ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Pesien : Tn. “S” No. Registrasi : 48 41 62

Diagnosa Medis : TCB + SDH
Tindakan Op. : Cranioctomy
Post Op. Hari ke : 16
Tgl. Masuk : 17 Oktober 2011
Tgl. Pengkajian : 2 November 2011

A. PENGKAJIAN PRIMER
 Airway : tidak paten, ada lendir pada jalan napas.
 Breathing : Frekuensi napas 28 x/menit, SPO2 98 %, terpasang
ventilator mode simv
 Circulation : BP 119/70 mmHg, HR 91 x/i, tidak ada perdarahan
 Dissability : GCS tersedasi (tidak dapat dinilai)

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
 Pengkajian Head to toe
 Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut hitam dan putih, penyebaran merata,
tidak ada perdarahan aktif.
 Wajah
Simetris kiri dan kanan, tidak udema
 Mata
Tidak tampak edema pada palpebra, simetris kiri dan kanan, sklera
tidak ikterus, konjungtiva pucat, bulu mata tidak rontok dan penyebaran
merata.
 Hidung
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak
ada nyeri tekan.
 Mulut
 Mukosa mulut lembab, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan lewat
mulut.
 Telinga
Bentuk simestris, fungsi pendengaran baik (dapat berespon bila
dipanggil), tidak ada perdarahan, tidak terdapat kelainan.
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan.
 Dada
Bentuk dada normal, frekuensi pernafasan 28 x/menit, simetris kiri dan
kanan, dada dapat mengembang secara maksimal, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa/ tumor.
 Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen/ distensi, tidak ada luka, tampak
simetris pada ke 4 kuadran, tidak ada nyeri tekan.
 Genitalia
Keadaan umum bersih, terpasang kateter, tidak ada kelainan.
 Ekstremitas
Tidak ada luka pada daerah ekstremitas atas dan ada luka pada
ekstremitas bawah yakni kaki kiri tampak diperban.

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

1. Sistem Pernapasan ( B1 )
RR 28 x/menit, menggunakan alat bantu pernapasan (ventilator mode
simv)
2. Sistem Cardiovaskuler ( B2 )
BP 119/70 mmHg, HR 91 x/i
3. Sistem Syaraf ( B3 )
GCS tersedasi (tidak dapat dinilai)
4. Sistem Perkemihan ( B4 )
Urine ( + ) perkateter 50 cc/jam
 5. Sistem Pencernaan ( B5 )
Peristaltic +, Terpasang NGT
6. Sistem Musculoskeletal-Integumen ( B6 )
Udema (-), fraktur (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30 Oktober 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 10,20 x 103 / µL 4.000 - 10.000 /mm3
RBC 1,91 x 106 / µL ♂ 4,5 - 5,5 juta/ mm3
♀ 4 - 5 juta/ mm3
HGB 5,6 g/dL ♂ 14 - 16 g/dL
♀ 12 - 14 g/dL
HCT 18,2 % ♂ 40 - 48 %
♀ 37 - 43 %
MCV 95,3 ƒL 80 - 97 ƒL
MCH 29,3 pg 26,5 - 33,5 pg
MCHC 30,8 g/dL 31,5 - 35 g/dL
PLT 122 103 / µL 150 - 400
RDW – SP 50,1 ƒL 37 - 54
RDW – CV 15,4 % 10 - 15 %
PDW 11,5 ƒL 10 - 18
MPV 10,4 ƒL 6,5 - 11
P – LCR 26,9 % 13 - 43 %
PCT 0,13 % 0,150 - 0,500 %
NEUT - 52 - 75
LYMPH - 20 - 40
MONO - 2–8
LEOS - 1–3
 BASO - 0 – 10
Kesan : Anemia normositik normokrom, Trombositopenia

