



patofisiologi
 Anatomi dan Fisiologi CSF
cairan serebrospinal (CSF) adalah berair cairan kaya nutrisi jelas
bahwa beredar di sekitar otak dan sumsum tulang belakang. Ini melindungi
sistem saraf pusat dari cedera dari struktur tulang sekitarnya. Ini disebut
(Brain Fluid) memiliki fungsi penting dari bantalan otak, menjaga tekanan
di dalam mata, dan membersihkan sistem saraf pusat seperti sistem limfatik
melayani fungsi yang sama. Hal ini dihasilkan oleh pleksus koroid, yang
merupakan pertumbuhan kembang kol pembuluh darah tertutup oleh lapisan
tipis sel epitel, dan memproyeksikan ke dalam ventrikel lateral, ketiga dan
keempat dari otak. CSF terus memancarkan dari permukaan pleksus koroid
ke dalam ventrikel (Ozawa, Hiroshi; 2004).

Telah ditemukan oleh Mayers dan Sataloff pada tahun 1984 bahwa
pleksus koroid menghasilkan sekitar 800 mililiter CSF sehari-hari. Ganong
diperkirakan pada tahun 1997 bahwa account pleksus koroid untuk 50%
sampai 70% dari produksi CSF, sisanya yang terbentuk di sekitar pembuluh
darah otak dan sepanjang dinding ventrikel (Guyton; 2007)

CSF Sirkulasi:

Ini daun cairan bening otak melalui ventrikel ketiga untuk ventrikel
keempat, dan kemudian ke dalam ruang subarachnoid yang mengelilingi
otak dan sumsum tulang belakang. CSF yang diserap oleh sangat khusus jari-
seperti perpanjangan membran arachnoid yang mengelilingi otak, yang
dikenal sebagai villi arachnoid (Gambar 12.) (Gyton; 2007).



Gambar (12): CSF sirkulasi dari ventrikel otak ke ruang subarachnoid.

Hubungan antara produksi CSF dan volume:

Jumlah CSF diproduksi setiap hari dari choroids dan otak adalah
sekitar 500 ml. Tingkat produksi sekitar 0,3 cc per menit. Namun, volume
CSF pada orang dewasa normal adalah antara 90 dan 150 ml. Oleh karena
itu, orang bisa bocor lebih dari 300 ml CSF setiap hari dan tetap
mempertahankan volume yang memadai untuk fungsi normal (Person,
1991).

CSF Tekanan:

Tekanan cairan cerebrospinal di foramen Monro dalam manusia pada

posisi berbaring air kurang dari 100 mm relatif terhadap tekanan atmosfer.
Dalam pria berbaring horizontal osilasi pada foramen Monro biasanya
kurang dari 50 mm tekanan air, yang komponen jantung adalah sekitar 15



mm dan pernapasan komponen 35 tekanan air mm. Itu




tekanan cairan dalam rongga tengkorak tidak seragam. Dalam posisi wajah
telentang ke atas tekanan di kutub frontal dekat dengan atmosfir atau sedikit
sub atmosfer tetapi pada tiang oksipital adalah urutan dari tekanan air 160-
190 mm. Konsentrasi granulasi arakhnoid dan kekosongan vena dekat vertex
dan tekanan di wilayah ini dibahas. Kebutuhan untuk metode yang lebih
tepat dari pengukuran tekanan dalam sinus sagital superior diuraikan dengan
mengutip tabung pitot (Macleod et al., 2008).

Namun, pada tahun 1997, Ganong diperkirakan tekanan ini menjadi

70-180 mm H2O, tapi pada bayi, tekanan CSF yang normal ditemukan
sekitar 40 mm H2O. Posisi kepala serta arteri nadi normal dan gelombang
pulsa pernafasan semua mempengaruhi tekanan CSF intrakranial dan
dikenakan fluktuasi berulang rata-rata 80 mm H2O setiap beberapa detik
(Macleod et al., 2008).

komposisi kimia dari CSF

Pembentukan CSF tergantung pada filtrasi dan difusi dari darah,

bersama dengan difusi difasilitasi dan transpor aktif terutama di pleksus
koroid. komposisi pada dasarnya sama seperti yang dari otak cairan
ekstraseluler, dan tampaknya menjadi komunikasi bebas antara kemudian
dan ruang subarachnoid. Penghalang darah-otak mengatur pertukaran zat di
dinding kapiler dan plasma di dalam pembuluh darah otak dan pleksus koroid
di satu sisi, dan ekstraseluler CSF cairan dan di sisi lain (Regeniter et al.,
2009).

CSF terdiri dari campuran air, elektrolit (Na +, K +, Mg2 +, Ca2 +,

Cl-, dan HCO3-), glukosa (60-80% dari glukosa darah), berbagai protein (22-
38 mg / dL). CSF biasanya tanpa sel seperti sel-sel nuklir polimorf dan sel
mononuklear (<5 / mm3). zat yang berbeda memiliki



tingkat penetrasi ke otak dan CSF. Ini menyumbang perbedaan plasma

komposisi dan CSF seperti yang ditunjukkan pada tabel berikut:

Tabel 1): Zat dalam CSF manusia dan plasma (Guyton, 2007).

Rasio
Zat tingkat CSF tingkat plasma
CSF / Plasma

na+ 147 (mEq / Kg 150 (mEq / Kg 0,98

H2HAI) H2HAI)
K+ 2,9 (mmol / l) 4,6 (mmol / l) 0.62

mg2+ 2,2 (mmol / l) 1,6 (mmol / l) 1,39

Ca2+ 2.3 (mmol / l) 4,7 (mmol / l) 0,49

Cl- 113 (mmol / l) 99 (mmol / l) 1.14

HCO3- 25,1 (mEq / L) 24,8 (mEq / L) 1.01

PCO2 50.2 (mmHg) 39,5 (mmHg) 1,28

Ph 7.33 7.4 ----

osmolalitas 289 (mosm / Kg 289 (mosm / Kg 1.00

H2HAI) H2HAI)
protein 20 (mg / dL) 6000 (mg / dL) 0,003

Glukosa 64 (mg / dL) 100 (mg / dL) 0.64

p 3,4 mikro mol / L 4,7 mikro mol / L 0,73

anorganik
urea 12 mmol / L 15 mmol / L 0.80

kreatinin 1,5 mikro mol / L 1,2 mikro mol / L 1,25

Asam urat 1,5 mg / L 5 mg / L 0,30

Asam laktat 18 mmol / L 21 mmol / L 0.86

Kolesterol 0,2 mg / L 175 mg / L 0,001

Obat yang diberikan dalam mengelola penyakit pada sistem saraf




harus dapat melintasi penghalang darah-otak. Di antara antibiotik, generasi

ke-3



Sefalosporin dan Eritromisin mudah melintasi penghalang ini tidak seperti

penisilin dan tetrasiklin (Guyton, 2007).

