Tekanan Perfusi Cerebral (CPP = Cerebral Perfution Pressure) adalah perbedaan antara Mean Arterial
Pressure (MAP) dan Intra Cranial Pressure (ICP) atau Central Venous Pressure (CVP) atau mana yang
lebih besar.
Kurva Autoregulasi cerebral akan bergeser kekanan pada pasien dengan Hipertensi Arteri Kronik
(Chronic arterial hypertension).
Pengaruh luar yang sangat penting terhadap Cerebral Blood Flow (CBF) adalah Tekanan dari gas Resipasi
terutama PaCO2. CBF sama dengan PaCO2 (20 – 80 mm Hg). Aliran darah akan berubah sekitar 1-2 ml/
100g/ min dari setiap perubahan per mm Hg PaCO2. CBF berubah 5 - 7% pada setiap perubahan suhu 1º
C. Hypothermia menurunkan Cerebral Metabolic Rate (CMR) dan CBF.
Sedangkan Pyrexia akan menyebabkan sebaliknya. Perpindahan zat melalui Blood-Brain Barrier
ditentukan oleh Ukurannya, Berat/Isi, kelarutan dalam lemak, dan derajat Protein Binding dalam darah.
Blood Brain Barrier dapat berubah oleh Hipertensi berat, Tumor, Trauma, stroke, infeksi, Hypercapnia,
hypoxia dan Kejang yang terus menerus. Rongga kranial mempunyai struktur yang rigid dengan total
volume yang tetap, terdiri dari otak (80%), darah (12%), dan cairan cerebrospinal (8%).
Setiap peningkatan dari satu komponent harus diikuti dengan penurunan dari komponen yang lainnya
untuk mencegah timbulnya peningkatan tekanan intrakranial. Kecuali ketamin, semua obat intra vena
mempunyai sedikit efek atau penurunan terhadap CMR dan CBF.
Pada autoregulasi yang normal dan Blood-brain Barrier yang baik, Vasopressor meningkatkan CBF hanya
jika MAP dibawah 50 – 60 mmHg. Atau diatas 150 – 160 mmHg. Otak sangat rentan terhadap trauma
iskemik karena konsumsi oksigen yang cukup tinggi dan ketergantungan juga tinggi pada metabolisme
glukosa.
Hypotermia merupakan metoda protektif yang sangat efektif terhadap otak yang mengalami iskemi
lokal atau menyeluruh. Dari data penelitian pada binatang dan manusia memperlihatkan bahwa
barbiturat efektif untuk proteksi otak yang mengalami iskemik lokal.
METABOLISME CEREBRAL
Secara normal, otak bertanggung jawab terhadap 20% dari total kebutuhan oksigen tubuh.
Sebagian besar penggunaan oksigen cerebral (60%) untuk menghasilkan ATP untuk aktivitas listrik dari
sel neuron dan sisanya (40%) untuk mempertahankan integritas seluler.
Cerebral Metabolic Rate (CMR) dinyatakan dengan oxygen consumption (CMRO2) à 3 - 3,8 mL/100
g/min (50 mL/min) pada orang dewasa.
Akibat penggunaan oksigen yang relatif tinggi dan tidak adanya cadangan oksigen yang signifikan,
terhentinya perfusi cerebral biasanya menyebabkan
Jika aliran darah tidak kembali dalam beberapa menit (3-8’ di bawah kondisi pada umumnya), ATP yang
tersimpan akan dilepaskan dan terjadi cedera seluler yang irreversibel.
Hippocampus dan cerebellum sangat sensitif terhadap cedera yang menyebabkan hipoksia.
Walaupun otak juga mengambil dan memetabolisme laktat, fungsi cerebral secara normal tergantung
pada cadangan glukosa yang berkesinambungan.
ketidaksadaran dalam 10”, di mana tekanan O2 turun secara cepat di bawah 30 mmHg
Hipoglikemia akut yang terus menerus sama dengan penghancuran yang mengakibatkan hipoksia.