Tanggal 31 Oktober 2011

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 7,49 x 103 / µL 4.000 - 10.000 /mm3
RBC 2,35 x 106 / µL ♂ 4,5 - 5,5 juta/ mm3
♀ 4 - 5 juta/ mm3
HGB 6,9 g/dL ♂ 14 - 16 g/dL
♀ 12 - 14 g/dL
HCT 21,4 % ♂ 40 - 48 %
♀ 37 - 43 %
MCV 91,1 ƒL 80 - 97 ƒL
MCH 29,4 pg 26,5 - 33,5 pg
MCHC 32,2 g/dL 31,5 - 35 g/dL
PLT 136 103 / µL 150 - 400
RDW – SP 49,0 ƒL 37 - 54
RDW – CV 15,4 % 10 - 15 %
PDW 15,0 ƒL 10 - 18
MPV 11,4 ƒL 6,5 - 11
P – LCR 34,6 % 13 - 43 %
PCT 0,16 % 0,150 - 0,500 %
NEUT 6,12 103 / µL 52 - 75
LYMPH 0,98 103 / µL 20 - 40
MONO 0,33 103 / µL 2–8
LEOS 0,05 103 / µL 1–3
BASO 0,01 103 / µL 0 – 10
 Tanggal 31 Oktober 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa sewaktu 115 mg/dL 140 mg/dL
Ureum 65 mg/dL 10 - 50 mg/dL
Kreatinin 0,6 mg/dL < 1,3 mg/dL
GOT 80 µL < 38 µL
GPT 99 µL < 41 µL
Albumin 1,5 gr/dL 3,5 - 5 gr/dL

 Tanggal 4 November 2011

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa sewaktu 150 mg/dL 140 mg/dL
Ureum 55 mg/dL 10 - 50 mg/dL
Kreatinin 0,8 mg/dL < 1,3 mg/dL
GOT 122 µL < 38 µL
GPT 112 µL < 41 µL

 Tanggal 31 oktober 2011

Elektrolit Hasil Normal
Natrium 159 136 - 145 mmol/l
Kalium 3,4 3,5 - 5,1 mmol/l
Klorida 130 97 - 111 mmol/l
Kesan : Hipernatremia, Hiperkloremia

 Tanggal 25 November 2011

AGD : pH : 7,433
PO2 : 225,3
PCO2 : 42,0
BE : 2,9
Hasil : Alkalosis metabolic terkompensasi sempurna
  Tanggal 25 November 2011
Hasil pemeriksaan Radiologi thorax
Foto thorax AP :
- Tampak ujung ETT setinggi 7 cm dari carina
- Tampak ujung CVP pada korpus vertebra TH—VIII
- Tampak perkabutan pada kedua lapangan paru
- Cor dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : edema paru

