LAPORAN KASUS

CHF dengan CKD pada pasien

geriatri
Advisor:
dr. Wignyo Santosa, Sp. An (KIC)

Presentator:
ADHITYA KHALIMURROSYID : 12106068
MUSTIKA RANI : 30101206671
EVAN RIFKIAN : 30101306936
FATKHAN BAITUL RIDWAN : 30101306944
OKTAVIAN BAHRUL LUTCHI : 30101307034
 STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lesirejo RT 01/RW 03 Gemolong, Sragen
Tanggal masuk RS : 7 Mei 2019
Tanggal pemeriksaan : 8 Mei 2019
 History taking
Main Problem  OUT OF BREATH
ANAMNESIS (Autoanamnesis Dan Alloanamnesis)
Keluhan Utama: Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Rujukan Dari Rs. Pelita anugerah. Keluhan Sesak Napas Dialami Sejak 1 Minggu SMRS
Disertai Dengan Kaki Bengkak. Pasien Juga Mengalami Penurunan Kesadaran Setelah Dilakukan
Pacu Jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dm (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarganya Tidak Ada Yang Memiliki Riwayat Penyakit Yang Sama.
 1.
PHYSICAL EXAMINATION
 General Status
Dilakukan pada tanggal 8 mei 2019

👨 Weight
Height
: 60 kg
: 165 cm
Umur : 80 tahun
BMI : 24,07 kg/m2
Status : Normoweight

Vital Sign
BP : 133/81 mmHg
HR : 76 x/minute, regular, isi dan tegangan cukup
RR : ETT
T : 34 ºC
 GENERAL PHYSICAL EXAMINATION

Keadaan Umum: tampak lemah

Keadaan Tubuh :
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : mesocephale
Kulit : tidak sianosis, ptechie (-), turgor kulit normal (+)
Mata : injeksi conjungtiva(-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-),mucosa hiperemis (-)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-),
ruam makulopapular (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1-T1
 THORAX-LUNG EXAM

Inspeksi : Hemithorax dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, retraksi dinding dada subcostal (-/-)
Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikular +/+,suara tambahan : wheezing (-/-), ronki basah
halus nyaring (+/+)
 THORAX-CARDIAC EXAM
• Inspection ictus cordis tidak tampak

Iktus cordis teraba dengan 1 jari sejajar papila mammae

• Palpation ICS 5 linea midclavikula sinistra, JVP 5+4

• Upper borderline of heart : ICS II left sternal line

• Waist of heart : ICS III left parasternal line
• Percusion • Lower right borderline of heart : ICS V linea sternalis dextra
• Lower left borderline of heart : ICS VI 2 cm from left mid
clavicle line

Auskultasi BJ I-II regular, bising (-

 ABDOMEN EXAM

Inspeksi : bentuk cembung, ruam makulopapular (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Turgor : normal, < 2 detik
 EXTREMITIES
Ekstremitas : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
•Capilary refill : > 2” > 2”
•Akral dingin : +/+ +/+
•Edema : -/- +/+

•R. Fisiologis : +
•R. Patologis : -
 08/5/2019 Follow Up
✘ S :-
✘ O : Ku lemah, kesadaran CM (E1 Vet M4), HR ( 68x/menit), RR (20x/menit) pernapasan abdominal, saturasi (100%), TD (108/64
mmHg)
✘ A : CKD; CHF; DM type II; Hiperkalemia
✘ P : Clopidogrel 1x78 mg
✘ Aspilet 1x80 mg
✘ Concor 1x2,5 mg
✘ Bioprexum 1x5 mg
✘ Nitrokaf 2x2,5 mg
✘ Atorvastatin 1x20 mg
✘ Spironolactone 1x25 mg
✘ Furosemide 2x1 amp
✘ Pantoprazole 1x1 amp
✘ Inj novorapid 3x10 unit
✘ Folac 1x1
✘ Glisodin 1x1
 2.
ADDITIONAL
EXAMINATION
 KIMIA KLINIK
HEMATOLOGI KLINIK

