CASE BASED

DISCUSSION
Ahmad Setyo Abdi
30101507355
Pembimbing : dr. Rino Arianto Marswita, Sp.PD
 SUB PRESENSTASI
• IDENTITAS PASIEN
• DATA DASAR
• PROBLEM
• ASSESMENT
• SOLVING
• EDUKASI
 IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 31 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Dusun Kalimaro RT 01/ RW05 Kedungjati
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Ruang rawat : Baitulma’ruf (405 - 1)
7. Tanggal masuk : 01 Juli 2019
8. Tanggal keluar : 07 juli 2019
9. No. RM : 01-35-99-12
IDENTITAS PASIEN
 KELUHAN UTAMA
History Sesak (dyspneu)

Taking RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang
dengan keluhan sesak. Pasien baru merasakan sejak 2
SMRS. Keluhan sesak ini timbul secara terus menerus
dan memberat jika aktivitas dan lebih ringan apabila
untuk istirahat. Pasien juga mengeluhkan lemas, perut
membesar dan disertai nyeri perut terutama perut
kanan atas, selain itu pasien merasakan kakinya juga
membesar tetapi tidak nyeri. Tidak ada riwayat
hipertensi dan DM.

Dilakukan anamnesis 3/07/2019

History RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama : sesak (dyspneu)
Taking Onset
Lokasi
: 2 hari SMRS
: dada
Kualitas : sesak karena kesulitan nafas, tidak disertai rasa
nyeri/sakit.
Kuantitas : sesak dirasakan terus – menerus
Kronologi : keluhan yang muncul pertama kali adalah pembesaran
perut dan kaki sejak 1 bulan sebelumnya, perut semakin membesar
dan disertai rasa nyeri disebelah kanan atas, lalu baru dirasakan
sesak sejak 2 hari SMRS
Fx memperberat : jika dilakukan aktivitas
Fx memperingan : lebih ringan jika istirahat
Keluhan lain : lemas, perut dan kaki membesar, nyeri perut kanan
atas. Tidak ada hipertensi dan DM.
 HISTORY OF ILLNESS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat dengan keluhan serupa tidak pernah
• Riwayat mengalami Ca mammae tahun 2010
• Riwayat mastektomi sinistra bulan september
2018
• Riwayat pengobatan tuntas kemoterapi
(sekarang sedang menjalani radioterapi ke-
15)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada yang seperti ini
RIWAYAT PSIKOSOSIO-EKONOMI
• Pasien pernah bekerja dipabrik walet
• Pasien pernah bekerja dipabrik
sarung tangan
• Pasien menggunakan JKN
• Tidak ada riwayat merokok
• Tidak ada riwayat kosumsi alkohol
 GENERAL STATUS
KU : Composmentis (GCS = 15)
TTV :
 Blood pressure : 120/70mmHg
 Heart rate : 118 x/minute
 Breath frequency : 28 x/minute
 Temp. : 37,7 oC (axilla)
 Skor nyeri VAS : 4 (berkurang
daripada hari sebelumnya)
 BB : 45kg ; TB : 155cm ; BMI :
18,7
Dilakukan pemeriksaan fisik 3/07/2019
KU : Composmentis (GCS = 15)
TTV :
 Blood pressure : 110/70mmHg
 Heart rate : 110 x/minute
 Breath frequency : 24 x/minute
 Temp. : 37 oC (axilla)
 Skor nyeri VAS : 3 (berkurang
daripada hari sebelumnya)
Dilakukan pemeriksaan fisik 4/07/2019
KU : Composmentis (GCS = 15)
TTV :
 Blood pressure : 120/80mmHg
 Heart rate : 110 x/minute
 Breath frequency : 24 x/minute
 Temp. : 36 oC (axilla)
 Skor nyeri VAS : 3 (berkurang
daripada hari sebelumnya)
Dilakukan pemeriksaan fisik 5/07/2019
Interpretation : takikardia,
dyspneu dan nyeri sedang
dan hipertermia
 Head Ears
Mesocephal, alopesia (-), Normal shape, discharge (-/-)
tidak mudah rontok
Mouth
Eyes Cyanosis (-), dry lips (-)
Conjunctival anemia (+/+),
icteric sclera(-/-)
Neck
Trakhea deviation (-), lymph
Nose hypertropy (-)
symmetric, secret (-),