E. TERAPI YANG DIBERIKAN

 Oral : peptisol 6 x 300 kkal/ NGT
 HP Pro / 12 Jam
 IVFD RL 500 cc/hari
 Fentanyl 30 – 50 mg bolus/ sp
 Meropenem 1 gr/ 8 jam/ IV
 Piracetam 3 mg/ 8 jam/ IV
 Farmadol 0,5 gr/ 8 jam/IV
 Tramadol 50 gr/ 8 jam/ IV
 Ozyd 40 gr/ 24 jam/IV
 Nebulizer / 8 jam (ventolin + bisolvon solution + Nacl)
 Klasifikasi Data
Data Subyektif Data Obyektif
š Terpasang NGT
– š GCS tersedasi
š TTV : TD : 119/70 mmHg
N : 91 x / menit
P : 28 x / menit
S : 37,8 0C
š Ekstremitas hangat pada perabaan
š Sputum kental saat disuction
š Terpasang ventilator mode simv
š Perawatan secara total/bedrest total
š Faktor resiko :
- Post op craniotomy +
tracheostomy
- Tindakan invasif ( pemasangan
infus, kateter dan NGT)
- Luka belum sembuh ( masih
diverban )
š Keluarga klien nampak cemas
š Keluarga sering bertanya tentang
kondisi klien
 Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Prioritas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan gangguan 2 November 2011
aliran darah serebral.
2. Gangguan pola napas tidak efektif
berhubungan dengan kerusakan
2 November 2011
neurovaskuler (cedera pada pusat
napas di otak)
3. Gangguan pemenuhan nutrisi
berhubungan dengan peningkatan 2 November 2011
metabolisme tubuh.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kerusakan sirkulasi 2 November 2011
serebral
5. Resiko infeksi berhubungan
dengan adanya tindakan invasif , 2 November 2011
penurunan pertahanan primer
6. Kecemasan keluarga berhubungan
dengan perubahan status 2 November 2011
kesehatan klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari/ Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Rabu, 14.50 1. Mencatat status neurologis klien Jam : 20.00
02-11-2011 H : GCS tersedasi (tidak dapat dinilai) S : –
2. Meninggikan kepala pasien 30-40 derajat sesuai O :
14.55
indikasi / yang dapat ditoleransi. š GCS tersedasi
H : kepala klien ditinggikan 30 derajat (posisi head š BP 118/64 mmHg
up) A : Masalah belum teratasi
15.00 3. Mencatat TTV lewat monitor bed side P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,dan 5
H : TD : 119/70 mmHg
N : 91 x / menit
P : 28 x / menit
S : 37,8 0C
15.05 4. Memberikan cairan RL melalui iv sesuai indikasi.
H : IVFD RL 500 cc/24 jam
20.00 5. Memberikan obat sesuai indikasi
H : Meropenem 1 gr/ bolus IV
Piracetam 3 mg/ bolus IV
2. Rabu, 15.10 1. Mencatat frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Jam : 20.10
02-11-2011 H : RR : 28 x/i, irama teratur , SPO2 : 98 % S : –
 15.15 2. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai aturannya. O :
H : Kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat š RR 28 x/menit
3. Melakukan penghisapan lendir/suction. š Masih menggunakan alat bantu
15.20
H : Melakukan penghisapan lendir pada pernapasan (ventilator)
tracheostomy secara hati-hati dan tampak sputum A : Masalah belum teratasi
kental dan banyak P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
Kolaborasi
15.25 4. Merawat ventilator sesuai advis
H : O2 via ventilator mode sim v, SPO2 98 %,
tubing ventilator bebas dari uap air
3. Rabu, 15.35 1. Mengobservasi kemampuan pasien untuk Jam : 20.20
02-11-2011 mengunyah, menelan. S : –
Hasil : klien belum mampu mengunyah dan menelan O :
makanan/minum š Masih terpasang NGT
15.40 2. Mengauskultasi bising usus. š GCS tersedasi
Hasil : bising usus 6 x/menit A : Masalah belum teratasi
19.00 3. Memberikan makan melalui NGT. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
Hasil : klien diberi susu peptisol 300 kkal/NGT

