LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN KRITIS
SEPTIKEMIA MENINGOKOKUS
MINGGU 2

OLEH :
MELYANI TUTI (R014192021)

Preceptor Institusi :
(Yunita Nurmalasari., S.Kep.,Ns.,M.Kep)

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASADDUNIN
MAKASSAR
2021
 KASUS

RIWAYAT MASUK
Seorang anak laki-laki berusia 10 bulan yang sebelumnya sehat dirawat di rumah sakit setempat karena
secara khusus tidak sehat selama 2 hari karena demam. Hasil darah awal biasa-biasa saja dan dia baik-
baik saja dirawat di bangsal untuk observasi. Dua jam kemudian, dua bintik petechia terlihat di
tubuhnya leher. Saat ini, detak jantungnya (HR) 160x/ menit; dia normotensi dan memiliki kapiler refill
time (CRT) <2 detik. Dia terus diawasi dengan cermat. Empat jam kemudian, ruam itu muncul tercatat
lebih kemerahan, dan bersifat makulo-papular dan petekie; kulitnya berbintik-bintik, dan CRT
meningkat menjadi 4–5 detik.

Tanda vitalnya adalah: HR 180–200x / mnt, Darah Tekanan (BP) 80/42 mmHg (normal: 100-150
mmHg), Laju pernapasan (RR) 60x/ mnt (normal: 20-30x/mnt) mempertahankan SpO2 pada 100%
dalam 10 L/ mnt O2 melalui sungkup muka. Suhunya tercatat pada 39,5ºC (normal : 36,5-37,5 ºC)
melalui timpani termometer. Dia hanya responsif terhadap rangsangan yang menyakitkan. Gas darah
kapiler menunjukkan pH 7,1 (normal: 7,35-7,45) dengan kelebihan basa –10 mmol / L dan pCO2 3,5
kPa (normal: 4,9-6,1 kPa).

Ceftriaxone intravena 80 mg / kg diberikan. Selama 30 menit sebelumnya, dia menerima cairan

intravaskular melalui triway, satu bolus 10 ml/kg 4,5% Human Albumin solusion (HAS), dan dua bolus
20 ml/kg HAS 4,5%. Dia tidak buang air kecil selama 8 jam. Tes darah berulang diambil untuk Full
Blood Count (FBC), C-Reactive Protein (CRP), urea, elektrolit dan Tes Fungsi Hati (LFT), dan analisis
Gas Darah Arteri (ABG); kultur darah dikirim ke laboratorium.

Saat ini unit perawatan intensif anak regional (PICU) dihubungi untuk meminta nasihat, dengan tujuan
untuk mengambil pasien dengan dugaan septikemia meningokokus pada syok septik. Selain resusitasi
yang sudah diberikan tim UGD, tim PICU memberikan saran tindakan berikut diambil:
1. Intubasi trakea elektif - urutan cepat, dengan dukungan volume.
2. Memulai inotropik (Peningkatan kontraktilitas otot) - dengan panduan tekanan darah rata-rata.
3. Koreksi kelainan elektrolit - K+, Ca terionisasi2+, Mg2+, HCO3-.
4. Pesan Fresh Frozen Plasma (FFP) untuk kemungkinan koagulopati (gangguan pembekuan darah)
saat ini.
5. Penempatan selang nasogastrik dan kateter urin.
 Nilai normal :
Na : 135-145 mEq
K : 3,7-5,2 mmol/L (3,3)
Cl : 96-106 mmol/L (109)
Urea : 7-20 mg/dl/(anak)
Ca : 1,20-1,38 mmol/L (2,24)
Bilirubin : >20 mg/dl (16)
Albumin : 3,5-5,9 gr/dl
AST/Aspartate aminotrasferase : 5-43 IU/L
ALP/Alkaline phosphate : 30-115 IU/L (279)
Hb : 11-13 g/dl
WBC : 4,3-14,1 x10^3/ul (3)
Neutropils : 21,4-70,5 % (1,6)
Platelet : 229-581 x10^3uL
PH : 7,35-7,45 (7,29)
PCO2 : 4,9-6,1 kPa (3,12)
PO2 : 10-13,3 kPa (26,5)
HCO3 : 22-28 mmol/L (11,7)
BE : -2 sampai +2 (-12/asidosis metabolik)

Konsultan anestesi lokal melakukan intubasi trakea melalui induksi anestesi secara berurutan,
menggunakan atropin IV, tiopenton, dan suxamethonium. Terpasang tabung endotrakeal oral dengan
diameter internal 4,0 mm yang diamankan dgn posisi yang baik. Pengaturan ventilator awal dia
ditempatkan adalah: ventilasi wajib intermiten, dengan kontrol tekanan:

