JOURNAL READING

INVASIVE ASPERGILLOSIS AFTER KIDNEY TRANSPLANT –

TREATMENT APPROACH

(CASE REPORT)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RumahSakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Ahmad Setyo Abdi
30101507355

Pembimbing:

dr. Lusito, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
Ulasan Artikel

Laporan Kasus : Aspergillosis Invasive Setelah Transplantasi

Ginjal – Pendekatan Perawatan
Senaid Trnacevic, Amer Mujkanovic, Edin Nislic, Edin Begic, Zenaida
Karasalihovic, Adnan Cickusic, Alma Trnacevi, Mirna Aleckovic Halilovic.

Department of Nephrology, University Clinical

Center Tuzla, Tuzla, Bosnia and Herzegovina

Faculty of Medicine, University of Tuzla, Tuzla,

Bosnia and Herzegovina

Clinic for Plastic and Reconstructive Surgery,

University Clinical Center Tuzla, Tuzla, Bosnia
and Herzegovina

Department for Eye Diseases, Cantonal

Hospital Orasje, Orasje, Bosnia and Herzegovina

Department of Pharmacology, Faculty of

Medicine, Sarajevo School of Science and
Technology, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina

Department of Cardiology, General Hospital

«Prim.dr. Abdulah Nakas», Sarajevo, Bosnia and
Herzegovina

Department of Neurosurgery, University

Clinical Center Tuzla, Tuzla, Bosnia and
Herzegovina

Clinic for Infective Diseases, University Clinical

Center Tuzla, Tuzla, Bosnia and Herzegovina
Abstrak

Tujuan : Tujuan artikel ini adalah untuk menyajikan kasus aspergillosis invasif
pasca transplantasi, berhasil diobati dengan perawatan konservatif dan bedah.
Laporan kasus : Pasien pria, 44 tahun, dengan transplantasi ginjal kedua,
diperlukan terapi persiapan khusus, karena pasien sensitif, ditandai dengan
konsentrasi Panel Reactive Antibody (PRA) kelas I 11% dan PRA kelas II 76%.
Pada hari transplantasi, induksi dilakukan dengan globulin anti-thymocyte (ATG)
dan glukokortikosteroid. Setelah transplantasi, dilakukan plasmapheresis dengan
ATG. Pada hari keempat pasien anurik. Biopsi jarum halus pada graft dilakukan
dan menunjukkan antibodi CD4 positif untuk kapiler peritubular dan penolakan
humoral. 14 plasmaphereses selama 14 hari, negatif dan pengobatan ATG
ditangguhkan sepenuhnya. Dosis terapi penuh tacrolimus dan mikofenolat mofetil
diberikan selama pengobatan. Empat hari setelah perawatan pasien stabil, tetapi
hari berikutnya status klinisnya memburuk dengan dispnea dan demam. Dalam
dahak, spora spesies Aspergillus ditemukan secara mikroskopis, dan secara
radiologis dengan CT scan. Caspofungin diberikan selama tujuh hari. Terapi
Vorikonazol diberikan selama sepuluh hari pertama dengan rute intravena dan
setelah itu secara oral. Bahkan dengan perawatan ini, tidak ada perbaikan dalam
gambaran klinis, saat CT scan paru-paru menunjukkan pengumpulan abses di paru-
paru kanan. Lobektomi dilakukan dan ditemukan kumpulan nanah (pus). Setelah
graft-nephroctomy, pasien dirawat dengan vena-vena kontinu dialisis
hemodiafiltrasi (CV-VHDF), dengan terapi vorikonazol konstan untuk tiga
berikutnya bulan (200mg dua kali per hari). Setelah satu bulan diagnosis, uji
Galactomannan (GM) negatif. Kesimpulan: Meskipun pasien sangat peka, mereka
yang menjalani hemodialisis, dalam persiapan untuk transplantasi, menerima terapi
imunosupresif intensif yang menekan sistem kekebalan tubuh. Terjadinya infeksi
jamur sekunder terutama infeksi oleh aspergillosis, adalah penyebab tingginya
angka kematian yang terinfeksi. Tes aplikasi GM yang mendeteksi keberadaan
antibodi terhadap antigen Aspergillus dan penggunaan berbagai jenis
imunosupresif persiapan dapat meningkatkan umur panjang cangkok dan pasien
dalam program transplantasi organ padat. Aspergillosis diobati dengan vorikonazol
dan pembedahan, dan terkadang graft-nefrektomi jika diperlukan. Rekomendasi
adalah bahwa dalam semua host dan transplantasi organ immunocompromised
penerima seharusnya telah diuji dengan tes GM

Kata kunci : Aspergillosis, ginjal dan transplantasi

Pendahuluan

Tujuan artikel ini adalah untuk menampilkan kasus pasca transplantasi

invasif aspergillosis (IA), berhasil diobati dengan konservatif dan bedah
pengobatan, pada pria berusia 44 tahun kedua penerima cangkok ginjal. IA
menyumbang dalam 0,7% dan hingga 4% dari penerima transplantasi ginjal
(walaupun insiden lebih kecil dibandingkan ke penerima transplantasi organ lain)
dengan tingkat kematian dari 65% menjadi 92% (1-8). Risiko spesifik transplantasi
ginjal faktor belum diketahui. (1)