Interpretation :
Extremity konjungtiva anemis dan
Oedem of lower extremity (+) / (+)
Eritem palmar (-) edem kaki kiri
 CHEST EXAMINATION - LUNG
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 24x/min, Hyperpigment (-), spider nevi RR : 24x/min, hyperpigment

(-), atrophy pectoral muscle (-), hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), spider nevi (-), hemithoraks D=S,
diameter AP < LL ICS Normal, diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing (- Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing(-
), ),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain (-), tumor (-), Strem fremitus D=S Palpable pain (-), tumor (-), Stem fremitus D=S

Percution Sonor (+) dan redup lapang paru kiri Sonor (+) dan redup lapang kiri

Auskultation Vesicular (-) menurun, Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (-) menurun, Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretation : dyspneu
 THORAX - COR

INSPECTION
Ictus cordis -
PALPATION
Ictus cordis palpable at ICS VI 2 cm medial from linea mid clavicula
sinistra
Thrill -
Pulsus epigastrium -
Pulsus parasternal -
Sternal lift -

Interpretation : normal
 PERCUTION

Upper borderline ICS II linea sternalis sinistra

Waist ICS III linea parasternalis sinistra

Lower right borderline ICS V linea parasternalis dextra

Lower left borderline ICS VII, 1 cm medial from linea mid clavicula sinistra

AUSCULTATION

Aorta valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Pulmonal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Trikuspidal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Mitral valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

INTERPRETATION Normal

Interpretation : Normal
 ABDOMEN
EXAMINATION RESULTS
Inspection Simetrics ; bekas luka (+)
Sycatric (-)
Enlargement of vena / venetaksis (+)
Caput medusa (-) ;
Spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (+)

Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Timpani 4 kuadran
Liver span dextra 16 cm
Liver span sinistra 10 cm
Traube’s space (+)
Pekak alih dan sisi (-)
Palpation Massa (+) Interpretation : nyeri kanan
Nyeri di regio kanan atas (+) atas dan hepatomegali
Hepatomegali (+)
Splenomegali (-)
Nyeri ketok kostovetebra (-)
Murphy’s sign (-)
Undulation test (-)
 EXTREMITIES
EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR
Oedem -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Refleks patologis -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Ikterik -/- -/-
Eritema palmar -/- -/-

Rumple leed - -

Homan sign - -

Interpretation : edem
ektremitas inferior
PEMERIKSAAN 01/07/2019 NILAI SATUAN
NORMAL
Darah Rutin 1
Hemoglobin 10 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 31,7 33-45 %
Leukosit 8,07 3,8-10,6 ribu/nl
Trombosit
Golongan darah/Rh
129
B / positif
150-440 ribu/ul
LABORATORY
Kimia TEST
SGOT 228 - 0-50 U/I
SGPT 69 - 0-50 U/I
Natrium 131.0 135-147 mmol/l
4.04
Kalium 3,5-5 mmol/l
Interpretation :
91.9
Chloride 95-105 mmol/l
Anemia,trombositopenia, faal
Ureum 18 - 10-50 mg/dl
hati terganggu, hiponatremia,
Creatinin 0.58 - 0,7-1,3 mg/dl
LDH 313-618 U/I
hipoklorida, hipoalbumin
Bilirubin total 1,45 0,1-1 mg./dl
bilirubinemia
Albumin 2,59 3,4-4,8 g/dl
 LABORATORY TEST
PEMERIKSAAN 01/07/2019 NILAI SATUAN
NORMAL
Darah Rutin 2
Eosinofil 1-3 %
Basofil 0-1 %
Neutrofil 50-70 %
Limfosit 25-40 %
Monosit 2-8 %
Indeks eritrosit
MCV 80-100 fl
MCH 26-34 Pg
MCHC 32-36 g/dl
LED
LED 1 0-10 mm/jam
LED 2 0-10 mm/jam
Retikulosit 0,5-1,5 %
IG % Interpretation : -
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Imunologi
HbsAg - Non reaktif -

