LAPORAN KASUS

Repair Stump, Disartikulasi, dan Flap Skin a/i Trauma Amputasi

Phalang Distal Digiti II, III, IV Manus Dextra

Pembimbing :
dr. Iwan Irawan Karman, Sp.B(K)-KL,FICS
Disusun oleh :
Natalia (2013.061.149)

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya
2015

1.1. IDENTITAS

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Tanggal masuk RS
Tanggal operasi

: Tn. T
: 33 tahun
: Laki-laki
: Cengkareng
: Karyawan toko percetakan
: 10 Desember 2015
: 10 Desember 2015

1.2. ANAMNESIS
Ci ini tolong dibuat rapi ya jadi ada KU, RPS dan RPDnya
Pasien datang dengan keluhan nyeri (VAS 5) akibat luka potong pada jari ke
II, III, dan IV tangan kanan kurang lebih 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan setelah jari
tangan pasien terpotong oleh mesin pemotong alumunium ketika sedang bekerja di
toko percetakan. Selain nyeri, pasien mengaku adanya perdarahan yang keluar dalam
jumlah banyak saat kejadian sehingga pasien dibawa ke UGD RS Cengkareng untuk
mendapatkan perawatan. Ketiga jari pasien yang putus dimasukan kedalam sebuah
kantong plastik kecil oleh teman pasien. Di UGD RS Cengkareng, pasien
mendapatkan infus cairan ringer laktat, suntikan obat anti nyeri ketorolak sebanyak 1
ampul, serta suntikan untuk tetanus pada kedua lengan atas (ATS dan TT). Pasien
akhirnya memutuskan ke UGD RS Atma Jaya untuk mendapatkan pertolongan
lanjutan karena tidak tersediannya kamar perawatan di RS Cengkareng.
Riwayat penurunan kesadaran setelah kejadian terpotongnya jari disangkal
pasien.
1.3. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

: compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda vital

Tekanan darah
Laju nadi
Laju napas
Suhu

Berat badan

: 64 kg

Tinggi badan

: 170 cm

Status gizi

: 22,15 kg/m2 (normal)

Kepala

: Normocephali, tidak terdapat deformitas

: 130/80 mmHg
: 88 kali/menit
: 22 kali/menit
: 36,7 oC

Mata

:Pupil isokor 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-

Leher

: Pembesaran KGB -/-, jejas (-), trakea teraba di tengah

Paru

:
Inspeksi

: pergerakan kedua paru tampak simetris.

Palpasi

: pergerakan kedua paru teraba simetris

Perkusi

: sonor kedua lapang paru

Auskultasi

: vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: kesan kardiomegali (-)

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: tampak datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)

8 kali/menit

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2s, trauma amputasi pada region phalang
distal digiti II, III, dan IV manus dextra tertutup perban
berwarna putih (UGD RS Cengkareng)

Status Lokalis

:Terdapat 3 Trauma amputasi pada phalang distal digiti II, III,

dan IV manus dextra, tertutup perban berwarna putih, rembesan (-)

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10 Desember 2015 pukul 22.00

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan
Waktu Protrombin
APTT
Glukosa Sewaktu

: 14 gr/dl
: 42 %
: 10.700/l
: 269.000/l
: 2 menit
: 4 menit
: 16,1 detik
: 24,6 detik
: 109 mg/dl

Rontgen AP dan oblig manus dextra 10 Desember 2015

4

Kes

impulan : Tampak fraktur amputasi level proksimal phalangs medial digiti 2,3, dan 4
manus dextra
1.5. DIAGNOSIS KERJA PRE OPERASI
Trauma amputasi pada regio phalang distal digiti II, III, dan IV manus dextra
1.6 LAPORAN OPERASI
Hari operasi (10 Desember 2015, 23.20 WIB)

Kesadaran
Tekanan darah
Laju Nadi
Laju pernapasan
Suhu Tubuh

: compos mentis (GCS 15)

: 120/80 mmHg
: 80 kali/menit
: 22 kali/menit
: 36,4 oC

Pre Operasi
Cefazolin 1 gram IV
Puasa 6 jam sebelum operasi

Intra operasi
Jenis Operasi : Repair stump, disartikulasi, dan Flap skin
1. Pasien dibaringkan dan diposisikan dalam posisi supine dengan narkose
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada lapangan operasi
3. Dilakukan repair stump dan flap volar pada digiti II manus dextra.