Sebaliknya, hiperglikemia dapat memperburuk cedera otak yang hipoksia secara luas dengan
mempercepat asidosis dan cedera seluler; pengaruhnya terhadap iskemia fokal cerebral masih belum
jelas.
Diukur dengan suatu isotop gamma-emitting yaitu Xenon (133Xe) melalui injeksi sistemik, detektor
diletakkan di sekitar otak untuk mengukur kecepatan kerusakan radioaktif, yang secara langsung
sebanding dengan CBF.
Teknik baru : PET (Positron Emitting Tomography) juga mengukur CMR (untuk glukosa dan oksigen).
Penelitian : konfirmasi bahwa CBF regional sebanding dengan aktivitas metabolik dan dapat berubah
dari 10 sampai 300 mL/100 g/min.
Meskipun CBF total 50 mL/100 g/min, pada substansia grasia didapatkan 80 mL/100 g/min, sedangkan
pada substansia alba diperkirakan 20 mL/100 g/min.
CBF total pada dewasa 750 mL/100 g/min (15-20% dari cardiac output)
Laju aliran rata-rata di bawah 20-25 mL/100 g/min biasanya berhubungan dengan kerusakan cerebral
(tampak pada gambaran EEG).
CBF 15 dan 20 mL/100 g/min menghasilkan gambaran flat (isoelectric), sedangkan nilai CBF < 10 mL/100
g/min biasanya berhubungan dengan kerusakan otak yang irreversibel.
CPP adalah perbedaan antara MAP dan ICP (atau CVP, yang nilainya lebih besar).
CPP normal 80-100 mmHg, CPP < 10 mmHg sangat tergantung pada MAP
Peningkatan sedang sampai berat ICP (>30 mmHg) dapat membahayakan CPP dan CBF, meskipun MAP
normal.
CPP < 50 mmHg menunjukkan perlambatan EEG, CPP antara 25-40 mmHg menunjukkan gambaran flat,
tekanan perfusi terus menerus < 25 mmHg menyebabkan kerusakan otak irreversibel.
2. Autoregulasi (1)
Seperti pada jantung dan ginjal, otak juga mempunyai kemampuan menghadapi perubahan tekanan
darah dengan melakukan perubahan kecil pada aliran darah.
Vaskularisasi cerebral secara cepat (10-60”) menyesuaikan diri terhadap perubahan pada CPP, tetapi
perubahan yang tiba-tiba pada MAP dapat menyebabkan perubahan sementara pada CBF meskipun
autoregulasi intak.
Penurunan CPP menyebabkan vasodilatasi, peningkatan CPP menyebabkan vasokonstriksi, normal CBF
konstan pada MAP 60 dan 160 mmHg.
Tekanan < 150-160 mmHg dapat merusak blood brain barrier dan menyebabkan edema dan
perdarahan cerebral.
Terapi antihipertensi jangka panjang dapat memulihkan autoregulasi cerebral mendekati batas normal
Respons intrinsik sel otot polos dalam arteriol cerebral mengubah MAP
Kebutuhan metabolik cerebral menentukan tonus arteriol, saat kebutuhan jaringan melebihi aliran
darah, pelepasan metabolit jaringan menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan aliran.
3. Mekanisme extrinsik
Faktor ekstrinsik yang paling penting mempengaruhi CBF adalah tekanan gas respirasi, terutama PaCO2.
Perubahan tekanan darah sekitar 1-2 mL/100 g/min per mmHg perubahan pada PaCO2
Ion-ion tidak dapat melewati blood brain barrier secara baik, kecuali CO2, perubahan akut pada PaCO2
(bukan HCO3-) mempengaruhi CBF
Hiperventilasi (PaCO2 < 20 mmHg) ditandai dengan bergesernya kurva disosiasi oksigen – hemoglobin ke
kiri, dan perubahan CBF menyebabkan perubahan EEG.