4. Rabu, 19.05 1. Mengubah posisi pasien miring kiri Jam : 20.30

02-11-2011 H : posisi klien miring kiri
 19.10 2. Melakukan latihan gerak aktif/pasif secara bertahap S : –
H : Melakukan gerakan aktif pada lengan klien O :
3. Meninggikan tangan dan kepala š GCS tersedasi
19.15
H : Kepala klien ditinggikan š BP 118/64 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
5. Rabu, 19.30 1. Mencatat suhu klien Jam : 20.40
02-11-2011 H : S : 37,8 C S : –
2. Mencuci tangan dan memastikan kesterilan alat O :
19.35
sebelum melakukan tindakan kepada pasien š Terpasang NGT,Infus, kateter
H : mencuci tangan sebelum melakukan tindakan A : Masalah belum teratasi
dan menggunakan handscoon, alat yang digunakan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
steril
16.00 3. Menganjurkan keluarga untuk mencuci tangan
sebelum menyentuh pasien dan setelahnya
H : keluarga mengerti dengan anjuran perawat
6. Rabu, 16.05 1. Mendorong keluarga klien untuk membicarakan Jam : 20.50
02-11-2011 kecemasan S : Keluarga mengatakan cemas dengan
H : keluarga mengatakan cemas dengan kondisi kondisi klien.
klien. O : Keluarga masih tampak cemas
 16.10 2. Memberi tahu kepada keluarga bahwa kecemasan A : masalah cemas belum teratasi
adalah masalah yang umum terjadi pada keluarga P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3
klien yang mengalami masalah yang sama
H : Keluarga tampak cemas
16.15 3. Memberikan sikap yang ramah tamah dan tulus
dalam membantu klien
H : Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari/ Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Kamis, 09.30 1. Mencatat status neurologis klien Jam : 13.00
03-11-2011 H : GCS tersedasi (tidak dapat dinilai) S : –
2. Meninggikan kepala pasien 30-40 derajat sesuai O :
09.35
indikasi / yang dapat ditoleransi. š GCS tersedasi
H : kepala klien ditinggikan 30 derajat (posisi head š BP 108/69 mmHg
up) A : Masalah belum teratasi
10.00
3. Mencatat TTV lewat monitor bed side P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,dan 5
H : TD : 110/70 mmHg
 N : 94 x / menit
P : 26 x / menit
S : 38,5 0C
10.05 4. Memberikan cairan RL melalui iv sesuai indikasi.
H : IVFD RL 500 cc/24 jam
12.00
5. Memberikan obat sesuai indikasi
H : Meropenem 1 gr/ bolus IV
Piracetam 3 mg/ bolus IV
2. Kamis, 10.10 1. Mencatat frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Jam : 13.10
03-11-2011 H : RR : 26 x/i, irama teratur , SPO2 : 100 % S : –
2. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai aturannya. O :
10.15
H : Kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat š RR 26 x/menit
10.20 3. Melakukan penghisapan lendir/suction. š Masih menggunakan alat bantu
H : Melakukan penghisapan lendir pada pernapasan (ventilator)
tracheostomy secara hati-hati dan tampak sputum A : Masalah belum teratasi
kental dan banyak P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
Kolaborasi

10.25 4. Merawat ventilator sesuai advis

H : O2 via ventilator mode sim v, SPO2 100 %,
tubing ventilator bebas dari uap air
3. Kamis, 10.30 1. Mengobservasi kemampuan pasien untuk Jam : 13.20
03-11-2011 mengunyah, menelan. S : –
Hasil : klien belum mampu mengunyah dan menelan O :
makanan/minum š Masih terpasang NGT
10.35 2. Mengauskultasi bising usus. š GCS tersedasi
Hasil : bising usus 8 x/menit A : Masalah belum teratasi
11.00 3. Memberikan makan melalui NGT. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
Hasil : klien diberi susu peptisol 300 kkal/NGT
4. Kamis, 10.40 1. Mengubah posisi pasien terlentang Jam : 13.30
03-11-2011 H : posisi klien terlentang S : –
2. Melakukan latihan gerak aktif/pasif secara bertahap O :
10.45
H : Melakukan gerakan aktif pada lengan dan kaki š GCS tersedasi
klien š BP 108/70 mmHg
10.50
3. Meninggikan tangan dan kepala A : Masalah belum teratasi
H : Kepala klien ditinggikan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3