Jaringan subkutikuler lalu dijahit dengan benang Vicryl 4-0 sementara kulit
dijahit secara simple interuptus dengan menggunakan benang Prolene 4-0

4. Dilakukan disartikulasi PIP joint, kemudian flap envelope pada digiti III
manus dextra

Jaringan subkutikuler lalu dijahit dengan benang Vicryl 4-0 sementara kulit
dijahit secara simple interuptus dengan menggunakan benang Prolene 4-0

5. Dilakukan repair stump dan flap lateral pada digiti IV manus dextra .

Jaringan subkutikuler lalu dijahit dengan benang Vicryl 4-0 sementara kulit
dijahit secara simple interuptus dengan menggunakan benang Prolene 4-0

6. Luka operasi ditutup oleh kassa steril dan direkatkan dengan menggunakan
leukopor
1.7. DIAGNOSIS POST OPERASI
Post repair stump, disartikulasi, dan flap skin atas indikasi trauma amputasi
phalang distal digiti II, III, dan IV manus dextra.
1.8. TATALAKSANA POST OPERASI
9

IVFD Ringer Laktat 1000 cc/24 jam

Diet bebas dan minum bebas
Mobilisasi bebas
Cefazolin 3 x 1 gram IV
Gentamisin 2 x 80 mg IV
Asam Traneksamat 3 x 500 mg PO
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Parasetamol 3 x 1 gram PO
Sancorbin 1 x 1 gram IV
Pro BLPL hari Sabtu (12 Desember 2015)

1.9. FOLLOW UP
Pada hari paska operasi pertama, pasien mengeluhkan nyeri VAS 8 pada jari
ke-2, 3, dan 4 tangan kanan yang telah dioperasi sehingga tidak dapat tidur. Untuk
luka post operasi pada digiti II, III, dan IV manus dextra tertutup kassa steril berwarna
putih, rembesan positif berupa darah. Kemudian pasien diminta untuk menggerakan
kelima jari tangan kanannya. Pasien mampu menggerakan jari ke-1 dan ke-5 dengan
baik, namun tidak mampu menggerakan jari ke-2, 3, dan 4 karena nyeri.
Pada hari paska operasi kedua, pasien mengakui adanya penurunan intensitas
nyeri pada pada jari ke-2, 3, dan 4 tangan kanan yang telah dioperasi menjadi VAS 3
dan tidak terdapat gangguan tidur akibat nyeri. Pasien masih tidak dapat menggerakan
jari ke-2, 3, dan 4 tangan kananya karena masih terasa nyeri. Pasien akhirnya
dipulangkan pada hari paska operasi kedua dengan pemberian obat pulang yang
terdiri dari Cefixime 2 x 200 mg PO, Deksketoprofen 3 x 25 mg PO, Zegavit 1 x 1
tablet PO, dan Glutrop 2 x 1 tablet PO. Selain itu, pasien juga di aff infus dan diminta
untuk kontrol kembali pada hari Selasa,15 Desember 2015 di poli bedah RS Atma
Jaya.

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

10

Amputasi berasal dari kata amputare yang berarti pancung sehingga

amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau
seluruh bagian ekstremitas / tindakan pembedahan untuk membuang suatu bagian
tubuh. Dalam kamus kedokteran Dorland, amputasi adalah memotong atau
memangkas, pembuangan suatu anggota badan. Tindakan amputasi merupakan
tindakan yang dilakukan dalam kondisi pilihan terakhir ketika ekstremitas sudah tidak
mungkin dapat dipertahankan/diperbaiki dengan menggunakan teknik terapi lain, atau
ketika kondisi organ tersebut dapat membahayakan keselamatan seperti dapat
menimbulkan komplikasi infeksi.
Trauma amputasi adalah hilangnya bagian tubuh, biasanya jari, kaki, atau
lengan akibat dari suatu kecelakaan atau cedera. Trauma amputasi merupakan bentuk
terberat dari fraktur terbuka yang menimbulkan kehilangan ekstremitas dan
memerlukan intervensi bedah.
Epidemiologi amputasi
Jumlah orang yang mengalami amputasi cenderung meningkat setiap tahun.
Penyakit pembuluh darah merupakan penyebab tersering pada pasien berusia lanjut
dan penyebab paling banyak secara keseluruhan adalah trauma yang mengakibatkan
terganggunya vaskularisasi dan iskemia pada jaringan sekitar. Di Indonesia, studi
prevalensi mengenai jumlah tindakan amputasi masih belum pasti.
Etiologi
Indikasi utama bedah amputas dapat dibedakan menjadi 2, yaitu indikasi
medik dan hukuman :
1)