Perubahan PaO2 mengubah CBF ; Hyperoxia : penurunan minimal CBF (-10%), Hypoxemia berat : PaO2<
50 mmHg meningkatkan CBF
a. Temperatur
Perubahan CBF 5-7% per 1oC, hipotermia menurunkan CMR dan CBF, sedangkan pireksia mempunyai
efek kebalikannya
Pada 20oC gambaran EEG tampak isoelektrik, > 42oC aktivitas oksigen mulai menurun dan terjadi
kerusakan sel.
b. Viskositas
Penurunan hematokrit akan menurunkan viskositas dan memperbaiki CBF, yang juga menurunkan
kapasitas pengikatan oksigen.
Pengangkutan oksigen cerebral yang optimal dapat terjadi pada hematokrit 30-34%
c. Pengaruh otonom
Innervasi otonom memegang peranan penting dalam spasme pembuluh darah cerebral mengiringi
cedera otak dan stroke.
Pembuluh darah cerebral merupakan struktur yang khas dalam hubungan antara sel-sel endothelial
vaskuler yang berdekatan; jarak antara lubang-lubang yang berdekatan tersebut yang dimaksud blood
brain barrier.
Barrier lipid menyebabkan pengangkutan zat-zat yang larut dalam lemak, tetapi mengurangi pergerakan
ion-ion atau berat molekul yang lebih besar.
Perubahan yang cepat dalam konsentrasi elektrolit plasma (dan osmolalitas) menghasilkan gradien
osmotik sementara antara plasma dan otak.
Hipertonisitas plasma akut menyebabkan pergerakan air ke luar otak, hipotonisitas menyebabkan air
masuk ke dalam otak; efek ini berlangsung sebentar dan ditandai oleh pergeseran cairan yang cepat
dalam otak.
Mannitol merupakan suatu larutan osmotik aktif yang tidak dapat melewati blood brain barrier,
menyebabkan penurunan terus menerus kadar air dalam otak dan sering digunakan untuk menurunkan
volume otak.
Pada kondisi tertentu, pergerakan air melewati blood brain barrier tergantung pada tekanan hidrostatik
daripada gradien osmotik.
CEREBROSPINAL FLUID
CSF terdapat dalam ventrikel, sisterna, dan ruang subarachnoid di sekitar otak dan spinal cord.
Sebagian besar dibentuk oleh plexus choroideus (terutama di ventrikel lateral), sebagian kecil dibentuk
secara langsung oleh sel ependimal yang terdapat di lapisan ventrikel dan sejumlah kecil dari bocornya
cairan ke dalam rongga perivaskuler sekeliling pembuluh cerebral (kebocoran pada blood brain barrier).
Dewasa : produksi total CSF ± 21 mL/h (500 mL/d), volume total 150 mL.
Aliran CSF : ventrikel lateral à ventrikel ketiga (melalui foramen interventrikuler / Monro) à ventrikel
keempat (aquaductus Sylvius), à sisterna cerebellomedullary (sisterna magna) melalui foramen
Magendie (median) dan foramen Luschka (lateral) à ruang subarachnoid Sirkulasi sekitar otak dan spinal
cord sebelum diabsorbsi
Pembentukan CSF melibatkan sekresi aktif Na dalam plexuis choroideus dan menghasilkan cairan
isotonis dengan plasma
Absorpsi CSF melibatkan translokasi cairan dari granulasi arachnoid menuju sinus venosus cerebral,
terutama oleh perivaskuler dan protein interstitial yang kembali ke dalam darah.gambar
INTRACRANIAL PRESSURE
Ruangan cranial merupakan struktur yang rigid dengan volume total yang tetap, terdiri dari otak (80%),
darah (12%), dan CSF (8%)
ICP : tekanan supratentorial CSF yang diukur dalam ventrikel lateral atau melalui cortex cerebral (normal
: <= 10 mmHg)
Terdapat sedikit variasi tergantung pada tempat pengukuran, tetapi pada posisi berbaring lateral,
tekanan CSF lumbal secara normal mendekati tekanan supratentorial.