PIP (Peak inspiratory pressure) 20 cmH2O

PEEP (positive end expiratory pressure) 5 cmH2O
30x/mnt
Waktu inspirasi 1.0 detik
FiO2 0.6

Infus dobutamin (meningkatkan pompa jantung) dosis 5 mcg/kg/mnt ditingkatkan menjadi 10

mcg/kg/mnt, dan rata-rata tekanan darah dipertahankan pada ≥ 60 mmHg. Dia menerima penggantian
bikarbonat/HCO3 intravena (1 mmol/kg), dan resusitasi koloid lebih lanjut.

Tim Pengambilan tiba tidak lama setelah tindakan di atas dilakukan. Untuk memfasilitasi transfer
seaman mungkin, dia dinilai kembali. Dia memiliki jalan napas buatan yang aman dan stabil, dengan
ETT dalam posisi yang baik. SpO nya2 memburuk menjadi <90% dan foto toraks konsisten dengan
edema paru; Pengaturan ventilatornya dioptimalkan ke PIP 28 cm H2O, PEEP 8 cmH2O dan
peningkatan FiO2, dengan efek yang bagus. infus arteri femoralis kiri ditempatkan dan analisis gas
darah arteri saat ini adalah: pH 7,34,PCO2 4,8 kPa, pO2 27 kPa, HCO3- 19 mmol l-1, BE-6,5 mmol.l-1.
(Asidosis metabolik terkompensasi sebagian).

Akses vena sentral diperoleh melalui vena femoralis kiri dan inotropik diberikan melalui rute ini. Infus
adrenalin/epinefrin (melemaskan otot & mempersempit pembuluh darah) dimulai untuk
mempertahankan tekanan darah rata-rata pasien ≥60 mmHg dan meningkatkan curah jantung yang
buruk; infus ini dimulai pada 0,1 mcg/kg/mnt dan ditingkatkan menjadi 0,5 mcg/kg/mnt karena
hipotensi refrakter. Perfusi perifer buruk. Dia diberikan infus morfin (analgesik kuat) dan midazolam
(bius) intravena.

Pemeriksaan ulang FBC pada tahap ini mengungkapkan: Trombosit 11 × 109/ L (normal: 224-568
x10^9/l), Hb 8 g/dl (normal: 11-13 g/dl), WBC 4.2 × 109/ L (4,3-14,1 x10^9/l) dan analisis pembekuan
menunjukkan INR 1,8 (≤1,10). Ia menerima transfusi trombosit 15ml/kg, FFP/fresh frozen plasma 20
ml/kg, dan PRC/packed red blood cells 15 ml/kg. 10ml/kg HAS/human albumin solusion 4,5%
selanjutnya telah diberikan. Output urinnya meningkat, dan sekarang dia melewati 1 ml/kg jam (normal:
0,5-1 ml/kg/jam). Dia menerima penggantian elektrolit IV lebih lanjut untuk memperbaiki kadar
kalsium plasma, magnesium, dan kalium (Gambar. 2.1 (a), (b), 2.2).

Setelah keadaan stabil dipindahkan oleh tim pengambilan ke PICU. Perjalanan memakan waktu 90
menit dan dia stabil sepanjang waktu. Infus maksimal dobutamin dan adrenalin adalah 10 mcg/kg/min
dan 2 mcg/kg/min, diberikan selama transfer, untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata ≥55
mmHg. Ini dirasakan sebagai tingkat tekanan darah yang sesuai dengan usia untuk mencoba
mempertahankan perfusi organ akhir. Dua bolus HAS 4,5% lainnya diberikan.
 Ca : 1,20-1,38 mmol/L (2,01)
Albumin : 3,5-5,9 gr/dl (2,6)
CPR : <0,3 mg,l (5,8)
Hb : 11-13 g/dl (9,7)
Neutropils : 21,4-70,5 % (1,7)
Platelet/trombosit : 229-581 x10^3uL (63)
TT : 12-14 dtk (1,5)
asam laktat 0,5-2,2 mmol/l (3,5)
glukosa : 4,4-6,6 mmol/l (2,9)
rapid antigen : + meningococcus
kultur darah : + meningococcus grup B