Medik
1. Trauma

yang

menyebabkan

hancurnya

sebagian

atau

seluruh

anggota/alat dengan tujuan untuk menyelamatkan jiwa (life saving).

Trauma dapat diakibatkan karena perang, kecelakaan thermal injury
seperti luka bakar, cedera remuk dan sebagainya
2. Amputasi karena proses patologis seperti gangrene, kusta, tumor ganas,
2)

dan lain sebagainya.

Hukuman
Amputasi ini dilaksanakan pada tindak kejahatan sebagai suatu hukuman

Tingkatan amputasi
11

Tujuan pembedahan adalah mempertahankan sebanyak mungkin panjang

ekstremitas. Untuk itu pembedahan atau amputasi dilakukan pada titik paling distal
yang masih dapat mencapai penyembuhan dengan baik. Dimana tindakan ini
merupakan pilihan terakhir terhadap organ yang mengalami iskemia atau kematian
jaringan pada ekstremitas sudah tidak mungkin dapat diperbaiki dengan menggunakan
teknik lain ataupun membahayakan tubuh secara utuh/merusak organ yang lain.
Pada tubuh tingkatan amputasi dibagi menjadi beberapa bagian yaitu :
1.

Ekstremitas atas

Amputasi pada ekstremitas atas dapat mengenai tangan kanan/kiri. Untuk itu
kehilangan ekstermitas atas akan menimbulkan masalah yang spesifik hal ini
berkaitan dengan aktifitas sehari-hari, seperti makan,minum, mandi dan
sebagainya yang melibatkan tangan.Pada ekstremitas atas, tidak terdapat batas
amputasi yang dipakai. Secara umum, amputasi diusahakan sedistal mungkin.
2.

Ekstremitas bawah

Amputasi pada ekstremitas ini dapat mengenai semua atau sebagian dari jarijari kaki yang dapat mempengaruhi keseimbangan menekan pada waktu
berjalan.
Terdapat 3 aturan (general rules) untuk menentukan level amputasi :
1. Panjang punting dipertahankan sepanjang mungkin
2. Daerah yang cukup vaskularisasi jaringan lunak/kulit yang akan dipakai
sebagai penutup (flap)
3. Stabilitas sendir proksimal
Teknik amputasi
Setelah pasien tiba di rumah sakit, hal pertama yang dilakukan adalah
memeriksa dan memastikan primary survey pasien seperti memasang infuse untuk
menjaga sirkulasi yang adekuat.
Tindakan amputasi sangat bergantung pada organ yang akan diamputasi,
dimana amputasi dapat dilakukan dengan 2 metode, yaitu metode terbuka dan metode
tertutup.
1.Metode tertutup
pada amputasi jenis ini, ujung stump ditutup dengan flap kulit. Ujung stump
akan memiliki bentuk yang lebih baik dengan letak parut yang diatur tidak
pada ujung stump sehingga memudahkan pemakaian prostesis kemudian.
12

Amputasi seperti ini dilakukan pada keadaan yang tidak disertai infeksi berat
dengan kerusakan jaringan lunak atau kontaminasi yang minimal.
2.Metode terbuka (guillotine amputasi)
ujung stump tidak ditutup dengan flap kulit dan amputasi ini dilakukan
sebagai tindakan sementara yang akan diikuti dengan penjahitan sekunder, reamputasi, revisi stump, dan rekonstruksi plastik. Open amputation bertujuan
untuk mencegah atau menghilangkan infeksi sehingga penutupan stump dapat
dilakukan tanpa resiko terbukanya kembali jahitan. Indikasinya adalah bagi
luka yang terinfeksi dan kerusakan jaringan lunak luas atau kontaminasi
tinggi.
Pelaksanaan pembedahan amputasi digiti manus
Pembedahan amputasi melibatkan pula pemilihan berbagai macam jenis
anestesi seperti narkose umum, spinal, atau anestesi blok. Peredaran darah arteri dari
dalam (otot) ke luar (kulit) berjalan dari proksimal ke distal, sehingga kulit dapat
dipertahankan lenih panjang dari tulang dan otot. Dengan demikian, kulit dapat dibuat
sebagai penutup (flap). Pertama, dapat dipergunakan tourniquet pada daerah yang
akan diamputasi. Selanjutnya, dibuat terlebih dahulu flap dari kulit dan otot yang
dipotong lebih proksimal darinkulit, kemudian tulang lebih proksimal lagi agar
punting dapat ditutup dengan baik tanpa adanya ketegangan flap.