Patofisiologi CSF rhinorrhea:

Gangguan hambatan antara rongga sinonasal dan anterior dan fosa
kranial tengah dan ruang subarachnoid CSF mengandung, dapat
menyebabkan pembuangan CSF ke dalam rongga hidung dan ruang
mucosalized sinus paranasal. komunikasi yang dihasilkan dengan sistem
saraf pusat dapat menyebabkan banyak komplikasi infeksi yang
menanamkan morbiditas yang signifikan dan defisit jangka panjang
berpotensi bencana bagi pasien yang terlibat. Karena komunikasi ini
berfungsi sebagai jalur bagi penyebaran bakteri patogen dan mikroorganisme
lainnya, CSF rhinorrhea dapat menyebabkan meningitis dan intrakranial
infeksi, yang membawa morbiditas yang signifikan bahkan hari ini.
Tambahan,

Galen pertama kali dijelaskan CSF rhinorrhea di abad kedua Masehi.

Dia mendalilkan bahwa CSF dirilis ke dalam hidung dengan cara hipofisis
dan daerah ethmoid. Pada tahun 1826, Charles Miller diterbitkan kasus
pertama CSF rhinorrhea pada anak hydrocephalic dengan debit intermiten
cairan hidung. Otopsi kemudian, mengungkapkan komunikasi antara hidung
dan rongga tengkorak. Pada tahun 1899, St Clair Thompson melaporkan seri
pertama dari pasien dengan kebocoran CSF spontan dan menciptakan
rhinorrhea istilah. Dia juga dibedakan antara rhinorrhea serebrospinal dan
rhinorrhea hidung. Pada saat itu ia tidak merekomendasikan intervensi bedah
(Badia et al .; 2001).
Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk CSF bocor melibatkan
gangguan arachnoid dan dura, ditambah dengan cacat tulang selain gradien
tekanan CSF yang lebih tinggi terus menerus atau sebentar-sebentar lebih
besar dari penyembuhan



kekuatan tarik dari jaringan terganggu. Hal ini pada akhirnya menyebabkan
pemisahan serat dural dan CSF kebocoran(Nuss dan Constantino, 1996).

Hal ini tidak sulit untuk menghargai bagaimana ini bisa terjadi setelah
trauma, tetapi lebih sulit untuk account untuk ini dalam kasus non-traumatik
dari CSF rhinorrhea. mekanisme mendalilkan dari CSF melarikan diri
umumnya dimulai dengan peningkatan tekanan kranial intra (ICP).
Mengangkat ICP bahkan jika transien bisa memulai kebocoran jika potensi
jalur hadir. Hal ini mungkin terjadi bahkan jika tidak ada bukti ICP
mengangkat karena kebocoran dapat bertindak sebagai katup pengaman.
Namun, mengangkat ICP mungkin tidak diperlukan untuk pengembangan
spontan CSF rhinorrhea. Telah dicatat bahwa timbulnya non CSF rhinorrhea
traumatis biasanya terjadi pada orang dewasa, yang bertepatan dengan
pencapaian tingkat tertinggi tekanan CSF normal, meningkat dari 40 mm
pada bayi untuk sekitar 140 mm pada orang dewasa. Tambahan, tekanan CSF
normal adalah tinggi di banyak posisi kepala dan tergantung pada fluktuasi
berulang, rata-rata 80 mm cairan CSF setiap beberapa detik. Faktor lain juga
mempengaruhi tekanan CSF adalah gelombang pulsa arteri dan pernapasan.
Hal ini diyakini bahwa penggalian yang mendalam dari kubah tengkorak
ditempati oleh granulasi arakhnoid menghasilkan normal tekanan CSF pulsa
(Schick, 2001).

Dalam teori Ommaya ini yang didalilkan pada tahun 1968, atrofi fokal
dianggap sebagai penyebab kebocoran non-traumatik. Dia menyarankan
bahwa isi normal piring berkisi atau Sulla turcica dapat menjadi berkurang
dalam jumlah besar, mungkin karena iskemia. Ruang kosong menjadi
kantong diisi dengan CSF. Tekanan nadi normal menyebabkan kantong ini
untuk mengerahkan efek fokus dan terus erosif, analog dengan penciptaan
penggalian kubah tengkorak, dan ini mungkin dapat menyebabkan fistula
CSF (Badia et al .; 2001)



Etiologi CSF rhinorrhea

Klasifikasi CSF rhino

I. Trauma
A. Terkadang
1. Segera
2. Tertunda
B. Bedah
1. Komplikasi dari prosedur bedah saraf
Sebuah. Pendekatan fossa media
b. kraniotomi frontal
c. Prosedur dasar tengkorak lainnya
2. Komplikasi prosedur rhinologic
Sebuah. bedah sinus misalnya: untuk sinusitis
jamur invasif
b. . hipofisektomi transsphenoidal
c. prosedur dasar tengkorak gabungan lainnya
II. Non-Traumatic
A. Peningkatan tekanan intrakranial
1. neoplasma intrakranial
2. Hidrosefalus
Sebuah. Non-berkomunikasi
b. obstruktif
3. hipertensi intrakranial jinak
tekanan intrakranial B. normal
1. kongenital anomali
2. Skull dasar neoplasma
Sebuah. karsinoma nasofaring
b. keganasan sinonasal
Proses erosi 3. dasar Skull
Sebuah. sinus mucocele
b. osteomielitis
4. idiopatik

(Schlosser dan Bolger, 2003)




Ommaya yang diusulkan membagi CSF rhinorrhea ke dalam kelas

kebocoran traumatis dan kebocoran non-traumatik pertama mengakui
pentingnya klasifikasi akurat. Mereka penulis berpikir penerapan istilah
"spontan" untuk kasus CSF rhinorrhea adalah tidak pantas, karena dalam
pengalaman mereka, penyelidikan yang tepat dari semua kasus CSF
rhinorrhea mengungkap penyebab langsung benar. Karena sebagian besar
penyebab disebut rhinorrhea spontan memiliki etiologi yang spesifik, istilah
"spontan" mungkin terbaik disediakan untuk kasus-kasus yang benar CSF
rhinorrhea idiopatik di mana berbagai penyelidikan tidak dapat menentukan
penyebab spesifik (Chaaban et al., 2014).

Data tentang kejadian CSF rhinorrhea jarang. Kebanyakan CSF

rhinorrhea, sekitar 80% dari semua kasus terjadi pada pengaturan trauma
kecelakaan; termasuk komplikasi dari operasi, trauma kepala dengan fraktur
dasar tengkorak terkait, meskipun CSF rhinorrhea dicatat dalam hanya 2%
hingga 3% dari kasus trauma kepala yang serius. 16% adalah hasil dari
operasi di hidung, rongga paranasal dan dasar tengkorak. Dari semua
kebocoran CSF, hanya 4% yang traumatis non, dan 16% terjadi sebagai
akibat langsung dari prosedur intra-kranial dan ekstra-kranial. Hanya 3-4%
dianggap non-traumatik atau spontan (Beckhardt et al., 1991).

Non-trauma Kebocoran CSF

Non-trauma CSF rhinorrhea telah dianggap biasa. Sejak tahun 1969,
kurang dari 150 kasus telah dilaporkan dalam literatur seperti yang
disebutkan oleh Brisman dan rekan-rekannya, 45% dari kasus kebocoran
tekanan tinggi sementara 55% dari kasus kebocoran tekanan normal.
Sebagian besar kasus non-traumatik terjadi pada orang dewasa pada
dekade keempat kehidupan dengan perempuan outnumbering laki-laki 2: 1.
Ini mungkin hadir setelah sebuah episode dari bersin, batuk atau infeksi
saluran pernapasan atas minor. Onset awal adalah berbahaya, sering keliru
untuk fitur rhinitis (Badia L, Loughran S et al., 2001).



