LEMBAR OBSERVASI EVALUASI

Nama :
Hari / Tanggal :
Ruangan : UGD Puskesmas Bontotiro

Tidak
No Indikator Penilaian Ya
1. Pasein datang langsung dibawa keruang
triase
2. Melakukan skrining sesuai alogaritma
triase
3. Mengarahkan pasien keruangan UGD
sesuai dengan tingkat kegawat daruratan
4. Respon time sesuai dengan waktu
prioritas

ket : jika 2 atau lebih dari 4 indikator tidak dilakukan maka dinyatakan negatif ( - )