Hasil Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal
Pemeriksaan Nilai Normal (29/11/18)
(29/11/18)
SGOT 0-50 U/L 113 (H)
Hb 13,2-17,3 g/dL 9,2 (L)
SGPT 0-50 U/L 153 (H)
Leukosit 3.8 – 10.6 ribu/uL 16.29 (H)
Ureum 10-50 mg/dL 179 (H)
Ht 33 - 45 % 28.9 (L)
Kreatinin 0,7-1,3 mg/dL 8,31 (H)
Tromb 150.000- 440.000 362.000
Glukosa
Lain-lain - 75-110 mg/dL 179 (H)
sewaktu
Kolesterol
<200 mg/dL 197
Total
HDL 28-63 28
LDL 60-130 147
Trigliserida <160 mg/dL 108
As. Urat 3,5-7,2 mg/dL 15,5 (H)
Bilirubin Total <1,0 mg/dL 0,43

Bilirubin direk 0-0,2 mg/dL 0,22 (H)

Bilirubin indirek 0-0,75 mg/dL 0,21

Albumin 3,4-4,8 mg/dL 3,35 (L)

Globulin 3,05

Natrium 135-147 mmol/L 136,2

Kalium 3,5-5 mmol/L 7.10 (H)

Klorida 95-10,5 mmol/L 112,3 (H)

Kalsium 9,0-10,8 mmol/L 7,8 (L)

Magnesium 1,6-2,4 mmol/L 2,0

ANALISA GAS DARAH

BE ecf -18.8

Hasil BE b (-2)-(+3) mmol/L -17.4 (L)

Pemeriksaan Nilai Normal
(29/11/18)
SBC 11.2
FiO2 81.0
HCO3 22-29 mmol/L 12.3 (L)
pH 7,37-7,45 7,056 (L)
TCO2 23-27 mmol/L 13.8 (L)
pH (37C) 7,019
A 129-143 mmol/L 537.8
pCO2 33-44 mmHg 41.6
pCO2 (37C) 47.4 A-aDO2 3,5-5 mmol/L 477.9
pO2 71-104 mmHg 59.9 (L) a/A 95-10,5 mmol/L 0,1
pO2 (37) 73.3 RI 9,0-11,0 mmol/L 6.5
SO2% 94-98% 84.3 (L)
O2 Cap 1,7-2,3 mmol/L 14.9
HCT 39-49 % 32 (L)
O2Ct 12.8
Hb 13,2-17,3 g/dL 10.7(L)
Lactate 2.4
Calcium ++ 1.18
Pemeriksaan EKG :
 RESUME

Pasien Perempuan 80 tahun dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 7 hari SMRS.
Keluhan dirasakan tidak membaik dengan istirahat dan berjalan terus menerus.
Sebelumnya pasien dibawa ke RS. Pelita anugerah dan di rujuk ke RSISA,. Pasien
memiliki riwayat dm. Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dengan Keadaan umum
lemah, kesadaran menurun (E1M4Vet) , pupil isokor 3/3 . tekanan darah 108/64, HR
= 76, RR = ett , SpO2 = 100% suhu 34 c, thoraks : RH +/+, wz -/-, abdomen : BU +,
extremitas = akral hangat. Hasil pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah
saat datang ke RS diketahui Hb= 9.2, HT =28.9, GDS= 179, Na= 136.2, K= 7.10 , Cr=
8.31, Ca =7.8. post ROSC NTEMI
VII. DIAGNOSIS KERJA VIII. TERAPI
•CKD Clopidogrel 1x78 mg Spironolactone 1x25 mg
•CHF Aspilet 1x80 mg Furosemide 2x1 amp
•NSTEMI Concor 1x2,5 mg Pantoprazole 1x1 amp

Bioprexum 1x5 mg Inj novorapid 3x10 unit

Folac 1x1
Nitrokaf 2x2,5 mg
Glisodin 1x1
Atorvastatin 1x20 mg