1. kebocoran tekanan tinggi:

Ommaya disebutkan pada tahun 1976 bahwa 'tekanan tinggi' fistula
ditemui di daerah berkisi di 75% kasus. Ini merupakan indikasi dari
kerapuhan dan anatomi yang unik di mana sebuah perpanjangan dari ruang
subarachnoid mengikuti filamen penciuman. CSF kebocoran berfungsi
sebagai katup pengaman mengurangi ICP meningkat (Silver et al., 2007).
Peningkatan ICP paling sering memanifestasikan dirinya dalam
sindrom hipertensi intrakranial jinak (BIH) juga dikenal sebagai
“pseudotumor cerebri”. Pasien dengan BIH klinis biasanya hadir dengan
sakit kepala, tinnitus berdenyut, masalah keseimbangan, dan gangguan
visual. Baru-baru ini pada tahun 2004, Schlosser dan rekan-rekannya telah
menunjukkan bahwa “spontan” etiologi pasien paling sering merupakan
varian dari BIH. Radiografi, banyak pasien ini memiliki total atau sebagian
sindrom sella kosong (ESS) yang disebabkan oleh herniasi dural melalui
diafragma sellar ke sela tursika. sella memiliki tampilan radiografis dari
kelenjar pituitari absen karena diisi dengan CSF. Temuan radiologis lain
yang terkait dengan ICP yang meningkat termasuk kelainan saraf optik
selubung kompleks, encephalocele, lubang arachnoid,
Shugar dan rekan-rekannyatelah disebutkan pada tahun 1981 bahwa
84% dari kebocoran tekanan tinggi berhubungan dengan tumor intrakranial
tumbuh lambat, yang paling umum yang neoplasma hipofisis diikuti oleh
berbagai lesi fossa posterior. tetap 16% yang berhubungan dengan
hidrosefalus. Titik penting untuk dicatat adalah bahwa invasi langsung dari
dasar tengkorak tidak mekanisme biasa kebocoran. Hal ini ditekankan oleh
seri Cushing diterbitkan oleh Henderson pada tahun 1939 di mana hanya
2,4% dari tumor hipofisis diperluas ke nasofaring dan tidak satupun dari
dipersulit oleh kebocoran CSF. Perlu dicatat bahwa pada kelompok tekanan
tinggi kebocoran CSF biasanya bertindak sebagai katup pengaman nyata
sehingga, penutupan kebocoran akan selalu memperburuk kondisi pasien
jika lesi penyebab tidak diobati (Silver et al., 2007) .



Dalam studi yang dipublikasikan pada tahun 2006, Schlosser dan

rekan-rekannya telah disebutkan bahwa kebocoran CSF spontan
berhubungan dengan tingkat tertinggi (50% -100%) pembentukan
encephalocele, karena sering ada besar meningo-encephalocele herniating
melalui cacat tulang yang relatif kecil. Selain itu, dalam studi mereka mereka
juga telah menemukan bukti langsung dari ICP meningkat pada kebanyakan
pasien dengan “spontan” CSF kebocoran, baik dengan mendapatkan tekanan
pembukaan selama lumbar tap atau melalui pemantauan tekanan CSF lumbal
pada periode pasca operasi. Temuan ini telah benar-benar terpengaruh
filosofi pengobatan dalam pengelolaan pasien dengan kebocoran CSF
spontan (Schlosser et al., 2006).

2. kebocoran tekanan normal:

The fistula tekanan normal yang paling sering terletak di daerah berkisi
dan sela tursika, tapi kadang-kadang dapat diidentifikasi dalam fossa media.
90% dari kasus yang diperkirakan berasal dari potensi dan / atau jalur
bawaan dan 10% adalah karena erosi langsung dari dasar tengkorak oleh
tumor atau infeksi (Benedict dan Schultz, 1991).
cacat tulang bawaan pada dasar tengkorak dapat terjadi dalam
hubungannya dengan meningo-encephalocele dan dianggap penyebab yang
jarang dari kebocoran CSF dalam kehidupan dewasa. Non-trauma yang
normal tekanan CSF rhinorrhea kadang-kadang dapat berasal dari mastoid
atau telinga tengah. Hal ini paling sering terlihat pada pasien yang lebih
muda dan dapat terjadi melalui cacat bawaan di tegmen timpani atau melalui
dan di sekitar stapes (Schlosser et al., 2003).
erosi langsung dari dasar tengkorak oleh tumor atau infeksi dapat
menghasilkan kebocoran CSF. Seperti disebutkan di atas, neoplasma
intrakranial sangat jarang menghasilkan kebocoran oleh mekanisme ini.
Namun, osteomas wilayah frontoethmoid memiliki potensi ini, seperti
halnya tumor nasofaring dan karsinoma nasofaring, jarang. Mac Donald
telah melaporkan erosi osteomyelitic dari dasar tengkorak akibat infeksi



sinus lokal pada tahun 1945 sebagai penyebab yang jarang dari CSF
rhinorrhea (Schlosser et al., 2006).



Presentasi klinis
riwayat klinis pasien memberikan petunjuk penting tentang CSF
rhinorrhea. Seorang pasien dengan CSF kebocoran aktif akan melaporkan
berair discharge hidung unilateral, sering dikaitkan dengan rasa asin yang
terjadi pada sisi CSF kebocoran dianggap (Nuss dan Constantino, 1996).

Kebanyakan orang yang mengembangkan merasakan tiba-tiba

dariparah dan akut sakit kepala. Ini adalah sakit kepala biasanya dibuat lebih
buruk olehkedudukan, Biasanya menjadi menonjol sepanjang hari, dengan
rasa sakit menjadi kurang parah ketika berbaring.ortostatiksakit kepala
dapat menjadi kronis dan melumpuhkan ke titik menderita cacat. Beberapa
pasien dengan spontan CSF rhinorrhea akan mengembangkan sakit kepala
yang dimulai pada sore hari. Hal ini dikenal sebagai babak kedua-of-the-
hari sakit kepala. Ini mungkin merupakan presentasi awal dari CSF
kebocoran spontan atau muncul setelah pengobatan seperti patch epidural,
dan kemungkinan menunjukkan CSF kebocoran lambat. (Schievink; 2008)

Sakit kepala yang disebabkan oleh baik tinggi atau rendah tekanan
CSF dapat menemani CSF fistula. Tekanan rendah sakit kepala disebabkan
ketika kebocoran memungkinkan CSF yang cukup untuk melarikan diri
dalam situasi tekanan normal. sakit kepala lega dengan berbaring atau
mengejan, sehingga mengembalikan ICP ke tingkat normal. Dalam sakit
kepala tekanan tinggi, rasa sakit hilang dengan rhinorrhea tersebut. sakit
kepala ini disebabkan oleh peningkatan ICP dan harus waspada dokter
untuk kemungkinan hydrocephalus bersamaan. Selain itu, Anosmia dapat
dicatat, yang menunjukkan fraktur berkisi piring dengan saluran trauma
penciuman (Abuabara, 2007).