KEMAJUAN DAN MANAJEMEN DI PICU

Setibanya di PICU dia diperiksa. Pada pemeriksaan, dia mengidap edema, dan memiliki area purpura
(peradangan/perdarahan pembuluh darah kecil) konfluen di atas lehernya; perfusi perifernya sangat
buruk, dengan CRT> 5 detik dan tampilan putih / biru di jari-jarinya. Tangan dan kakinya berbintik-bintik
parah dan tampak iskemik, dengan denyut nadi perifer yang teraba. Tanda-tanda vitalnya adalah sebagai
berikut: suhu 38,9 ºC, HR 200x / menit, rata-rata BP> 65 mmHg, SpO2 100%, RR 30x / menit. Dia
memiliki suara jantung normal tanpa murmur, masuk udara bilateral yang baik, dan perut buncit, dengan
tepi hati teraba 3 cm. Dia telah dibius dengan baik dan dilatasi pupil normal.

Pengobatan saat masuk: dobutamin 5 mcg/kg/min dan adrenalin (epinefrin) 1,5 mcg/kg/min, morfin 40
mcg/kg/h, midazolam 2 mcg/kg/min, Ceftriaxone 80 mg/kg/harian. Dia juga menerima cairan intravena
0,45% NaCl dan 5% dekstrosa pada mantainance sebesar 80%. Dia telah menerima 250 ml/kg resusitasi
cairan selama periode 12 jam sebelumnya. Investigasi masuk yang dilakukan pada PICU termasuk:
FBC/sel darah, U&E/urea dan elektrolit, LFTs/tes fungsi hati, CRP/protein c reaktif, profil koagulasi,
kultur darah, skrining antigen cepat, PCR/tes rapid antigen meningokokus; usap tenggorokan untuk
bakteriologi.

Setelah kedatangannya di PICU, dalam 2 jam berikutnya dia menjadi semakin sulit untuk memberi
oksigen dan ventilasi meskipun ada FiO2 1,0, tekanan inspirasi puncak tinggi, dan peningkatan tekanan
ekspirasi ujung puncak. Analisis ABG menunjukkan: pH 7,18 (asam), pCO2 8,0 kPa (asam), pO2 10 kPa,
HCO3 21 mmol/L (asam), BE -5 mmol / L (asidosis metabolik). Dia kemudian memulai High Frequency
Oscillatory Ventilation (HFOV) dengan frekuensi awal 8 Hz, mean airway pressure (MAP) 26 cmH2O
(nomal: >65) dengan aksen amplitudo (ΔP) 55, dan FiO2 0.8. Setelah itu, oksigenasi dan ventilasi
ditingkatkan.
Selama 2 jam berikutnya ia menjadi semakin hipotensi, dengan penurunan TD diastolik dan manajemen
inotropic dobutamin dihentikan, dan noradrenalin (norepinefrin) dimulai pada 0,5 mcg/kg/min.
Hidrokortison (kortikostreroid/anti peradangan) dimulai (1 mg/kg/ 6 jam). Dia membutuhkan bolus
koloid lebih lanjut dalam bentuk HAS 4,5%, FFP dan trombosit.

Selama periode 2 jam yang sama ini ia menjadi semakin oligurik (uine output <0,5-1 ml/kg/bb) dan
kemudian anurik (tidak ada produksi urine), meskipun tekanan darah rata-rata adekuat. Fungsi ginjalnya
telah memburuk selama periode waktu yang sama seiring dengan Nekrosis Tubular Akut (ATN). Kateter
akses vaskular dipasang di vena femoralis kanan, dan Continuous Veno-Venous Haemofiltration (CVVH)
dimulai untuk mengoptimalkan manajemen cairan. Pemberian enteral dilakukan melalui selang
nasojejunal.

Kondisi keseluruhannya membaik selama 24 jam berikutnya, dengan memperbaiki parameter ventilasi,
menghilangkan noradrenalin dengan pengurangan produk darah dan kebutuhan koloid. Namun, tangan
dan kakinya telah menunjukkan kerusakan iskemik yang nyata. Tanda-tanda vital pada 24 jam setelah
masuk adalah: HR 160 / menit, tekanan darah rata-rata 80 mmHg, suhu 36,5 ºC, SpO2 96%. Ventilasi:
HFOV- PETA 29 cmH2O, Frekuensi 8 Hz, ΔP 62, FiO2 0,55, dengan ABG - pH 7,37,pCO2 6.65 kPa,
PO2 15,6 kPa (tinggi), HCO3 27 mmol/L, BE +3 mmol/L (alkalosis metabolik), laktat 2,2 mmol / L.
 PENGKAJIAN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU)