Intracranial compliance ditentukan dengan mengukur perubahan dalam ICP sebagai respons terhadap
perubahan dalam volume intracranial
Peningkatan tekanan darah dapat menurunkan CBV karena autoregulasi menyebabkan vasokonstriksi
yang bertujuan mempertahankan CBF, dan sebaliknya.
CBV diperkirakan meningkat 0.05 mL/100 g otak per 1 mmHg peningkatan PaCO2
Peningkatan ICP secara terus menerus dapat mengakibatkan herniasi katastrofik otak, dan herniasi
dapat terjadi di :
Pada umumnya obat anestesi mempunyai efek yang baik terhadap CNS dengan mengurangi aktivitas
elektrik, metabolisme karbohidrat menurun, sedangkan penyimpanan energi dalam bentuk ATP, ADP,
dan phosphokreatin meningkat.Penentuan efek obat-obat tersebut cukup sulit seiring dengan
pemberian obat lain, stimulasi pembedahan, intracranial compliance, tekanan darah, dan tekanan CO2,
contoh : hipokapnia atau pemberian Thiopental bolus sebelumnya dapat meningkatkan CBF dan ICP
dimana hal ini biasa terjadi pada penggunaan Ketamine dan obat volatil.
Isoflurane dan enflurane menyebabkan penurunan terbesar (50%), sedangkan halothane 25%.
Penurunan CMR tidak sama di seluruh bagian otak, isoflurane menurunkan CMR terutama di neocortex,
enflurane dapat meningkatkan CMR pada aktivitas kejang yang nyata.
Terjadi vasodilatasi cerebral dan gangguan autoregulasi tergantung pada dosis yang diberikan.
Halothane mempunyai pengaruh yang terbesar pada CBF, pada konsentrasi > 1% hampir meniadakan
autoregulasi cerebral.
Pada keadaan yang equivalent antara MAC dan tekanan darah, halothane meningkatkan CBF sampai
200%, enflurane 40%, dan isofluran 20%; isoflurane meningkatkan aliran darah terutama di area
subkortikal dan otak belakang.
Peningkatan CBV (10-12%) sebanding dengan peningkatan CBF, tetapi hubungan ini tidak bersifat linier.
Penambahan CBV dapat ditandai dengan meningkatnya ICP pada pasien dengan intracranial compliance
yang menurun.
Luxury perfusion : gabungan antara penurunan kebutuhan metabolik neuronal dengan peningkatan CBF
(metabolic supply), digunakan pada teknik hipotensi dengan isoflurane.
Volatil meningkatkan aliran darah pada daerah normal otak, tetapi tidak pada area iskemik, di mana
arteriole mengalami vasodilatasi maksimal.
Hasil akhir : redistribusi aliran darah dari area iskemik ke daerah yang normal.
Halothane : menghalangi absorbsi CSF tetapi hanya minimal memperlambat pembentukan CSF.
Isoflurane : memfasilitasi absorbsi dan merupakan volatil yang berefek baik terhadap CSF.
e. Tekanan intracranial
Pengaruh volatil terhadap ICP merupakan hasil perubahan yang cepat pada CBV, perubahan lambat
pada gerakan CSF, dan tekanan arteriol CO2.
Isoflurane merupakan volatil pilihan pada pasien dengan penurunan intracranial compliance
f. Aktivitas kejang
Pada dosis 1.5 – 2 MAC, enflurane menyebabkan gambaran kejang (aktivitas spike & wave) pada EEG.
Meskipun aktivitas spike juga terjadi sehubungan dengan pemberian isoflurane sebelum penghilangan
elektrik, namun hal ini tidak mempercepat kejang
Nitrous Oxide
Pada umumnya berefek ringan dan mudah dikendalikan dengan obat lain atau perubahan tekanan CO2.