34



Terlepas dari sakit kepala, sekitar 50% pasien mengalami sakit leher
atau kekakuan,mual, dan muntah. Gejala lain termasukpusing

35



dan rasa pusing, Mati rasa wajah atau kelemahan, biasa buram atau dua kali
lipat penglihatan.sakit saraf, Kelelahan, atau rasa logam di mulut. Bocor
CSF kadang-kadang dapat dirasakan atau diamati sebagai cairan dari
hidung atau telinga. (Victor, Maurice; 2005)

Kurangnya tekanan CSF dan volume dapat memungkinkan otak

melorot dan turun melalui foramen magnum (Besar pembukaan) dari
berhubung dgn tengkuk tulang, Di dasar tengkorak. Bagian bawah otak
diyakini peregangan atau dampak satu atau lebihurat saraf kompleks,
sehingga menyebabkan berbagai gejala sensorik. Saraf yang dapat
dipengaruhi dan gejala yang terkait yang rinci dalam tabel 2. (Vaidhyanath;
2007)

Meja 2): Gejala yang dihasilkan dari dampak saraf (Vaidhyanath; 2007)

Saraf Fungsi gejala

optik persimpangan saraf penglihatan kabur dan atau

optik double
chorda tympani rasa distorsi rasa
Kelemahan wajah
wajah saraf wajah
dan mati rasa
pendengaran dan
vestibulocochlear pendengaran,
keseimbangan
keseimbangan
masalah
glossopharingeus rasa distorsi rasa

36



Diagnosa
Metode yang paling diandalkan membedakan antara traumatik atau lesi
neoplastik dan CSF rhinorrhea spontan resolusi tinggi computed
tomography (CT) dan magnetic resonance (MR) tomografi. MR pencitraan
dicadangkan untuk mendefinisikan sifat jaringan lunak yaitu
meningoencephalocele jaringan inflamasi atau tumor. Dalam gambar MR,
kita dapat menemukan herniasi otak ke dalam sinus ethmoid atau frontal CT
dengan atau tanpa kontras intratekal dan pra operasi hidung endoskopi
sering digunakan untuk sebelum operasi melokalisasi situs kebocoran
(Lund VJ, Savy L, et al; 2001)

CSF rhinorrhea memiliki insiden signifikan lebih besar dari

hematoma periorbital. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan cedera
kepala dan fitur dari hematoma periorbital berada pada risiko yang lebih
besar dari air mata dural teramati dan kebocoran CSF tertunda. patah tulang
frontal dan ethmoid khususnya juga terkait dengan kebocoran CSF. ujian
radiografi seperti sinar X-tengkorak sederhana yang cukup efektif. Namun
hal itu dapat menunjukkan tanda-tanda tidak langsung seperti patah tulang
dan pneumoencephalus (Landeiro JA, et al; 2004)

Berbagai kombinasi tomography planar dan CT, ditingkatkan kontras

CT cisternography, dan cisternography radionuklida, dan, baru-baru ini,
MR cisternography telah digunakan dalam diagnosis CSF kebocoran.
Radionuklida cisternography dan teknik cisternography CT kontras
ditingkatkan memerlukan suntikan ke dalam ruang intratekal, paling sering
melalui lumbal pungsi. Meskipun cisternography memiliki risiko yang
melekat minimal, seperti infeksi dan lumbal CSF kebocoran, secara
signifikan meningkatkan biaya dan menambah ketidaknyamanan pasien.
37



Studi radionuklida tidak memberikan lokalisasi anatomi yang tepat dari

kebocoran CSF menunjukkan bahwa resolusi tinggi CT adalah

38



pemeriksaan skrining yang berguna untuk pemeriksaan awal CSF

rhinorrhea atau otorrhea. Ketika temuan klinis dan pencitraan bertepatan,
evaluasi lebih lanjut menggunakan CT cisternography dan cisternography
radionuklida sering tidak perlu. Terkomputerisasi cisternography dan
cisternography radionuklida harus digunakan jika MR pencitraan
merupakan kontraindikasi atau jika CSF fistula secara klinis dan biologis
terbukti tidak divisualisasikan dengan CT atau MRI (Iffenecker C, et al;
2002).

Diagnosis melalui pemeriksaan hidung dan kinerja tes laboratorium

dari cairan dapat dilakukan. Dalam beberapa kasus, ada kontaminasi dari
bahan dengan darah atau sekresi lainnya, sehingga tes dengan transferin β2
menjadi wajib. β2 transferin adalah isoform karbohidrat bebas dari
transferin, yang hampir secara eksklusif ditemukan dalam CSF dan darah
atau sekresi hidung tidak mengganggu tes. β2 transferin tidak hadir dalam
darah, lendir hidung, air mata atau debit mukosa. Irjala et al pertama kali
dijelaskan protein ini pada tahun 1979. penelitian intens selama dekade
terakhir telah divalidasi karakteristik dan nilai dalam penggunaan klinis
sebagai spesifik CSF penanda Beta-2 transferin dilaporkan memiliki
sensitivitas mendekati 100% dan spesifisitas sekitar 95 % dalam studi besar
retrospektif (Chan DT, et al; 2005).

Deteksi glukosa dalam sampel cairan menggunakan Glucostix strip

tes telah menjadi metode tradisional untuk mendeteksi kehadiran CSF debit
hidung dan telinga. deteksi glukosa menggunakan Glucostix test strip tidak
dianjurkan sebagai uji konfirmasi karena kurangnya spesifisitas dan
sensitivitas. Interpretasi hasil yang dikacaukan oleh berbagai faktor seperti
kontaminasi dari glukosa yang mengandung cairan (air mata, ingus, darah
di hidung lendir) atau kadar glukosa CSF relatif rendah (meningitis).
39



Penelitian telah menunjukkan bahwa glukosa dapat dideteksi pada sekresi

saluran udara dari

40



penderita diabetes mellitus, stres hiperglikemia dan orang-orang dengan

hidung epitel peradangan akibat pilek virus. Di hadapan patah tulang dasar
tengkorak pada CT dan CSF kebocoran klinis, tidak ada kebutuhan untuk
tes konfirmasi lebih lanjut. Dalam kasus di mana tes konfirmasi diperlukan,
uji β2 transferin adalah ujian pilihan karena yang sensitivitas tinggi dan
spesifisitas (Philips BJ, et al; 2006)

I) mengkonfirmasi kehadiran kebocoran:

• Sejarah:
riwayat klinis pasien memberikan petunjuk penting tentang CSF
rhinorrhea. Seorang pasien dengan CSF kebocoran aktif akan melaporkan
berair discharge hidung unilateral, sering dikaitkan dengan rasa asin yang
terjadi pada sisi CSF kebocoran dianggap (Nuss dan Constantino, 1996).

Dalam kasus trauma (baik cedera kepala dan bedah), setiap

rhinorrhea sepihak persisten harus dianggap sebagai CSF sampai terbukti
sebaliknya. Kemungkinan tertunda fistula dural harus diingat pada semua
pasien yang, pada satu waktu, telah berkelanjutan trauma baik wajah atau
tengkorak. Kasus spontan CSF rhinorrhea mungkin melarikan diri diagnosis
sampai mereka mengembangkan komplikasi yang terkait dengan fistula
dural. Seorang pasien yang telah berulang serangan meningitis, terutama
jenis radang paru, harus meningkatkan kecurigaan memiliki cacat dural
dengan kebocoran CSF sampai terbukti sebaliknya, meskipun tidak ada
drainase cairan dibuktikan dari hidung (McGuirt dan feses 1995).