Agama : Hindu, Islam, Protestan Ruangan/ NAMA : An.X

 Katolik, Budha, Lain-lain Kelas Tgl. Lahir/USIA : 10 bulan L / Pr
Pendidikan : Tidak ada, SD, SLTP, SLTA, S1,
S2, S3 Lainnya : ……………… No. RM Tgl. & Jam
Suku/Bangsa : ……………….. Pengkajian

Sumber data : Pasien Keluarga terdekat Lain-lain

Tanggal masuk ruang rawat :- Jam : - Unit Kerja : PICU

(Formulir ini digunakan untuk usia 1 bulan – 18 tahun dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

ALASAN MASUK :
Demam selama 2 hari

RIWAYAT KESEHATAN/PENGOBATAN PERAWATAN SEBELUMNYA

Pernah dirawat : tidak Ya, Kapan: saat lahir Di Mana: Rumah Sakit
Diagnosa …………………………………………………………………….

Apakah ada riwayat dalam keluarga (Ayah/Ibu dan Kakek/Nenek) memiliki penyakit Mayor : Asma/ DM/ Cardiovaskuler/ Kanker/
Talasemia?
Lain-lain sebutkan (lingkari penyakit yang sesuai)
……………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN PERINATAL CARE

Riwayat tumbuh kembang (khusus untuk pasien usia < 3 tahun)
a. Tengkurap, usia -
b. Duduk, usia -
c. Berdiri, usia -

Riwayat Kehamilan
-

Riwayat Persalinan
-

Riwayat imunisasi dasar (untuk usia < 3 tahun)

 Lengkap : BCG, DPT, Hepatitis B, Polio, Campak Tidak pernah
 Tidak lengkap, sebutkan yang belum ………………………………………………………

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Tenang -lain, sebutkan …………..…………………
 Kecenderungan bunuh diri, di laporkan ……………………………………………………

Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan ……………………………………………………………
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ……………………………………

Status Sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik tidak baik
 Tempat tinggal : Rumah/ Kontrakan/ Panti/ Lainnya: ………………………………………
 Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : …………………………… Hubungan ……………… Telp
…………………………
 Tidak bersedia dipublikasikan media massa Lain-lain :
………………………………………………………………………………

Kebutuhan Privasi Khusus Tidak ada Hanya menerima kunjungan keluarga

Kepercayaan atau budaya/ nilai-nilai khusus yang perlu diperhatikan Ada Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
TD : 65/- mmHg (2 jam pertama) & 80/- mmHg (dalam 24 jam)
Nadi : 200x/mnt (2 Jam petama) & 160 (dalam 24 jam)
Pernapasan : 30x/mnt
Suhu :38,9 oC (2 jam petama) & 36,5 (dalam 24 jam)

BB : -kg TP/PB : - cm LILA: - cm (sesuai dengan kondisi pasien)

Pernapasan
a. Irama : Reguler  Irreguler
b. Retraksi Dada : Tidak ada  Ada NCH : Tidak ada  Ada
c. Sputum : Kental  Virulen Encer  Tidak ada
d. Pernapasan napas : Spontan  Kanul/ RB mask/ NRB mask  Ventilator

Sirkulasi
a. Sianosis
: Tidak ada  Ada c. CRT : < 3 detik  > 3 detik

b. Pucat : Tidak ada  Ada d. Akral : Dingin  Hangat

Data Tambahan:
perfusi perifernya sangat buruk,
CRT> 5 detik. Iskemik perifer

Neurologi
a. Kesadaran : Kompos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Stupor/ Coma (lingkari salah satu yang sesuai)
b. GCS :E- V- M-
c. Gangguan Neurologis Tidak ada Ada, sebutkan ………………………………………………………

Gastrointestinal
a. Mulut : Mukosa lembab/ kering Stomatis Labio/ Palatoschizis
b. Mual : Ya Tidak Muntah : Ya Tidak
c. Asites : Ada Lingkar Perut cm
Data Tambahan :
perut buncit, dengan tepi hati teraba 3 cm. Pemberian enteral dilakukan melalui selang nasojejunal

Eliminasi
a. Defekasi : Via anus, frekuensi ………………, konsistensi ………………… Konsistensi
…………………………
b. Karakteristik feses Hijau Terdapat darah Cair -lainb.Urin : Spontan
Kateter Urin Cystostomy
Kelainan : Tidak ada Ada : anurik karena Fungsi ginjalnya telah memburuk (ATN)