Kombinasi dengan obat intravena mempunyai efek yang minimal terhadap CBF, laju metabolisme, dan
ICP.
Penambahan volatil meningkatkan CBF lebih besar, sedangkan pemberian tunggal menyebabkan
vasodilatasi cerebral ringan dan cenderung meningkatkan ICP.
Obat Intravena
Obat Induksi
Kecuali Ketamine, semua obat intravena mempunyai efek yang kecil terhadap atau mengurangi CMR
dan CBF.
Perubahan aliran darah pada umumnya sebanding dengan perubahan laju metabolisme.
Autoregulasi cerebral dan CO2 dipertahankan oleh semua obat secara bergantian.
Yaitu :
• Barbiturat.
• Opioid.
• Etomidat.
• Propofol.
• Benzodiazepin.
• Ketamin.
Barbiturat
Hipnosis
Depresi CMR
Antikonvulsan
Menurunkan CMR dan CBF sampai gambaran EEG isoelektrik (penurunan hampir 50%).
Merangsang vasokonstriksi cerebral yang terjadi di area normal, cenderung me-redistribusi aliran darah
dari daerah normal ke daerah iskemik otak (Robinhood / reverse steal phenomenon).
Vaskularisasi cerebral pada area iskemik yang tersisa mengalami dilatasi maksimal dan hal ini tidak
terpengaruh oleh barbiturat oleh karena terjadi paralisa vasomotor iskemik.
Resultan penurunan CSF volume, penurunan CBF dan CBV, sangat efektif pada ICP yang rendah.
Efek antikonvulsan menguntungkan pada pasien neurosurgical yang mempunyai resiko tinggi kejang.
Pemberian profilaksis efektif dalam mencegah cedera otak selama iskemik fokal.
Opioids
Bila PaCO2 meningkat (akibat depresi respirasi sekunder) à CBF, CMR, ICP meningkat.
Peningkatan ICP pada pasien dengan tumor intrakranial setelah pemberian sulfentanil
Penurunan tekanan darah signifikan dapat mempengaruhi CPP tanpa tergantung jenis opiodnya.
Dosis kecil alfentanil (< 50 µg/kg) menyebabkan fokus kejang pada pasien epilepsi.
Morphin mempunyai kelarutan yang rendah dalam lemak, penetrasi yang lambat, dan efek sedasi yang
lebih panjang.
Akumulasi yang potensial terjadi pada normoperidine dan depresi jantung membatasi penggunaan
meperidin.
Etomidate
Penurunan CMR lebih banyak di cortex daripada brainstem; menurunkan produksi CSF dan
meningkatkan absorbsinya.
Pada dosis kecil dapat memicu fokus kejang pada pasien dengan epilepsi.
Propofol
Mengurangi CBF dan CMR seperti barbiturat dan etomidat, bermanfaat untuk menurunkan ICP.
Waktu paruh eliminasi yang pendek, bermanfaat sebagai obat yang digunakan dalam neuroanestesi
Hipotensi dan depresi jantung yang berlebihan pada pasien geriatri atau yang tidak stabil, dapat
membahayakan CPP.
Benzodiazepines
Menurunkan CBF dan CMR tetapi tidak lebih rendah dari barbiturat, etomidate, dan propofol.
Induksi dengan Midazolam menurunkan CPP pada pasien geriatri dan yang tidak stabil, dan
memperpanjang kegawatan.
Ketamine
Menyebabkan dilatasi pada pembuluh darah cerebral, dan meningkatkan CBF (50-60%).
Peningkatan CBF, CBV, dan volume CSF dapat meningkatkan ICP pada pasien yang mengalami
penurunan intracranial compliance.