Pasien dengan CSF rhinorrhea biasanya akan, meskipun tidak selalu,

hadir dengan unilateral, debit hidung yang jelas yang mungkin persisten
atau intermiten. Tentu saja, pasien dengan perforasi septum tidak akan dapat

41



andal melokalisasi sisi dasar tengkorak cacat, dan pasien dengan cacat
bilateral akan menjelaskan bilateral berair rhinorrhea. Zapalac dan rekan-
rekannya pada tahun 2002 telah meyakinkan bahwa rhinorrhea disebabkan
oleh kebocoran CSF memiliki karakteristik khas variasi posisi; ketika
telentang, pasien mungkin mengeluh dari postnasal drip sementara
rhinorrhea hanya terjadi ketika pasien menurunkan nya kepala. Misalnya,
pasien tersebut akan menunjukkan bahwa drainase berair terjadi ketika ia
membungkuk untuk mengikat nya sepatu. Membungkuk kepala ke depan
biasanya akan meningkatkan laju aliran seperti yang akan manuver Valsava
atau kompresi dari kedua vena jugularis (Zapalac et al., 2002).

Sakit kepala yang disebabkan oleh baik tinggi atau rendah tekanan
CSF dapat menemani CSF fistula. Tekanan rendah sakit kepala disebabkan
ketika kebocoran memungkinkan CSF yang cukup untuk melarikan diri
dalam situasi tekanan normal. sakit kepala lega dengan berbaring atau
mengejan, sehingga mengembalikan ICP ke tingkat normal. Dalam sakit
kepala tekanan tinggi, rasa sakit hilang dengan rhinorrhea tersebut. sakit
kepala ini disebabkan oleh peningkatan ICP dan harus waspada dokter
untuk kemungkinan hydrocephalus bersamaan. Selain itu, Anosmia dapat
dicatat, yang menunjukkan fraktur berkisi piring dengan saluran trauma
penciuman (Abuabara, 2007).

Fistula disebabkan oleh lesi menempati ruang-akan bervariasi dalam

presentasi mereka sesuai dengan lokalisasi lesi, sedangkan CSF rhinorrhea
oto- mungkin berhubungan dengan gejala audio vestibular (Zapalac et al.,
2002).

Sejarah rhinorrhea CSF spontan dalam poin:

1. Unilateral berair hidung debit dapat bilateral

42



2. Tidak bisa mengendus kembali

43



3. rasa asin
4. ↑di membungkuk ke depan
5. ↑pada Valsalva
6. Berair rhinorrhea dianggap CSF sampai dinyatakan terbukti
7. Sejarah peningkatan sementara ICT misalnya
bertiup Hidung, bersin
8. Sejarah Hiposmia / anosmia
9. Sakit kepala lega dengan rhinorrhea
10. meningitis berulang
• Pemeriksaan:

Pemeriksaan fisik biasanya biasa-biasa saja kecuali untuk kehadiran

rhinorrhea. perubahan posisi atau kompresi jugularis ketika pembuluh darah
di leher yang dikompresi pada satu atau kedua sisi ada peningkatan pesat
dalam tekanan cairan serebrospinal orang sehat, dan kenaikan ini dengan
cepat menghilang ketika tekanan diambil dari leher. Kenaikan ini dapat
meningkatkan aliran dan membantu untuk memastikan diagnosa. (Mosby
adalah; 2008)

The “Reservoir tanda” merupakan temuan fisik terkenal yang

digunakan untuk rhinorrhea Menimbulkan. Tes ini idealnya dilakukan
segera pada naik dari tempat tidur. Pasien diminta untuk menempatkan dagu
di atas dada mereka. Pasien harus tetap dalam posisi itu selama satu menit
penuh. Jelas menetes cairan dari hidung CSF. Sebuah terburu-buru tiba-tiba
cairan bening merupakan indikasi dari CSF fistula. Ini adalah metode yang
berguna untuk mengumpulkan cairan untuk analisis biokimia (Al - Sebeih
et al, 2004.).
Klasik saputangan uji: Discharge dari hidung ditiup ke dalam
saputangan dan dibiarkan kering. Jika debit adalah CSF, saputangan tidak
44



akan kaku, jika debit adalah sekresi dari hidung yang

45



menegang saputangan karena adanya musin dalam sekresi hidung. Selain

itu, yang disebut Halo tanda (ketika CSF rhinorrhea adalah bernoda darah
itu mengering dengan noda darah sentral dikelilingi oleh cincin yang jelas)
telah digambarkan sebagai tes konfirmasi mengenai kehadiran CSF. Perlu
dicatat bahwa kehadiran baik air mata atau air liur kemungkinan akan
memberikan tanda halo positif palsu (Schmerber et al., 2001).

Pemeriksaan hidung, termasuk rhinoskopi anterior tradisional, sering

tidak spesifik. Berkilau, mukosa hidung lembab dapat diidentifikasi pada
sisi kebocoran CSF. Aliran bentara cairan bening sebuah CSF kebocoran
aktif. Pemeriksaan hidung juga memberikan petunjuk penting tentang
kondisi hidung lain yang mungkin meniru kebocoran CSF. Bolger dan
Kennedy pada tahun 1992 mulai menggunakan endoskopi hidung sebagai
prosedur rawat jalan selama pemeriksaan untuk memastikan diagnosa.
Mereka menganggap itu wajib dalam pemeriksaan pasien yang diduga
memiliki CSF rhinorrhea baik digunakan sendiri atau baru-baru ini dalam
hubungannya dengan injeksi intra-teka pewarna fluorescein dan diperiksa
di bawah mikroskop cahaya biru. Hal ini terbukti sangat membantu untuk
mengkonfirmasi kehadiran kebocoran serta lokalisasi yang tepat dari lokasi
kebocoran (Lai et al., (2002).

46



Gambar (13): Pasien dengan berair jernih discharge hidung unilateral.

47



Pemeriksaan hidung, termasuk rhinoskopi anterior tradisional, sering

tidak spesifik. Berkilau, mukosa hidung lembab dapat diidentifikasi pada
sisi kebocoran CSF. Aliran bentara cairan bening sebuah CSF kebocoran
aktif. Pemeriksaan hidung juga memberikan petunjuk penting tentang
kondisi hidung lain yang mungkin meniru kebocoran CSF. Bolger dan
Kennedy pada tahun 1992 mulai menggunakan endoskopi hidung sebagai
prosedur rawat jalan selama pemeriksaan untuk memastikan diagnosa.
Mereka menganggap itu wajib dalam pemeriksaan pasien yang diduga
memiliki CSF rhinorrhea baik digunakan sendiri atau baru-baru ini dalam
hubungannya dengan injeksi intra-teka pewarna fluorescein dan diperiksa
di bawah mikroskop cahaya biru. Hal ini terbukti sangat membantu untuk
mengkonfirmasi kehadiran kebocoran serta lokalisasi yang tepat dari lokasi
kebocoran (Lai et al., 2002).
 Tes laboratorium:
Strategi untuk pengujian diagnostik untuk CSF rhinorrhea dapat
dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok pertama berfokus pada
identifikasi zat yang dapat berfungsi sebagai penanda CSF. Kelompok
kedua bergantung pada pemberian agen yang dapat mendokumentasikan
kehadiran komunikasi antara ruang intradural dan ruang ekstradural (Al -.
Sebeih et al, 2004).