13

Gambar 2.1 Trauma amputasi digiti manus

Sumber : graphicwitness.medicalillustration.
Amputasi pada jari tangan hanya dilakukan pada keadaan yang tidak mungkin
disembuhkan, nyeri, dan menjadi gangguan (tidak dapat dibengkokan, diluruskan)/
jika repair tidak memungkinkan. Khusus ibu jari, setiap millimeter ibu jari sedapat
mungkin harus diselamatkan, bahakan pada keadaan ibu jari yang telah mengalami
deformitas, atau kaku. Jari tengah dan jari manis tidak boleh diamputasi melalui buku
jari karena secara kosmetik buruk dan benda-benda kecil akan terjatuh melalui celah
yang terbentuk. Apabila phalang proksimal dapat dipertahankan, maka keadaan
setelah amputasi akan tetap abnormal, namun fungsinya akan lebih baik. Tendon
fleksor tidak boleh dijahit pada tendon ekstensor karena akan menjadi pengait bagi
venter komunis otot fleksor digitorum profundus dan menghalangi jari-jari lain untuk
fleksi penuh (efek Quadriga). Jika phalanx medial diamputasi distal dari insertio otot
fleksor digitorum superficialis, maka tendon profundus akan terus menarik namun
14

melalui otot lumbricalis sehingga menyebabkan sendi interphalangeal proksimal

secara paradoks berekstensi bukan fleksi. Anomali seperti ini dapat dihindari dengan
menjahit stump flexor superficial dengan fleksor shealth. Untuk cedera yang lebih
proksimal, seluruh jari beserta tulang metacarpal dapat diamputasi. Kekuatan tangan
menjadi lebih lemah, tetapi secara penampilannya tetap baik.
Untuk dapat menutup dengan baik, haruslah dipertimbangkan diameter
anggota gerak untuk mendapatkan stump amputae yang baik. Sesudah melakukan
penentuan level, dokter akan mempersiapakan pembuluh darah arteri dan vena untuk
diligasi. Pada umumnya arteri diligasi 2 kali sedangkan vena cukup 1 kali. Serabut
saraft dipotong dengan pisau tajam untuk menghindari timbulnya jaringan granulasi
yang dikuatirkan akan menimbulkan neuroma/neurofibroma.
Untuk memudahkan mendapatkan flap yang baik, perlu juga dipertimbangkan
dimana jahitan akhir dari flap akan berada di sisi anterior, distal/ujung, atau posterior.
Apabila keadaan tidak memungkinkan penggunaan tourniquet karena penggunaan
tourniquet akan mengakibatkan kerusakan vaskuler yang lebih parah seperti pada
penyakit Diabetes Melitus, TromboAngitis Obliterans, maka setelah melakukan insisi
terhadap kulitnya segera mencari arteri dan vena untuk terlebih dahulu dilakukan
ligasi, baru kemudian otot dan sarafnya. Periosteum digeser ke proksimal secukupnya
barulah

tulang

dipotong.