Anestetik Tambahan
Lidocaine intravena menurunkan CMR, CBF, dan ICP; menurunkan CBF (dengan meningkatkan CVR)
tanpa menyebabkan efek hemodinamik lainnya yang signifikan.
Droperidol sangat kecil atau tidak menimbulkan efek pada metabolisme cerebral dan mengurangi aliran
darah minimal.
Droperidol dan opioid digunakan sebagai teknik neuroleptik, droperidol dapat menimbulkan efek sedasi
yang lebih lama.
Reverse opioid atau benzodiazepine dengan naloxone atau flumazenil dapat mengembalikan penurunan
CBF dan CMR.
Vasapresor
Meningkatkan CBF bila MAP di bawah 50-60 mmHg atau di atas 150-160 mmHg, dengan autoregulasi
normal dan blood brain barrier yang intak.
Bila tidak ada autoregulasi, vasopressor meningkatkan CBF dengan mempengaruhi CPP.
Peningkatan tekanan darah oleh obat-obatan dapat merusak blood brain barrier.
Vasodilator
Menyebabkan vasodilatasi cerebral dan meningkatkan CBF bila tidak terjadi hipotensi.
Trimetaphan tidak menimbulkan efek pada CBF dan CBV, tetapi menyebabkan konstriksi pupil, sehingga
mengganggu pemeriksaan neurologis.
Hipertensi dan pelepasan histamin pada vasodilatasi cerebral meningkatkan ICP, sedangkan hipotensi
sistemik (dari pelepasan histamin atau blokade ganglion) menurunkan CPP.
Suksinilkolin meningkatkan ICP, namun minimal bila dosis Thiopental yang diberikan adequat dan
dilakukan hiperventilasi saat induksi.
Peningkatan ICP setelah pemberian obat pelemas otot merupakan respon hipertensif akibat anestesia
ringan selama laringoskopi dan intubasi endotracheal.
Peningkatan akut ICP juga tampak bila terjadi hiperkapnia atau hipoksemia akibat apnea yang lama.
Bila tekanan oksigen normal, aliran darah, dan suplai glukosa tidak dilanjutkan dalam 3-8 menit,
penyimpanan ATP akan dilepaskan dan terjadi cedera neuronal yang irreversibel.
Peningkatan Ca++ intrasel yang terus menerus mengaktivasi lipase dan protease, yang dapat
menyebabkan kerusakan struktur neuron.
Iskemia
Iskemia global : berhentinya sirkulasi secara menyeluruh seperti pada hipoksia global, penghentian
perfusi akibat henti jantung, sedangkan hipoksia global akibat gagal napas berat, tenggelam, dan
asfiksia.
Iskemia fokal : stroke embolik, hemoragik, dan atherosklerotic, seperti pada trauma tumpul, penetrasi,
dan surgikal.
Usaha-usaha yang bertujuan untuk mencegah atau membatasi kerusakan jaringan neuron pada iskemia
global dan fokal pada dasarnya sama.
Tujuan : mengoptimalisasikan CPP, menurunkan metabolisme (basal dan elektrik), dan menghambat
mediator pada cedera seluler.
Hipotermia
Hipotermia yang berlangsung sampai 1 jam saat terjadi henti sirkulasi total dapat menyebabkan
kerusakan saraf.
Barbiturat, etomidat, propofol, dan isofluran dapat menyebabkan aktivitas elektrik yang rendah pada
otak.
Barbiturat dapat menyebabkan inverse steal, mengurangi edema cerebri dan masuknya calsium,
menghambat pembentukan radikal bebas, dan menghambat sodium channel, sehingga efektif sebagai
pelindung otak pada iskemia fokal.
Tidak ada obat anestesi yang dapat melindungi otak secara konsisten terhadap iskemia global.
Calcium channel bloker, nimodipine dan nicardipin bermanfaat dalam mengurangi cedera neuronal
akibat stroke iskemik maupun hemoragik, karena kemampuan vasodilatasi-nya sehingga dapat
memperbaiki CBF, tetapi tidak klinis neurologisnya.