A) konsentrasi glukosa:
Berbagai tes kimia, seperti penentuan glukosa, protein dan elektrolit
dalam cairan telah menganjurkan untuk diferensiasi antara CSF dan sekresi
lainnya. Namun, kontaminasi CSF dengan sekret hidung, darah, air liur, air
mata dan lain-lain, menjadikan diagnosis CSF kebocoran tidak valid (Al -
Sebeih et al, 2004.).

48



Untuk beberapa dekade, glukosa dianggap sebagai penanda sensitif

dan spesifik dari CSF. Para pendukung penanda ini diterapkan discharge
hidung untuk

49



glukosa uji oksidase strip; pada tahun 1985, Katz dan Kaplan melaporkan
bahwa kehadiran glukosa, ditandai dengan perubahan warna, diyakini untuk
mewakili CSF dicampur dengan sekresi hidung. Kemudian, banyak laporan
telah menggambarkan tingkat positif palsu tinggi untuk strip ini karena
mengurangi zat menangis dan lendir hidung, bereaksi dengan perjalanan
oksidase glukosa dengan konsentrasi glukosa serendah 5 mg / dl. Di sisi
lain, hasil negatif palsu terjadi di hadapan meningitis bakteri aktif, yang
biasanya menurun kadar glukosa CSF. Sebuah tes negatif, bagaimanapun,
hampir aturan keluar CSF sebagai diuji cairan (Marentette dan Valentino,
1991).

Salah satu kriteria utama untuk identifikasi nasal discharge

didasarkan pada laboratorium penentuan glukosa kuantitatif. Sebuah
konsentrasi 30 mg / dl glukosa dianggap konfirmasi dari CSF; jika pasien
memiliki kadar glukosa darah normal, (meningitis aktif dapat menurunkan
konsentrasi glukosa CSF dan karena itu mengacaukan hasil analisis glukosa
kuantitatif). Namun, jika CSF tersebut terkontaminasi oleh darah maka tes
tidak valid (Chan et al., 2004).

B) β2 Transferrin:

β2 transferin adalah isoform karbohidrat bebas dari transferin, yang

hampir secara eksklusif ditemukan dalam cairan cerebrospinal. Hal ini tidak
ditemukan dalam darah, lendir atau air mata, sehingga membuatnya
menjadi penanda spesifik cairan serebrospinal, diterapkan sebagai uji dalam
kasus di mana kebocoran cairan cerebrospinal dicurigai. (Chan D, et al;
2004)

Umumnya, ini adalah tes non-invasif hanya membutuhkan 3-5 cc

cairan untuk analisis. β2 transferin dapat dideteksi dalam 3 jam. Namun,
50



dalam identifikasi immunochemical ini hanya sekitar 50 ml diperlukan.

kontaminasi moderat dengan cairan tubuh lainnya tidak membatalkan
metode.

51



Deteksi transferin β2 dapat dengan jelas menunjukkan apakah CSF

kebocoran ada atau tidak (Chan D, et al; 2004).

Uji ini dilakukan pertama dengan melakukan yang normal

elektroforesis agar gel. Setelah elektroforesis, sebuah asetat jalur selulosa
yang mengandung anti-transferin serum diterapkan di p-daerah. Jika sampel
mengandung CSF, immunoprecipitates bernoda muncul baik di β1 dan β2
zona (Nandapalan et al., 1996).
 Lokalisasi kebocoran:

Tidak diragukan lagi, definisi akurat dari situs kebocoran adalah

faktor yang paling penting dalam keberhasilan pengobatan masalah ini.
Menemukan situs mungkin rumit karena kebocoran mungkin berlimpah dan
mengaburkan penelitian atau mungkin intermiten dan tidak hadir pada saat
evaluasi. Pada tahun 1926, Dandy menulis bahwa 'pengungkapan saluran
fistulous mungkin sangat sulit, bahkan mungkin mustahil'. Terlepas dari
semua kemajuan dalam pencitraan, teknik pernyataan ini adalah sebagian
besar masih berlaku (Zapalac et al., 2002).
A- Radiologi:

Radiologi memainkan peran kunci dalam pengelolaan kondisi ini. Ini

dapat membantu mengkonfirmasi kehadiran' kebocoran CSF dan dapat
mengidentifikasi penyebab yang mendasari. Selain itu, radiologi dapat
menentukan anatomi situs, sisi, dan ukuran fistula dan terapi membantu
dalam merencanakan pendekatan bedah. Berbagai teknik radiologi telah
digunakan untuk melokalisasi situs kebocoran. Pada sebagian besar cacat
tulang ini, tingkat udara-cairan dan erosi yang digunakan untuk
mengidentifikasi situs mungkin (Lund et al., 2000).

52



1. computed Tomography

Temuan CT terkait dengan kebocoran cairan serebrospinal termasuk

patah atau cacat tulang lainnya; meningocele; akumulasi cairan fokus dalam
sel udara ethmoid; frontal, sphenoid, atau sinus maksilaris atau sel udara
mastoid; dan, kadang-kadang, pneumocephalus. CT cisternography kranial
dilakukan dengan suntikan 5-7 mL media kontras myelographic nonionik
ke dalam ruang subarachnoid lumbar. Pasien dipertahankan dalam posisi
tengkurap sampai CT scan dilakukan. Idealnya, media kontras
terkonsentrasi di intrakranial anterior dan posterior dasar tengkorak daerah
bawah bimbingan fluoroscopic dengan memiringkan kepala pasien rawan
bawah di atas meja miring fluoroscopic. Atau, dengan pasien berbaring
rawan dengan tandu, pasien' s pinggul dapat dinaikkan di atas tingkat kepala
selama 1-2 menit untuk berkonsentrasi media kontras atas anterior dan
posterior daerah dari dasar tengkorak. CT gambar koronal dari 2-3 mm
ketebalan kemudian diperoleh melalui wajah dan tengkorak, termasuk
semua sinus paranasal dan sel udara mastoid. (Oh JW, Kim SH, et al; 2017)

Gambar (14): Pasien ini disajikan dengan onset spontan rhinorrhea cairan serebrospinal
10 tahun setelah cedera kepala. CT cisternography koronal ini diperoleh setelah suntikan
intratekal bahan kontras (Omnipaque 300, 8 mL) ke dalam lumbar teka kantung dan
selanjutnya posisi agen kontras di kepala. Gambar menunjukkan media kontras padat
layering di sella kosong dan terkandung dalam meningocele (panah).