Integument
a. Warna Kulit Normal Pucat
b. Turgor : Elastis Tidak elastis
c. Luka : Tidak ada Ada : Lokasi luka/ lesi lain (berikan tanda X/ arsir lokasi luka/ lesi/ udema di
tubuh pasien pada gambar)
d. Gambar anatomis, lokasi lesi diarsir
Nama : An.x No. RM :-
Tgl. Lahir/usia : 10 bulan L/P Ruangan :PICU

Muskuloskeletal

Kelainan tulang
 Tidak ada Ada, sebutkan
………………………………

Gerakan anak
 Tidak ada Ada, sebutkan
………………………………

Genetalia
 Normal
 Kelainan, sebutkan
……………………………………………

RESIKO CIDERA / JATUH : (untuk anak usia ≥ 12 – 18 tahun)

Lampirkan dan isi formulir pemantauan resiko jatuh pasien Anak (berdasarkan skala Humpty Dumpty) jika nilainya resiko tinggi,
gelang resiko jatuh (di pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brangkar/ kursi roda)
Warna kuning terpasang diberitahukan ke dokter ya, pukul ................................. tidak

SKRINING NYERI :
Nyeri
 tidak ya, bila ada lampirkan dan isi formulir pemantauan nyeri sesuai usia (bayi/anak)
Pencetus …………………………………………………………………… Lokasi
………………………………………………………………
Gambaran Nyeri ……………………………………………………………
Durasi ………………………………… Frekuensi ……………………………………… Skala
………………………………………………
Diberitahukan ke ya, pukul .................................... tidak

STATUS FUNGSIONAL
(untuk pasien anak ≥ 12 – 18 tahun, lampiran formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)
Mandiri Perlu Bantuan, sebutkan
……………………………………………………………………………………………………………
 Ketergantungan total , diberitahukan ke dokter ya, pukul................................ tidak)

SKRINING RESIKO MALNUTRISI : (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

Parameter Skor :
1. Apakah pasien tampak kurus?
 Tidak 0
 Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
(Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien
atau untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
 Tidak 0
 Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare ≥ 5 kali/hari dan muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
 Tidak 0
 Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi?(lihat tabel)
 Tidak 0
 Ya 1
Total Skor : 1
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh dietisien) diberitahukan ke dokter (coret salah satu)
Ya, pukul ……………………………………… Tidak
 Tabel 1 : daftar penyakit/ keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan menyebabkankesulitan makan (misal: bibir
 (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) sumbing)
 (Tersangka) Kanker  Trauma
 Penyakit hati kronik/akut  Kelainan metabolik bawaan (enborn error metabolism)
 Penyakit ginjal kronik/akut  Reterdasi mental
 TB Paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/ pasca operasi mayor (misalnya:
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) : Pemberian enteral laparatomi,torakotomi)
dilakukan melalui selang nasojejunal  Terpasang stoma

Interpretasi Skor :
0 Resiko Rendah 1–3 Resiko Sedang 4–5 Resiko Besar

KEBUTUHAN EDUKASI : (dikaji pada pasien dan atau keluarga)

a. Kesiapan pasien/ keluarga menerima informasi : Tidak Ya, Paraf : ……………………
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu) :
Pendengaran/ Penglihatan/ Kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya ……………………………
d. Tingkat pendidikan pasien : ………………………………………………………
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien : …………………………………………………………………………
f. Dibutuhkan penerjemah Tidak Ya, sebutkan ………………………………………………………
g. Kebutuhan Edukasi (Pilih topik Edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi
 Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis
PKDM
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DO :
 hemoglobin rendah 9,7 mg/dl
 CRT>5 dtk
 Hipotensi 80 mmHg KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI
 Iskemia perifer JARINGAN PERIFER b.d. penurunan
 tampilan putih / biru di jari-jarinya tekanan darah
 Platelet/trombosit rendah: 229-581 x10^3uL (63)
 TT rendah : 12-14 dtk (1,5)

2 Faktor risiko :
 Tekanan darah hipotensi rata-rata 80 mmHg
 penurunan TD diastolik
 HR 160 x/menit,
 Klien tampak lemah dan pucat KEKURANGAN VOL. CAIRAN
 Penurunan urine output /oligurik b.d kegagalan mekanisme regulasi/ATN
 Ketidakstabilan suhu tubuh
 CRT >5 dtk
 Tidak ada data berat badan

3 Faktor risiko :
RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN
 Platelet/trombosit rendah: 229-581 x10^3uL (63)
PERFUSI JARINGAN OTAK
 TT rendah : 12-14 dtk (1,5) f.r koagulasi abnormal