Laporan Kasus

Pasien R.S., 44 tahun dirawat ke Unit Perawatan Intensif, Klinik untuk

Anestesiologi dan reanimation, Pusat Klinis, Universitas Tuzla dengan
transplantasi ginjal kedua, diperlukan terapi persiapan khusus, karena pasien
sensitif, dengan konsentrasi Antibodi Panel Reaktif (PRA) kelas I 11% dan PRA
kelas II 76%. Pada leukosit manusia khusus donor profil antigen (HLA) antibodi
(DSA) ada di jejak. Cross match pertama positif, setelah itu perawatan desensitisasi
khusus dilakukan. Setelah diberi rituximab, empat plasmaphereses dilakukan. Pada
hari transplantasi, induksi dilakukan dengan anti-thymocyte globulin (ATG) dan
glukokortikosteroid. Setelah transplantasi, plasmaferesis dengan ATG dilakukan.
Selanjutnya, plasmapheresis dilakukan pada hari pertama dan kedua setelah
transplantasi.
 Pasien mengalami diuresis pada hari pertama sesudahnya transplantasi,
yang secara bertahap menurun pada kedua dan hari ketiga. Pada hari keempat
pasien anurik. Biopsi cangkok dilakukan dan menunjukkan positif Antibodi CD4
untuk kapiler peritubular dan humoral penolakan (Gambar 1a). Perawatan
dilanjutkan dengan plasmapheresis, ATG, dosis setengah tacrolimus dan
mikofenolat mofetil. Setelah pemberian kelima ATG, limfosit menurun sedangkan
trombosit tetap stabil. Setelah 14 plasmapheresis dalam 14 hari, negatif CD4 dan
pengobatan ATG ditangguhkan sama sekali. Dosis terapi penuh tacrolimus dan
mikofenolat mofetil diberikan selama pengobatan. Empat hari setelah perawatan
pasien stabil, tetapi hari berikutnya status klinisnya memburuk dengan dispnea dan
demam. Di dahak, spora spesies Aspergillus secara mikroskopis ditemukan, dan
computed tomography (CT) dada menunjukkan temuan khas cavernous space di
bagian basal paru-paru kanan (Gambar 1b). Caspofungin diberikan selama tujuh
hari (70 mg / hari). Terapi Vorikonazol diberikan selama sepuluh hari pertama
secara intravena (6 mg / kg sekali setiap 12 jam pada hari 1, kemudian 4 mg / kg
sekali setiap 12 jam) dan setelah itu secara oral 200mg dua kali/hari. Bahkan dengan
terapi tersebut, tidak ada perbaikan dalam gambaran klinis, sementara CT scan
paru-paru menunjukkan pengumpulan abses di paru kanan. Terapi bedah
dianjurkan. Lobektomi dilakukan dan ditemukan pengumpula nanah (pus) (Gambar
1c). Temuan mikroskopis diidentifikasi Aspergillus (Gambar 1d). Selain
aspergillosis, pasien memiliki infeksi Cytomegalovirus (CMV) (dikonfirmasi oleh
PCR). Dia dirawat dengan gancyclovir yang direkomendasikan selama sepuluh hari
(5 mg / kg / hari). Terapi tidak memberikan hasil, jumlah limfosit berkurang dan
cangkokkan nephroctomy harus dilakukan. Setelah graft-nephroctomy, pasien
dirawat dengan vena-vena kontinu dialisis hemodiafiltrasi (CV-VHDF), dengan
konstanta terapi vorikonazol untuk tiga bulan ke depan (200mg dua kali sehari).
Setelah satu bulan diagnosis, Galactomannan (GM) test was negative. Meski
negatif hasil, terapi vorikonazol dilanjutkan untuk dua berikutnya bulan. Perawatan
dialisis dilakukan tiga kali per minggu dengan pemantauan pasien terus menerus
siapa stabil secara klinis dengan nilai-nilai laboratorium yang memadai.

Diskusi

Terapi kortikosteroid yang berkepanjangan, membutuhkan kegagalan

cangkok hemodialisis, lamanya dyalisis, leukopenia dan terapi imunosupresif yang
kuat menjadi faktor risiko untuk IA setelah transplantasi ginjal (8-11). Pada saat itu
transplantasi, tidak ada pedoman untuk transplantasi ginjal yang
merekomendasikan penggunaan uji GM yang mendeteksi antibodi untuk
Aspergillus. Sebelumnya bahwa diagnosis aspergilosis invasif hanya dapat
dikonfirmasi dengan identifikasi jamur di sampel biopsi. Tes GM tidak sangat
sensitif (9, 10), tetapi ini memberikan pengaruh positif pada pasien yang dicurigai.
Tidak ada strategi universal dalam perawatan IA dalam hal ini jenis pasien. Dalam
pencegahan dan pengobatan Aspergillosis, vorikonazol lebih efektif, lebih sedikit
nefrotoksik dan memiliki tingkat kematian yang lebih rendah dibandingkan dengan
amfoterisin B (13). Durasi terapi dengan vorikonazol harus berlangsung lama dua
minggu setelah hilangnya semua tanda dan gejala Aspergillosis, bahkan beberapa
penulis merekomendasikan Durasi 6 bulan pengobatan dengan vorikonazol
setelahnya perawatan bedah dan beberapa menyarankan semua pencegahan
kehidupan rencana dan kontrol uji GM tahunan (9-12).

Kesimpulan

Pada penerima cangkok ginjal yang sangat sensitif, diobati dengan ATG
akan berguna untuk test GM yang sebelumnya transplantasi, karena kemungkinan
jamur dan terutama Infeksi Aspergillus dan dampaknya pada pasien hasil. Deklarasi
persetujuan pasien: Penulis menyatakan bahwa mereka telah mendapatkan semua
persetujuan pasien yang sesuai formulir. Dalam bentuk pasien persetujuan mereka
untuk gambar mereka dan klinis lainnya informasi yang akan dilaporkan dalam
jurnal. Para pasien pahami bahwa nama dan inisial mereka tidak akan
dipublikasikan dan karena upaya akan dilakukan untuk menyembunyikan identitas
mereka, tetapi anonimitas tidak dapat dijamin