53



CT myelography digunakan dalam deteksi tulang belakang CSF

kebocoran. kebocoran CSF lambat dapat dideteksi melalui pos-myelogram
CT scan di mana ada penundaan waktu antara media kontras injeksi
intratekal di ruang fluoroscopic dan transfer berikutnya ke CT scan kamar.
kebocoran CSF cepat memiliki difusi kontras yang cepat dan tidak dapat
diterjemahkan ke segmen 2-vertebral dari kanal tulang belakang (cocok
untuk pengobatan lokal dengan patch yang darah ekstradural atau terapi
alternatif) oleh rutin pasca-myelogram CT tulang scan. Persentase yang
tinggi dari kebocoran cepat memiliki koleksi cairan ekstradural tulang
belakang pada awal scan tulang MRI. Dinamis CT myelography dianjurkan
pada pasien ini, dengan injeksi iodinasi media kontras intratekal pada CT
scan meja dengan segera tulang CT scan (Luetmer et al; 2012).

CT temuan cisternography di CSF kebocoran meliputi konsentrasi

media kontras dalam porsi dari sinus paranasal atau dalam sel udara
ethmoid atau mastoid. Kadang-kadang, aliran media kontras ditunjukkan di
lokasi fistula. (Luetmer et al; 2012)

pengurangan digital cisternography radiografi dapat sama dilakukan

dengan injeksi subarachnoid tulang belakang dari media kontras iodinasi
nonionik. Gambar mungkin menunjukkan fistula CSF, namun teknik ini
digunakan lebih jarang daripada metode cisternography lainnya. (Luetmer
et al; 2012)

Insiden deteksi CSF fistula bervariasi 22-100% dalam studi klinis.

Tingkat deteksi fistula adalah termurah untuk kebocoran CSF berselang.
Keakuratan deteksi fistula aktif dengan CT cisternography adalah 65-85%.
Dalam salah satu penelitian terhadap 45 pasien, CT tengkorak dan tulang
wajah dengan resolusi tinggi, tipis-bagian aksial dan gambar koronal
memiliki akurasi
54



92%, sensitivitas 92%, dan spesifisitas 100% dalam menggambarkan ada

atau tidak adanya CSF fistula. Kontemporer gambar koronal komputer-
direkonstruksi biasanya kualitas diagnostik, dan CT langsung gambar
koronal mungkin tidak diperlukan. (Shetty PG, et al; 1998)

2. Magnetic Resonance Imaging

MRI adalah alat radiologi yang berguna lain yang menunjukkan
anatomi tengkorak secara rinci; Namun, itu tidak digunakan secara luas
dalam penyelidikan CSF rhinorrhea. Manfaat yang paling penting dari MRI
adalah terlalu tinggi dari sinyal terang dari CSF terperangkap atau hernia
arachnoid dalam cacat dural-tulang pada T2 gambar tertimbang. Sinyal
memperbesar saluran fistulous, sehingga lebih mencolok. Penelitian telah
menunjukkan sensitivitas MRI sebanding dengan CT cisternography.
Selain itu, tidak ada penurunan yang signifikan dengan kebocoran tidak
aktif. Pada tahun 1994, Eljamel mampu melokalisasi 100% dari kebocoran
aktif di 11 pasien yang menggunakan MRI. Namun, mungkin sulit untuk
CSF membedakan dari penebalan mukosa dan cairan yang dapat diamati di
dalam sinus. (Goel et al .; 2007).

herniasi jaringan otak terbaik terlihat pada MRI. Herniasi gyrus

frontal rendah dapat terjadi pada cedera kepala frontal atau cacat
perkembangan ethmoid dari pelat berkisi. Lobus temporal gyral herniasi
dapat terjadi melalui tulang temporal petrosa tegmen tympani cacat.
(Yousry I, et al; 2001)
Dalam spontan intrakranial hipotensi syndrome (SIHS), otak MRI
menunjukkan penebalan dan peningkatan kontras di pachymeninges
kranial. Higroma subdural hematoma atau di Convexities otak adalah
umum. Otak tercatat tenggelam ke bawah dalam tengkorak dengan

55



perkembangan pseudo-Chiari malformasi saya. The cerebral dural

56



sinus vena dapat membesar. Ventrikel serebral dapat dikurangi dalam

ukuran, dan kelenjar hipofisis mungkin tampak membesar. Mungkin ada
jelas perpindahan ke bawah kiasma optik. Vena epidural atas serviks padat.
Semua perubahan ini reversibel dengan ablasi penyebab CSF kebocoran,
yang biasanya di tulang belakang. (Kranz PG, et al; 2011)

Spinal MRI pada pasien dengan SIHS mungkin menunjukkan

beberapa penyimpangan dari kantung teka karena runtuhnya dural parsial.
koleksi cairan ekstradural yang umum di tulang belakang CSF kebocoran.
peningkatan kontras ekstradural intens dicatat dalam vena epidural padat.
Satu atau lebih fistula CSF mungkin berasal dari tulang belakang lengan
akar saraf dalam kasus spontan CSF kebocoran tulang belakang. Lokalisasi
satu atau beberapa kebocoran dapat memungkinkan dan memudahkan
terapi CT-dipandu patching darah epidural. (Kranz PG, et al; 2011)

Berbagai penelitian cisternography mungkin diperlukan untuk

melokalisasi beberapa fistula CSF tulang belakang. Temuan tulang
belakang MRI juga berpotensi reversibel setelah ablasi sukses dari fistula
CSF. (Kranz PG, et al; 2011)

MR Cisternography dan myelography akurat dapat melokalisasi

kebocoran CSF dalam tengkorak dan tulang belakang. Teknik ini
didasarkan pada kontras T2 intrinsik antara CSF dan struktur yang
berdekatan. Diagnosis positif dari CSF fistula dibuat dengan menemukan
kontinuitas langsung dari fistula CSF dengan ruang subarachnoid. Koronal
dan sagital pencitraan diperlukan. (Algin O, et al; 2010)

57



Gambar (15): MR Cisternogram dengan rhinorrhea cairan serebrospinal

menunjukkan meningocele memperluas ke reses lateral kiri dari sinus sphenoid
(panah).

Pada tahun 1986, DiChiro mulai menggunakan MRI setelah

pengenalan cisternal dari Gadolinium untuk menunjukkan lokasi CSF
rhinorrhea pada anjing. Goel dan rekan-rekannya menegaskan teknik itu
tetapi mereka disuntikkan IV pewarna dalam pekerjaan mereka pada tahun
2007. Mereka menyebutkan bahwa jika ragu, IV Gadolinium akan
menunjukkan peningkatan jaringan inflamasi. Mendiagnosis fistula CSF
harus mencakup adanya sinyal tinggi yang terus-menerus dengan ruang
subarachnoid di lokasi ekstradural gambar T2 berbobot. Seperti yang kita
semua tahu, MRI menawarkan keuntungan jelas menjadi noninvasif dan
tidak mengekspos pasien untuk radiasi pengion, tetapi tidak memiliki detail
tulang CT scan sehingga, tidak seefektif CT dalam menunjukkan jendela
tulang, yang diperlukan dalam mencoba untuk localize lokasi kebocoran
(Goel et al., 2007).
Studi B- Isotop:
Dalam kasus tidak aktif, intermiten, kecil atau dipertanyakan

58



kebocoran CSF, CT cisternography masih belum dapat mengungkapkan

kebocoran. Radionuklida cisternography telah terbukti lebih efektif dalam
mengidentifikasi kehadiran kebocoran, meskipun sering tidak memberikan
anatomi yang tepat

59



lokalisasi. administrasi intra-teka agen radioaktif, Technetium 99 atau

Indium 111-DPTA umumnya digunakan sekarang untuk tujuan ini(Batu et
al., 1999).

cisternography radionuklida dilakukan dengan pemberian lumbal

sebuah subarachnoid injeksi intratekal dari Indium-111 (111Di) Di-
111
ethylenetriamine asam pentaacetic (DTPA) dalam dosis 500-μCi. Di
memiliki aktivitas latar belakang minimal dan tidak menumpuk di otak.
teknesium sebagai99mTc DTPA adalah isotop yang lebih sering digunakan.
Sensitivitas kebocoran CSF adalah di kisaran 50-100%. spesifisitas ini
hampir 100% untuk radionuklida cisternography kontemporer.(Okizaki A, et
al; 2001)

Gambar (16): Lateral 24 jam tengkorak gambar scintigraphic dari studi cisternographic
kedokteran nuklir pada pasien dengan klinis terbukti rhinorrhea cairan serebrospinal sisi
kanan. Gambar menunjukkan akumulasi tracer peningkatan di daerah hidung (panah).