5. Kamis, 11.30 1. Mencatat suhu klien Jam : 13.40

03-11-2011 H : S : 38,5 C S : –
2. Memasang blanket rool O :
11.35
H : terpasang blanket rool (cooling) š Terpasang NGT,Infus, kateter
3. Mencuci tangan dan memastikan kesterilan alat
 11.40 sebelum melakukan tindakan kepada pasien A : Masalah belum teratasi
H : mencuci tangan sebelum melakukan tindakan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
dan menggunakan handscoon, alat yang digunakan
steril
4. Menganjurkan keluarga untuk mencuci tangan
sebelum menyentuh pasien dan setelahnya
11.45
H : keluarga mengerti dengan anjuran perawat
6. Kamis, 11.50 1. Mendorong keluarga klien untuk membicarakan Jam : 13.50
02-11-2011 kecemasan S : Keluarga mengatakan cemas dengan
H : keluarga mengatakan cemas dengan kondisi kondisi klien.
klien. O : Keluarga masih tampak cemas
11.55 2. Memberi tahu kepada keluarga bahwa kecemasan A : masalah cemas belum teratasi
adalah masalah yang umum terjadi pada keluarga P : Lanjutkan intervensi 1, 2 ddan 3
klien yang mengalami masalah yang sama
H : Keluarga tampak cemas
12.00
3. Memberikan sikap yang ramah tamah dan tulus
dalam membantu klien
H : Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari/ Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Jumat, 09.50 1. Mencatat status neurologis klien Jam : 13.00
04-11-2011 H : GCS tersedasi (tidak dapat dinilai) S : –
2. Meninggikan kepala pasien 30-40 derajat sesuai O :
09.55
indikasi / yang dapat ditoleransi. š GCS tersedasi
H : kepala klien ditinggikan 30 derajat (posisi head š BP 113/64 mmHg
up) A : Masalah belum teratasi
10.00 3. Mencatat TTV lewat monitor bed side P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,dan 5
H : TD : 120/70 mmHg
N : 90 x / menit
P : 24 x / menit
S : 37,5 0C
10.05 4. Memberikan cairan RL melalui iv sesuai indikasi.
H : IVFD RL 500 cc/24 jam
12.00 5. Memberikan obat sesuai indikasi
H : Meropenem 1 gr/ bolus IV
Piracetam 3 mg/ bolus IV
2. Jumat , 10.10 1. Mencatat frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Jam : 20.10
04-11-2011 H : RR : 24 x/i, irama teratur , SPO2 : 100 % S : –
10.15
2. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai aturannya. O :
 H : Kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat š RR 28 x/menit
10.20 3. Melakukan penghisapan lendir/suction. š Masih menggunakan alat bantu
H : Melakukan penghisapan lendir pada pernapasan (ventilator)
tracheostomy secara hati-hati dan tampak sputum A : Masalah belum teratasi
kental P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4
Kolaborasi
10.25
4. Merawat ventilator sesuai advis
H : O2 via ventilator mode sim v, SPO2 100 %,
tubing ventilator bebas dari uap air
3. Jumat, 10.30 1. Mengobservasi kemampuan pasien untuk Jam : 13.20
04-11-2011 mengunyah, menelan. S : –
Hasil : klien belum mampu mengunyah dan menelan O :
makanan/minum š Masih terpasang NGT
10.35 2. Mengauskultasi bising usus. š GCS tersedasi
Hasil : bising usus 6 x/menit A : Masalah belum teratasi
11.00 3. Memberikan makan melalui NGT. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
Hasil : klien diberi susu peptisol 300 kkal/NGT
4. Jumat, 10.40 1. Mengubah posisi pasien miring kanan Jam : 13.30
04-11-2011 H : posisi klien miring kanan S : –
2. Melakukan latihan gerak aktif/pasif secara bertahap O :
10.45
 H : Melakukan gerakan aktif pada lengan klien š GCS tersedasi
3. Meninggikan tangan dan kepala š BP 118/64 mmHg
10.50
H : Kepala klien ditinggikan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
5. Rabu, 10.55 1. Mencatat suhu klien Jam : 13.40
02-11-2011 H : S : 37,4 C S : –
2. Mencuci tangan dan memastikan kesterilan alat O :
11.00
sebelum melakukan tindakan kepada pasien š Terpasang NGT,Infus, kateter
H : mencuci tangan sebelum melakukan tindakan A : Masalah belum teratasi
dan menggunakan handscoon, alat yang digunakan P : Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 3
steril
11.10 3. Menganjurkan keluarga untuk mencuci tangan
sebelum menyentuh pasien dan setelahnya
H : keluarga mengerti dengan anjuran perawat
6. Jumat, 11.15 1. Mendorong keluarga klien untuk membicarakan Jam : 20.50
04-11-2011 kecemasan S : Keluarga mengatakan cemas dengan
H : keluarga mengatakan cemas dengan kondisi kondisi klien.
klien. O : Keluarga masih tampak cemas
11.20 2. Memberi tahu kepada keluarga bahwa kecemasan A : masalah cemas belum teratasi
adalah masalah yang umum terjadi pada keluarga P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3
 klien yang mengalami masalah yang sama
H : Keluarga tampak cemas
3. Memberikan sikap yang ramah tamah dan tulus
11.25
dalam membantu klien
H : Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien