
Jonathan / 2012-060-176
Eldaa Prisca Refianti Sutanto / 2012-060-122
Tegar Kharisma / 2012-060-116
Marshella Synthia / 2012-060-118

Seksi B
Marcella Angelina / 2012-060-155
Michael Sie Shun Ling / 2012-060-249
Angelique Meidiawati Bura / 2012-060-256
Cindy / 2012-060-138
Steffiany / 2012-060-173
Natassha Priscillia / 2012-060-206
Anthony Gunawan / 2012-060-205
Michael Lie / 2012-060-149

Seksi B
Kristina / 2012-060-257
Tommy / 2012-060-259
Dominika Bernadian Uge Rinu / 2012-060-267
Charlene Alia Shavana / 2012-060-225
Laurencya Lunarizky / 2012-060-228
Emerita Yeni Dwi Astuti / 2012-060-263
Juliana Rajagukguk / 2012-060-264
Ajeng Hana Anjani Djajaatmadja / 2012-060-252

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
JAKARTA
2015

Renal Replacement Therapy untuk pasien gagal ginjal akut

Penyakit gagal ginjal akut adalah penyakit yang jarang dijumpai pada anak - anak.
Pasien dengan gagal ginjal akut memiliki penurunan beberapa fungsi organ. Oleh
karena itu pemilihan dialisis harus sangat dipertimbangkan. Pemilihan ini tergantung
dengan keadaan klinis, lokasi pasien, dan ada atau tidaknya ahli (seseorang yang
mampu melakukan terapi dialisis).

Peritoneal Dialisis (PD):

- Salah satu terapi yang terpilih untuk mengisolasikan kegagalan ginjal
- Tersedia dimana saja (universal) dan tidak memerlukan seorang dokter / suster
yang ahli
- Terapi berkelanjutan yang tidak menggunakan antikoagulan atau memasuki
pembuluh darah
- Teknik ini dapat dilakukan pada pasien yang hemodinamika tidak stabil
- Baik dilakukan untuk pasien semua umur, termasuk neonatal
- Telah digunakan untuk mengobati pankreatitis akut, sindroma tumorlisis,
intoksikasi, penyakit metabolik dan penyakit lainnya pada anak.
- Limitasi:
- Kontraindikasi : untuk pasien neonatal dengan enterocolitis necrosis, hernia dan
pada anak - anak yang lebih tua dengan curiga adanya perforasi bowel dan
peritonitis bisa terjadi kebocoran. Namun hal ini dapat diatasi dengan teknik
Tenckhoff Catheter.

Intermiten Hemodialisis (HD)

- Seringkali digunakan untuk pasien gagal ginjal, namun hanya dapat dilakukan bila
tersedia dokter / suster yang ahli untuk melakukan.
- Pembuangan toksin pada uremik secara cepat dan ultrafiltrasi cairan. membuat
teknik ini cocok untuk situasi akut
- Limitasi:

- Bukan terapi yang berkelanjutan seperti PD dan memerlukan akses pembuluh

darah
- Diperlukan suplai air terpurifikasi, antikoagulasi, yang seharusnya kurangi.
- Teknik ini tidak cocok untuk pasien dengan hemodinamika yang tidak stabil yang
seringkali menghambat penggunaan teknik ini adalah, diperlukannya orang yang
ahli untuk melaksanakan terapi.
- Bagi pasien hipotensi, ultrafikasi harus dimatikan dan diberikannya isotonik salin ke
vena sampai tekanan darahnya normal

Hemofiltration
- Penggunaannya telah meningkat pada situasi pelayanan intensif
- Memiliki peran yang besar pada purifikasi darah pada pasien yang kritkal
- Telah dibuktikan bahwa meningkatnya kelangsungan hidup bila penggunaan CRRT
(Continuous Renal Replacement Therapies) dengan dinaikannya tingkat
ultrafiltrasi.
- Limitasi
- Telah dibuktikan pada pasien ICU terjadi penurunan mortalitas yang diobati dengan
CRRT dibandingkan dengan menggunakan intermittent HD namun pada tahun
1996 dibuktikan bahwa pernyataan ini tidak kuat, dikarenakan pasien yang diobati
menggunakan CRRT adalah pasien yang kritis.
- Komplikasi yang sering terjadi adanya masalah pada antikoagulasi (24% dari 89
pasien), selain itu pendarahan, keracunan, dan infeksi.

Renal replacement therapy in Latin American end-stage renal disease

Latar belakang penelitian ini adalah semakin meningkatnya chronic noncommunicable disease, termasuk chronic kidney disease (CKD). Pengambilan
sampel dilakukan dengan melakukan survey tahunan pada masyarakat yang
sedang melakukan terapi pengganti ginjal dalam modalitas apapun, seperti
hemodialisis, peritoneal dialisis, living with a functioning graft (LFG), dan
transplantasi ginjal. Kemudian, peneliti membandingkan insidensi dan prevalensi
dengan kejadian CKD pada tahun sebelumnya dan mencari korelasi antara
modalitas terapi pengganti ginjal dengan pendapatan nasional dan angka harapan
hidup. Penelitian menunjukkan bahwa terdapat peningkatan penggunaan terapi
pengganti ginjal dalam berbagai modalitas tersebut, namun penggunaan
hemodialisis-lah yang menduduki peringkat pertama. Lalu, analisis multivariat
mendapati bahwa terapi pengganti ginjal berkorelasi positif dengan pendapatan
nasional (r2=0,86; P<0,05) dan angka harapan hidup (r2=0,58;P<0,05), namun
analisis bivariat mendapati hanya modalitas hemodialisis dan transplantasi ginjal
saja yang memiliki hubungan bermakna dengan kedua variabel di atas.
DM merupakan penyebab utama terjadinya end stage renal disease, namun
insidensi DM tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan pendapatan nasional
dan angka harapan hidup. Sementara penyebab kematian akibat CKD terutama
berasal dari kardiovaskular (45%), diikuti infeksi (22%) dan neoplasma (10%).
Maka, perlu adanya program preventif DM dan hipertensi pada daerah ini.

Primary Injuries and Secondary Organ Failures in Trauma Patients with Acute
Kidney Injury Treated with Continuous Renal Replacement Therapy

Pasien trauma dapat memberikan komplikasi serius berupa cedera ginjal akut yang
membutuhkan terapi pengganti ginjal terus-menerus. Sebuah penelitian retrospektif
menunjukan bahwa 42 dari 506 pasien trauma dewasa yang dirawat di ICU

memiliki kecenderungan menderita cedera ginjal akut yang membutuhkan terapi

pengganti ginjal. Cedera ginjal akut juga merupakan manifestasi dari kegagalan
fungsi organ-organ yang lain, seperti gagal pernapasan dan gagal jantung. Pasien
trauma dengan cedera ginjal akut seringkali mendapat cedera primer berupa
trauma tumpul. Kebanyakan dari pasien tersebut mendapat cedera tersebut akibat
kegagalan fungsional multi organ.

Pharmacokinetic Considerations for Antimicrobial Therapy in Patients

Receiving Renal Replacement Therapy

Pertimbangan dalam menggunakan aplikasi prinsip farmakokinetik yang benar dan

tepat dapat berguna dalam terapi antimikroba pada pasien yang menerima terapi
pengganti ginjal (CRRT). Parameter yang tepat untuk melihat drug removal adalah
dengan CLCRRT (extracorporeal clearance). Beberapa kondisi patofisiologi yang
ganjil yang terjadi pada penyakit (seperti hipoalbuminemia, ekspansi cairan
ekstraseluler) yang mungkin saja secara signifikan berkontribusi dalam perubahan
dari sifat farmakokinetik suatu agen antimikroba, yang dapat menyebabkan
perubahan yang signifikan pada bersihan obat non-CRRT merupakan suatu hal
yang tidak boleh diabaikan.

Preservation of Renal Function by Thyroid Hormone Replacement Therapy in

Chronic Kidney Disease Patients with Subclinical Hypothyroidism
Hipotiroidisme subklinis kenaikan serum TSH tapi free T4 (fT4) normal 4-10%
populasi
Hormone tiroid efek ke ginjal, jantung, vascular
Gangguan tiroid dapat menyebabkan perubahan signifikan pada fungsi ginjal dan
kardiovaskular.
Hipotiroidisme berkurangnya renal plasma flow (RPF) dan glomerular filtration
rate (GFR) reabsorpsi sodium dan kemampuan mengencerkan urine
hiponatremia

Prevalensi penyakit ginjal kronis meningkat pada pasien dengan hipotiroidisme

subklinis. Resiko nefropati meningkat pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan
hipotiroidisme subklinis.
Terapi penggantian hormon tiroid normalisasi RPF dan GFR

Cost-effectiveness analysis of renal replacement therapy in Austria

Pada penelitian ini dibuktikan bahwa terapi penggantian ginjal atau transplantasi
ginjal membawa hasil yang lebih baik daripada hemodialisa pada pasien gagal
ginjal terminal. Terapi ini juga lebih terjangkau harganya daripada hemodialisa
karena hemodialisa harus dilakukan secara berulang-ulang. Namun, terapi
penggantian ginjal memiliki risiko cukup tinggi karena memerlukan ginjal yang
sesuai dengan kriteria dari ginjal penerima donor. Penerima donor juga harus
diperiksa secara menyeluruh agar ginjal hasil transplantasi dapat bekerja dengan
baik.

Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients

aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement
therapy in advanced chronic kidney disease

Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada pasien lansia (usia >70 tahun) dengan
penyakit ginjal kronik (eGFR < 20mL/menit) yang dibagi kedalam dua kelompok
studi, yaitu pasien yang memilih conservative managment atau CM (berupa best
supportive care oleh palliative medicine consultant) atau renal replacement therapy
atau RRT (dialysis) diperoleh data bahwa peluang perbaikan kesehatan pada
pasien yang memilih renal replacement theraphy lebih baik, meski tingkat kematian
pasien di rumah sakit cenderung lebih tinggi. Walau begitu, penyebab kematian
pasien CKD dengan RRT juga didukung oleh faktor comorbid dari lansia itu sendiri,
bukan karena faktor CKD semata. Sedangkan pasien CKD dengan penanganan
konservatif, peluang meninggal di rumah sakit lebih rendah, serta masalah finansial
pun tidak terlalu berat.

Renal replacement therapy for acute renal failure in children: European

Guidelines

Terapi utama untuk pengganti ginjal pada anak adalah dialisis. Ada 2 macam
dialisis yaitu dialisis peritoneal dan dialisis intermitten. Dialisis peritoneal sudah
menjadi pilihan untuk penyakit gagal ginjal terisolasi dan sudah banyak tersedia di
pelayanan kesehatan. Dialisis intermitten digunakan bila terdapat ketersediaan
layanan keperawatan dan alat hemodialisa.

Transplantasi ginjal pada anak

Transplantasi ginjal merupakan tatalaksana terbaik pada orang dewasa dan pada
anak-anak yang mendapati transplantasi ginjal juga memiliki persamaan dengan
orang dewasa dalam hal pengobatan regimen immunosupresif, kreatinin yang
digunakan sebagai serum biomarker, penolakan akut yang ditentukan dari biopsi
dengan menggunakan kriteria Banff serta mekanisme penolakan ginjal donor.
Pada anak-anak pasca transplantasi ginjal lebih sering terjadi infeksi virus daripada
orang dewasa.

Sistem imun pada anak

Pada anak-anak sistem kekebalan tubuh akan mengalami perkembangan dan
selama periode anak- anak, sejumlah sel T, sel B dan sel imunitas alinnya akan
beredar di dalam sirkulasi. Perkembangan ini terjadi secara perlahan namun terus
menerus akan berkembang dan disertai dengan peningkatan alloreaktif hal ini
disebabkan karena selama masa anak-anak, aktivitas timus akan lebih dominan
dibandingkan masa dewasa karena seiring dengan pertumbuhan, timus akan
mengalami atrofi.
Peranan sistem imun dalam transplantasi ginjal pada anak ditunjukkan dengan
resipien yang lebih muda memberikan hasil transplantasi yang baik karena sistem
kekebalan tubuh yang naive.