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA
1 KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
b.d. penurunan tekanan darah
2 KEKURANGAN VOL. CAIRAN
b.d kegagalan mekanisme regulasi/ATN
3 RESIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK
f.r faktor koagulasi abnormal
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN MANEJEMEN SIRKULASI
PERFUSI JARINGAN Selama dilakukan tindakan 1. identifikasi penyebab
PERIFER keperawatan 2x24 jam ketidakefektifan perfusi
perfusi jaringan baik 2. bantu klien memenuhi kebutuhan
f.r kehilangan
dengan kriteria hasil:
darah/hipotensi sirkulasi dengan mika miki
1. CTR <3 dtk
3. monitor tekanan darah dan nadi
DS :- 2. Warna kulit tidak
perifer dan saturasi O2
DO : pucat/sianosis
 hemoglobin rendah 9,7 4. monitor perubahan warna kulit
3. TD meningkat
mg/dl 5. longgarkan/lepaskan pakaian yang
4. Saturasi 02 meningkat
 CRT>5 dtk menghalangi sirkulasi
 Hipotensi 80 mmHg 6. kolaborasi pemberian obat
 Iskemia perifer vasopresor untuk meningkatkan
 tampilan putih / biru di sirkulasi
jari-jarinya 7. tingkatkan pemberian cairan dan
 Platelet/trombosit rendah: eletrolit sesuai kondisi klien
229-581 x10^3uL (63)
 TT rendah : 12-14 dtk
(1,5)

2 KEKURANGAN VOL. STATUS CAIRAN PEMANTAUAN CAIRAN

CAIRAN
b.d kegagalan mekanisme
regulasi/ATN
do :
 Tekanan darah hipotensi
rata-rata 80 mmHg
 penurunan TD diastolik
 HR 160 x/menit,
 Klien tampak lemah dan
pucat
 Penurunan urine output
/oligurik
 Ketidakstabilan suhu
tubuh
 CRT >5 dtk
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi dan kekuatan
keperawatan 1x24 jam nadi
cairan meningkat dengan 2. Monitor TTV
kriteria hasil:
3. Monitor elastisitas/turgor kulit
1. kekuatan nadi perifer
4. Monitor jumlah dan warna urine
meningkat
5. Monitor hasil lab yang
2. turgor kulit normal
mengindikasikan adanya
3. tekanan darah
kekurangan cairan dan perdarahan
meningkat/normal
6. Indentivikasi tanda-tanda terjadinya
4. nadi dalam rentan
normal 60-100x/mnt
hipovolemia
5. pemeriksaan lab dalam
MANAJEMEN HIPOVOLEMIA
rentan normal :
1. Hitung kebutuhan cairan (data yang
Hb : 12.7-17.1 g/dl
terbatas sehingga tidak dapat
Ht : 40- 54 %
ditentukan jumlah berapa)
Trombosit : 157-
Cairan : 30ml/kkBB/hari
414x10^3/ul
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
INR : ≤ 1,10
untuk meningkatkan status cairan
PTT : 25-35 detik
3. Kolaborasi pemberian pengganti
darah/trasnfusi darah
4. Kolaborasi pemantauan dan
pemberian vasokontiksor untuk
 meningkatkan tekanan darah jika
tidak ada kontraindikasi

3 RESIKO PERFUSI SEREBRAL MANAJEMEN TROBOLITIK

KETIDAKEFEKTIFAN Selama dilakukan tindakan 1. Periksa kontraindikasi trombolitik
PERFUSI JARINGAN keperawatan 1x24 jam 2. Monitor tekanan darah
perfusi serebral meningkat 3. Monitor respon terhadap terapi
OTAK
dengan kriteria hasil:
f.r faktor koagulasi 4. Pasang monitor jantung dan
1. Kesadaran
abnormal pernapasan
meningkat/GCS
faktor risiko 5. Berkan agen trombolitik sesuai
2. Penurunan tekanan
 Platelet/trombosit rendah: indikasi
intrakranial
229-581 x10^3uL (63) 6. Hentikan trombolitik bila terjadi
3. Tekanan darah normal
 TT rendah : 12-14 dtk kontraindikasi seperti perdarahan
4. Kecemasan dan agitasi
(1,5) 7. Jelaskan tujuan, prosedur dan efek
berukang
samping terapi
8. Kolaborasi pemeriksaan CT Scan
setelah 12-14 jam evaluasi
neurologis

CATATAN DISKUSI