Keuntungan utama dari agen radioaktif termasuk pendek paruh (2,8

hari), penyerapan radiasi yang lebih rendah dalam kombinasi dengan
gambar berkualitas tinggi dan neurotoksisitas lebih rendah. Namun, mereka
sangat sensitif dan sering menghasilkan scan terlalu positif dari sedikit
keuntungan lokalisasi (Lawrence et al., 2003).

60



Seperti CT cisternography, cisternography radionuklida merupakan

prosedur invasif. radioisotop dapat cepat diserap ke dalam sirkulasi dan
didistribusikan dalam jaringan konka membuat interpretasi sulit atau
mengarah ke hasil positif palsu. Untuk penelitian ini tidak normal,
pembacaan harus mengesankan tinggi. Borderline atau bacaan sedikit lebih
tinggi tidak dapat diandalkan. Perawatan juga harus diambil untuk
menghindari kontaminasi janji tetangga, yang dapat mengacaukan hasil tes.
Dengan Metrizamide CT Cisternography (MCTC) dan cisternography
radionuklida, pungsi lumbal mungkin menyembunyikan sebuah CSF fistula
aktif dengan mengurangi tekanan CSF. Secara keseluruhan, cisternography
radionuklida adalah teknik lokalisasi terbatas sekunder untuk resolusi
kurang spasial dan rincian anatomi.

C- Intra-teka pewarna:
Sebuah dye intra-teka (indigo-carmine) digunakan pada awal 1933
oleh Fox untuk membantu dalam melokalisasi kebocoran CSF. Metode
studi ini jatuh ke dalam kehinaan karena beberapa laporan dari komplikasi
saraf. Bertahun-tahun kemudian, Mcsserklingcr pada tahun 1972
menggambarkan kombinasi intratekal Fluorescein (yang noda CSF warna
kuning-hijau terang) dan hidung endoskopi untuk diagnosa anterior
tengkorak fossa kebocoran (baik sebelum operasi dan intra-operatif).
(Reddy M, et al; 2017)
Stammberger telah elegan dijelaskan teknik ini pada tahun 1992, dan
dilaporkan secara luas di pekerjaan yang dilakukan oleh KEERL dan rekan-
rekannya pada tahun 2004. Teknik ini melibatkan pungsi lumbal, di mana
5-10 ml CSF ditarik dan 0,5-1 ml dari 5% natrium Fluorescein disuntikkan
intratekal. Selanjutnya, pasien disimpan dalam posisi tengkurap dengan
kepala sedikit
61



menurunkan dari sisa tubuh. Hal ini memungkinkan pewarna yang akan
didistribusikan ke seluruh ruang dural seluruh, karena memiliki berat jenis
lebih tinggi dari CSF. Jika ada fistula CSF besar, cairan kekuningan-hijau
terang dapat dilihat menetes dari hidung dalam beberapa menit setelah
injeksi. (Reddy M, et al; 2017)

Mereka menyebutkan bahwa itu akan berguna jika pasien kemudian

ditempatkan dalam posisi terlentang untuk pemeriksaan endoskopi. hidung
disemprot dengan anestesi topikal dan vasokonstriktor (4% Lignocaine
dengan 1: 200.000 adrenalin) dan pemeriksaan endoskopi dapat dimulai
setelah satu menit menggunakan 4 mm 30 ° endoskopi. Jika tes fluorescein
adalah sangat positif, cahaya putih akan menampilkan CSF bernoda jelas
dan memungkinkan untuk diikuti kembali ke sumbernya. Setidaknya,
pemeriksa dapat menentukan apakah berasal kebocoran di cribrosa lamina,
anterior atau ethmoid posterior, atau sinus sphenoid (KEERL et al; 2004).

Dalam pekerjaan mereka pada tahun 1999, Bateman dan rekan-

rekannya telah melaporkan bahwa dalam fraktur dasar tengkorak lateral
yang dengan CSF terkait oto-rhinorrhoea dimungkinkan untuk
mengidentifikasi CSF bocor ke nasofaring dari tabung orifice Eustachio
(terutama saat menelan). (Reddy M, et al; 2017)

Gambar (17): fluorescein pewarna kebocoran setelah kanal tulang belakang injeksi acara CSF
kebocoran.
62



Jika CSF fistula kecil dan hanya ada kebocoran kecil

dari CSF pada saat penelitian, mungkin sulit untuk mengenali
kebocoran. Dalam kasus tersebut, penggunaan filter biru
membantu untuk menampilkan fluoresensi dari campuran
CSF- Fluorescein. Bahkan jejak minimal CSF muncul di
bawah cahaya biru sebagai terang keputihan hijau beruntun,
sementara sekresi hidung sederhana tetap tidak berwarna dan
tidak berpendar. Teknik cahaya biru ini sangat sensitif dan
terserah positif untuk pengenceran 1:10 juta. Dalam hal tes
negatif Fluorescein, dapat membuktikan berguna untuk
menempatkan spons merocel kecil ke dalam hidung selama 6
jam. spons ini menyerap sekresi hidung dan kemudian dapat
diperiksa di bawah mikroskop cahaya biru (KEERL et al.,
2004).

Berdasarkan penelitian terbaru mereka pada tahun

2009, Caroline, Kennedy, dan rekan-rekan mereka telah
mengkonfirmasikan bahwa metode yang paling akurat
identifikasi situs kebocoran dilakukan intra-operatif dengan
penggunaan endoskopi cahaya biru setelah intra-teka
fluorescein injeksi. (Reddy M, et al; 2017)

Komplikasi dari intra-teka injeksi fluorescein jarang

terjadi. Karena Food and Drug Administration tidak
menyetujui fluorescein intratekal, sebuah informasi
persetujuan penuh untuk pemanfaatannya dianjurkan.
Komplikasi neurologis dari fluorescein, termasuk kejang,

63


sakit kepala, dan defisit saraf kranial didokumentasikan.
komplikasi neurologis transien telah dilaporkan, namun
minimal ketika agen digunakan dalam dosis yang tepat.
Tampaknya mungkin bahwa dengan meningkatnya
pengalaman ini akan menjadi metode pilihan di lokalisasi
kebocoran CSF (Placantonakis et al., 2007).

64