Methylprednisolon dapat mengurangi defisit neurologis setelah cedera spinal cord, jika diberikan dalam
8 jam.
Non glucocorticoid steroid, tirilazad : memperbaiki status neurologis setelah perdarahan subarachnoid.
Acadesine : adenosine modulating agent, dapat menurunkan insidens stroke setelah operasi arteri
koroner.
Pengukuran Umum
Mempertahankan CPP yang optimal sangat penting, tekanan darah arterial diusahakan normal atau
meningkat ringan; peningkatan tekanan vena dan ICP harus dihindari.
Kapasitas pembawa oksigen dipertahankan dengan hematokrit minimal 30-34% dan tekanan oksigen
arteri normal.
Hiperglikemia memperburuk cedera neurologis baik iskemia fokal maupun global, harus dihindari bila
>180mg/dL.
Monitoring EEG bermanfaat untuk menyimpulkan perfusi cerebral selama carotid endarterectomy dan
mengawasi hipotensi seperti halnya kedalaman anestesi.
Aktivasi EEG : frekuensi tinggi dan voltase rendah à anestesi ringan dan stimulasi surgikal.
Depresi EEG : frekuensi rendah dan voltase tinggi à anestesi dalam atau bahaya cerebral.
Halothane menghasilkan pattern biphasic, isoflurane : gambaran isoelektrik pada dosis klinis yang tinggi
(1-2 MAC), desflurane dan enflurane : gambaran supresi yang mendadak pada dosis tinggi (> 1.2 dan >
1.5 MAC).
b. Obat Intravena
2. Alat monitor yang sering digunakan pada Neurosurgery adalah EEG dan Evoked Potential
Somatosensory evoked potentials (SSEPs) merupakan tes integritas columna spinal dorsalis dan cortex
sensoris, yang bermanfaat selama reseksi tumor spinal, instrumentasi pada spinal, carotid
endarterectomy, dan pembedahan aorta.
Perfusi adekuat pada spinal cord selama pembedahan aorta mungkin lebih baik disimpulkan dengan
motor evoked potentials.
Visual EP : monitor nervus optikus dan brainstem atas selama reseksi tumor pituitary yang besar.
Volatil menghasilkan efek yang paling besar pada evoked potentials, menyebabkan penurunan
amplitudo gelombang dan meningkatkan aksi potensial.
Untuk memperkecil perubahan akibat obat anestesi, direkomendasikan pembatasan konsentrasi
isoflurane dan enflurane sampai 0.5 MAC dan halothane sampai 1 MAC.
Mempunyai efek yang lebih rendah dari volatil pada evoke potential, namun pada dosis tinggi juga
menurunkan amplitudo dan meningkatkan aksi potensial.
BlogThis!
Berbagi ke Twitter
Berbagi ke Facebook
Bagikan ke Pinterest
Posting Komentar
859523
LABEL
Anestesi Inhalasi
anestesi lokal
Anestesi Pediatri
badai tiroid
Barbiturat
Block Femoralis
Block Infraclavicular
Difficult Airway
Epidural Anestesia
Formula Enteral
Ketamin
Koagulasi
nutrisi
opioid
Pediatrik Neuroanestesia
Spinal Anestesi
terapi oksigen
Tonsilektomi
Tranfusi
PROFIL SAYA
Foto saya
Ivan-Atjeh Anestesi
Banda Aceh, Nanggroe Aceh Darussalam, Indonesia
DAFTAR LINK
PERDATIN
Update in Anaesthesia
ARTIKEL
► 2013 (1)
► 2012 (27)
▼ 2011 (129)
► Desember (22)
► November (4)
▼ Oktober (4)
► September (4)
► Agustus (3)
► Juli (3)
► Juni (5)
► April (3)
► Maret (13)
► Februari (21)
► Januari (47)
free counters
PENGIKUT