Pertimbangan sebelum transplantasi

A) Penyebab gagal ginjal
Penyebab primer:
1. Congenital or inherited disease (Young children)
a. Renal dysplasia
b. Obstructive uropathies
c. Reflux nephropathy (anak-anak yang lebih tua)
2. Acquired glomerular disease
a. Focal segmental glomerulosclerosis
b. Lupus nephritis

B) Isu Urologis
Fungsi kandung kemih yang abnormal dapat menyertai gagal ginjal pada anak.
Anak dengan uropati obstruktif memiliki tingkat yang lebih tinggi terkena ISK
setelah transplantasi ginjal.

C) Imunisasi
Anak-anak memerlukan beberapa vaksinasi pada usia dini untuk melindungi
mereka dari penyakit menular yang dapat dicegah. Imunisasi lengkap pada anak
sebeum transplantasi sangat penting. Karena anak-anak dengan penyakit ginjal
stadium akhir sering memiliki respon imun suboptimal dan mengurangi durasi
imunitas, dosis awal yang lebih tinggi, dosis ekstra dan monitoring titer antibodi
dengan dosis booster vaksin mungkin diperlukan. Setelah transplantasi, pemberian
vaksin hidup umumnya dihindari tetapi imunisasi lainnya dapat diberikan setelah
obat imunosupresif telah mencapai tingkat yang rendah, biasanya 6-12 bulan
setelah transplantasi.

Pertimbangan untuk operasi transplantasi

Pencocokan usia dan ukuran secara umum tidak diperlukan dalam translplantasi
ginjal.

Prosedur operasi transplantasi ginjal pada anak dengan berat badan >30 kg sam
dengan orang dewasa sedangkan pada anak dengan berat badan <10 kg masih
perlu dilakukan insisi pada midline longitudinal abdominal.

Pertimbangan setelah transplantasi

A) Graft survival
Kelangsungan hidup selama menerima transplantasi ginja meningkat pesat dalam
peneltian kohor pada pasien yang menerima transplantasi, terlepas dari apakah
transplantasi itu berasal daru pendonor hidup maupun yang sudah meninggal.

Hal ini dapat dikaitkan dengan beberapa faktor:

1. Persiapan yang baik sebelum operasi transplantasi dilakukan
2. Teknik bedah yang baik
3. Pilihan donor yang baik
4. Obat imunosupresif yang kuat
5. Pemahaman yang baik mengenai farmakokinetik pada anak
6. Penggunaan protokol obat berdasarkan bukti-bukti

B) Infeksi virus
Pada pasien immunocompromised (anak dengan transplantasi) akan lebih mudah
terinfeksi virus terutama EB virus dan BK virus sehingga meningkatkan risiko
kepada anak terutama jika mendapatkan donor dengan serologi positif.

C) Perihal terkait pertumbuhan anak

Gagal ginjal kronik pada anak dapat menimbulkan gagalnya pertumbuhan pada
anak. Pada anak dengan transplantasi ginjal, rerata tinggi badan mereka dibawah
ekspketasi dari anak seusia mereka yang sebenarnya sehingga perbaikan nutrisi
perlu dilakukan dan pemberian hormon pertumbuhan

Referensi:
1. Haller M, Gutjahr G, Kramar R, Harnoncourt F, Oberbauer R. Costeffectiveness analysis of renal replacement therapy in Austria. Nephrol Dial
Transplant. 2011;26(9):298895.
2. Rosa-Diez G, Gonzalez-Bedat M, Pecoits-Filho R, Marinovich S, Fernandez
S, Lugon J, et al. Renal replacement therapy in Latin American end-stage
renal disease. Clin Kidney J. 2014 Aug;7(4):431-6.
3. Beitland S, Os I, Sunde K. Primary injuries and secondary organ failures in
trauma patients with acute kidney injury treated with continuous renal
replacement therapy. Scientifica. 2014; 2014:e235215.
4. Strazdins V, Watson AR, Harvey B. Renal replacement therapy for acute
renal failure in children: European Guidelines. Pediatric Nephrology 2004
02;19(2):199-207.
5. Hussain J, Mooney A, Russon L. Comparison of survival analysis and
palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing
conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic
kidney disease. Palliative Medicine. 2013;27(9):829-839.
6. Shin DH, Lee MJ, Kim SJ, Oh HJ, Kim HR, Han JH, et al. Preservation of
renal function by thyroid hormone replacement therapy in chronic kidney
disease patients with subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab.
2012;97(8):273240.