Interpretation : Normal
EKG

TGL 01/07/2019
 EKG
IRAMA : Sinus Rhytm
REGULARITAS : Regularitas
FREKUENSI : 1500/13 = 115 x/menit
GEL. P : L = 0,12s ; T = 0,2mv
INTERVAL PR : 0,16s
KOMPLEKS QRS : 0,08s
Q PATOLOGIS : -
AXIS : lead 1 = (+) ; lead avf = (+)  NAD
ZONA TRANSISI : V4
LVH : 15  LVH (-)
RVH : RVH (-)
SEGMEN ST : Normal
GEL. T : T-Tall (-) ; T-Flat (-) ; T-inverted V1

KESAN TGL 01/07/2019

SINUS TAKIKARDIA 115X/MENIT ; ISKEMIA ANTERIOR (kurang
bermakna)
X – Foto Thorax

TGL HASIL 02/07/2019

 X – Foto Thorax
KESAN

COR : TAK MEMBESAR

TAK TAMPAK METASTASIS / KELAINAN LAIN PADA PULMO DAN

TULANG KOSTA, SCAPULA SERTA KLAVIKULA

TGL HASIL 02/07/2019

USG

TGL HASIL
11/06/2019
Di USG saat radioterapi
di RSDK
 USG

TGL HASIL 11/06/2019

Di USG saat radioterapi di
RSDK
 USG
KESAN

- HEPATOMEGALI disertai multiple nodul solid pada lobus kanan dan kiri
hepar (ukuran terbesar 5,49 x 5,13)  cenderung metastasis
- Tak tampak kelainan organ intraabdomen lain

TGL HASIL 11/06/2019

Di USG saat radioterapi di RSDK
 PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
1. HISTOLOGI OPERASI
Makroskopis : ukuran 23x18x12cm, warna putih kekuningan, konsistensi kenyal,
berisi masa tumor

Mikroskopis : menunjukkan ploriferasi sel – sel (parenkim membentuk struktur

bifasik, ada yang miksoid hiperseluler membentuk struktur storyform, diantaranya
tampak kelenjar yang terjepit. Tersusun atas sel – sel anaplastic, inti bulat oval, bizzare,
sangat pleimorfik, N/C rasio meningkat, mitosis 0-10/HPF. Disertai are hipervaskuler
dan perdarahan.

Kesan : sesuai dengan MALIGNANT PHYLOIDEN TUMOR

TGL HASIL 26/09/2018

Setelah dilaksanakan mastektomi
PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

TGL HASIL 26/09/2018

Setelah dilaksanakan mastektomi
 ABNORMALITY DATA

ADVANCE
PHYSICAL EXAMINATION
ANAMNESIS
EXAMINATION 12. Anemia
13. Trombositopenia
1. Sesak 6. Konjungtiva anemis 14. bilirubinemia
2. Badan lemas dan lelah 7. Edem tungkai bawah 15. Hiponatermia
3. Nyeri perut kanan atas 8. Abdomen cembung 16. Hipokloremia
4. Perut membesar 9. Nyeri hipokondriaka 17. Hipoalbumin
5. Kaki membesar dextra 18. USG (hepatomegali
10. Perkusi dan palpasi susp.metastasis)
hepar (hepatomegali) 19. Histopatologi
11. Demam
PROBLEM LIST