Periosteum

ini

akan

dipakai

untuk

menutup

diameter/penampang tulang yang terbuka medulanya untuk menghindari perdarahan

diffuse dari medulla.
Tindakan ampusi yang melalui sendi disebut disartikulasi. Setelah dilakukan
insisi untuk persiapan flap, kemudian dilakukan preparasi ligasi arteri dan vena, baru
setelahnya dilakukan pemotongan saraf perifer seperti pada amputasi biasa. Sesudah
semua ini dilakukan, dokter membuat tenotomi pada daerah origo dan insersi
tendon/otot, baru kemudian kapsulotomi bagian distal serta pemotongan ligament.
Dengan demikian, ekstremitas dapat dilepas dari persendiannya. Tulang rawan dapat
dibuang ataupun tidak. Selain itu, bentuk yang membesar akibat kondilus perlu juga
diperhatikan agar tidak mengganggu pemasangan protesis/kosmetik.
Pasca bedah, stump amputae harus mendapatkan perhatian yang khusus
dengan melakukan balutan untuk putungnya (stump dressing). Apabila dilakukan
pemasangan drain, drain dapoat diangkat setelah 2 x 24 jam sedangkan jahitan dapat
dibuka setelah 10-14 hari. Meskipun luka sudah membaik, akan tetapi stump dressing
masih diperlukan untuk mempercepat maturasi punting amputasi.
15

Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang sering timbul setelah tindakan amputasi yaitu
timbulnya sensasi nyeri (phantom pain) sebagai akibat terjadinya peradangan pada
saraf yang mengalami amputasi.
Komplikasi amputasi digiti manus
Komplikasi bedah amputasi terbagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi
lanjut. Komplikasi dini yang dapat terjadi antara lain perdarahan, hematoma,
terbukanya kembali flap dan gangren gas. Sementara itu komplikasi lanjut dapat
terjadi pada kulit, otot, arteri, saraf, sendi, dan tulang
Hemostasis yang baik sebelum penutupan luka serta pemakaian suction
drainage akan memperkecil kemungkinan terjadinya hematoma. Hematoma dapat
memperlambat penyembuhan luka dan menjadi media yang baik bagi pertumbuhan
bakteri sehingga hematoma harus diaspirasi, dan kemudian dibalut dengan erat.
Terbukanya kembali skin flap dapat disebabkan oleh iskemia, jahitan yang
terlalu tegang, atau (pada amputasi below knee) disebabkan oleh tibia yang
ditinggalkan terlalu panjang dan menekan flap.
Clostridia dan spora penyebab gangren gas yang berasal dari perineum dapat
menginfeksi khususnya jika dilakukan pada jaringan yang sudah iskemik.
Pada kulit komplikasi yang sering terjadi adalah eksim yang disertai
pembengkakan purulen yang nyeri. Pada keadaan ini diindikasikan untuk tidak
memakai prothesis untuk sementara. Ulserasi biasanya terjadi karena sirkulasi yang
tidak baik, dan untuk itu diperlukan amputasi pada level yang lebih tinggi . jika
sirkulasi baik dan kulit disekitar ulkus sehat, maka eksisi tulang sekitar 2.5 cm dapat
dilanjutkan dengan penjahitan kembali.
Pada keadaan dimana terlalu banyak otot yang disisakan diujung stump, dapat
menjadi efek bantalan yang tidak stabil sehingga menyebabkan pemakaian prothesis
terganggu. Pada keadaan ini jaringan lunak yang berlebihan harus dibuang.
Saraf yang terpotong dapat membentuk gumpalan (neuroma) dan hal ini dapat
menimbulkan nyeri.
Phantom limb adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu
sensasi dimana anggota gerak yang telah dipotong masih dirasakan keberadaannya.
16

Sendi diatas level amputasi mungkin akan kaku atau mengalami deformitas.
Deformitass pada umumnya sering terjadi pada sendi panggul berupa fixed flexion
atau fixed abduction karena amputasi above knee (disebabkan otot adduktor dan
hamstring yang telah dipotong). Deformitas ini dapat dicegah dengan melakukan
latihan.
Spur dapat terbentuk diujung tulang, tetapi biasanya tidak nyeri. Jika terdapat
infeksi spur akan menimbulkan rasa nyeri dan bengkak sehingga mungkin diperlukan
eksisi ujung tulang dan spur.

17

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sjamsuhidajat R dan Wim de Jong. 2005. Amputasi. Buku ajar . Edisi 2.

EGC; Jakarta. Hal 946-49

2.

Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apleys System of Orthopaedics and

Fractures. 9th Edition. London : Hodder Arnold, 2001

3.

Joseph.K. Traumatik amputasi. [serial online] [cited at 2015 December]

Availablefrom:URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000006
.htm

18