1 Ca Mammae stadium IV

Secondary liver tumour

2

Anemia
3

Hiponatremia
4

Hipoklorida
5
Ca Mammae Stadium IV
• Ass:
Complication
1. Liver metastasis
2. Infeksi
3. kaheksia
• Ip Dx : AFP, CT scan / MRI, darah
lengkap, LLA
• IP Tx :
• Pharmacology :
- MST 2x 10 mg p.o
- Inbumin 3 x 1mg p.o
- Paracetamol 3 x 500mg
- Ondansetron 2 x 1 amp iv
- Levofloxacin 1x 500mg i.v
- Curcuma 3x1 p.o
- Ranitidine 50mg 2x1 amp
• Non Pharmacology :
- chemoembolization
(TAE/TACE) 3-4x setahun
- PEI (perkutaneus etanol
injection
- RFA (radiofrekuensi ablasi)
• Ip Mx : darah lengkap, USG, staging
tumor, enzim hepar
• Ip Ex : menjelaskan penyakit yang
diderita ; menjelaskan efek samping
pengobatan ; menjelaskan komplikasi
dari penyakit utama
SECONDARY LIVER TUMOUR
• Ass: - Curcuma 3x1 p.o
Complication - Ranitidine 50mg 2x1 amp
1. Metastasis • Non Pharmacology :
2. Infeksi - chemoembolization
3. kaheksia (TAE/TACE) 3-4x setahun
- PEI (perkutaneus etanol
• Ip Dx : AFP, CT scan / MRI, darah injection
lengkap, LLA - RFA (radiofrekuensi ablasi)
• Ip Mx : darah lengkap, USG, staging
• IP Tx : tumor, enzim hepar
• Pharmacology :
- MST 2x 10 mg p.o • Ip Ex : menjelaskan penyakit yang
- Inbumin 3 x 1mg p.o diderita ; menjelaskan efek samping
- Paracetamol 3 x 500mg pengobatan ; menjelaskan komplikasi
- Ondansetron 2 x 1 amp iv dari penyakit utama
- Levofloxacin 1x 500mg i.v
ANEMIA
• Ass: • Ip Mx : darah rutin
• DD
- mikrositer hipokrom • Ip Ex : menjelaskan penyakit
- normositer normokrom yang diderita ; menjelaskan
- makrositer makanan makanan yang
• Ip Dx : pemeriksaaan indeks dianjurkan.
eritrosit (MCH, MCV dan
MCHC)
• IP Tx :
• Pharmacology :
tergantung jenis anemia
- sulfatferrous 300mg 3x1
- vitamin C
HIPONATREMIA
• Ass: • Pharmacology :
- DD : hiponatremia Jika asimptomatik jarang
hipovolume/euvolume/hipe membutuhkan terapi
rvolume
- Onset : hiponatremia akut Jika hiponatremia kronis
dan kronik Na 0,5 meq/L setiap 1 jam
- Komplikasi : asidosis (max 10 meq/L dalam 24 jam)
metabolik, alkalosis
resporatorik Ip Mx : tes elektrolit

Ip Dx : test osmolaritas, test • Ip Ex : menjelaskan penyakit

elektrolit serial dan Analisa gas yang diderita
darah
IP Tx :
 Rumus defisit Natrium
• Defisit Natrium (meq) = TBW (total body water) X (140 - natrium)
• TBW laki – laki = BB x 0,6
• TBW perempun = BB x 0,5

• Contoh seorang perempuan dengan berat badan 45kg

• (45 x 0,5) X (140 – 131) = 22,5 x 9 = 202,5 meq
• Jika 1 flabot NaCl = 154 meq brrti membutuhkan 1,5 flabot
HIPOKLOREMIA
• Ass:
Komplikasi • Ip Ex : menjelaskan penyakit
Alkalosis metabolic, asidosis yang diderita
respiratorik

Ip Dx : pH darah
IP Tx :
• Pharmacology :
infus i.v NaCl 0,9 500cc
atau NaCl 0,45 1000cc

Ip Mx : test elektrolit dan pH

darah