CBD

Nadia Brigita Cahayani

30101507512
Fakultas Kedokteran UNISSULA

PEMBIMBING
Dr. Erliza Rosshamania ,Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Tempat, tanggal lahir : ?, 11 April 1964
Umur : 55 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit
No. Rekam Medis : 000696xxx
Alamat : Banjaragung 3/5 bangsari, Jepara
Ruang Rawat : Bangsal Cempaka 3A
Tanggal masuk : 27 Mei 2019
Tanggal keluar : 01 Juni 2019
Status Care : BPJS
 ANAMNESIS
27.05.2019 :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah darah dan bab berwarna hitam. Muntah darah terjadi
siang hari dan sore hari saat menuju perjalanan ke RS. Muntah darah berwarna hitam seperti kopi
dan kurang lebih segenggam tangan. Bab berwarna kehitaman sudah terjadi sejak kemarin.
Sebelumnya pasien dibawa ke puskesmas namun tidak ada perbaikan sehingga dirujuk ke RS.
Keluhan lain yang dirasa lemas (+), pusing (+), mual (+), nyeri ulu hati (+). BAK normal.
28.05.2019: (dibangsal)
Saat di bangsal, pasien sudah tidak mengeluh muntah darah, namun masih mengeluh bab berwarna
hitam (+) disertai ada kemerahan, nyeri perut, mual (+), lemas (+) dan saat ke kamar mandi terasa
seperti mau pingsan.
31.05.2019:
Pasien mengeluh bab masih berwarna hitam, sudah mendingan, nyeri perut dan lemas (lebih
mendingan dari sebelumnya), mual (-).
RPD
• Riwayat DM :-
• Riwayat Hipertensi :-
• Riwayat Penyakit Jantung :-
• Riwayat penyakit Hati :-
• Riwayat alergi obat :-
• Riwayat asma :-
• Riwayat TB/pengobatan TB : -
• Riwayat Gastritis : + (mag)
• Riwayat HIV/AIDS :-

• *suka minum jamu dan obat2an warung

• *berobat di mantri
 RPK RSOSEK

Pasien mengaku tidak pernah

• Riwayat DM :- merokok dan minum minum keras.
• Riwayat Hipertensi :- Pasien menggunakan BPJS.
• Riwayat Penyakit Jantung :-
• Riwayat penyakit Hati :-
• Riwayat alergi obat :-
• Riwayat asma :-
• Riwayat TB/pengobatan TB :-
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal (mei 2019)
KETERANGAN
27 28 29 31
lemas
KU lemas lemas lemas (lebih baik)
Kesadaran CM CM CM CM
Nadi (x/menit) 110 98 95 93
Suhu ( ̊C) 36,3 37,2 37 37,2
RR (x/menit) 22 23 22 22
TD (mmHg) 111/58 100/70 100/60 110/80
Kepala : mesosefal, simetris
Mata : konjungtiva palpebral pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+)
Kulit : pucat (+), ikterik (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
Telinga : simetris, discharge (-)
Mulut : simetris, stomatitis (-). *
Tenggorokkan : tonsil T0/T0
Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), trakea di tengah, JVP (N)

*saat ke igd terdapat bekas darah pada mulut.

 Thorax
PULMO
– Inspeksi : hemithorax dekstra = sinistra, hiperpigmentasi (-), D AP < LL, tumor (-), inflamasi (-),
ics (n)
– Palpasi : nyeri tekan (-), sterm femitus dekstra = sinistra, ics (n), tumor (-)
– Perkusi : dekstra dan sinistra  sonor
– Auskultasi : wheezing (-/-), rhonki (-/-)
COR
– Inspeksi : ictus cordis (Nampak)
– Palpasi : ictus cordis (kuat angkat)
– Perkusi : batas jantung DBN
– Auskultasi : suara I dan II, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
– Inspeksi : perut datar, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-)
– Auskultasi : bising usus (+) 20 x/ menit,
– Perkusi : 4 region  timpani, hepar pekak,.
– Palpasi : nyeri di epigastric (+), Murphy’s sign (-) , nyeri alih (-) , hepar tidak teraba.
 EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

GOLDAR  O RH (+)
TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL (LAKI2)
Haemogloblin 9,2 gr% 14-18
Leucoccyt 15990 mm3 4000-10000
Trombocyt 258000 mm3 150000-400000
Hematoktrit 25,5 % 40-48
       
27.05.2019 GDS 336 mg% 80-150
Ureum 76,4 mg% 10--50
Creatinin 0,8 mmol/L 0,6-1,1
Natrium 139,1 mmol/L 135-155
Kalium I Postasium 3,86 mmol/L 3,5-5,5
Chlorida 103,2 mmol/L 95-105
TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL (LAKI2)
Haemogloblin 7 gr% 14-18
Leucoccyt 15410 mm3 4000-10000
Trombocyt 188000 mm3 150000-400000
Hematoktrit 20,3 % 40-48
       
28.05.2019 GDS 259 mg% 80-150
GD I 277 mg% 70-115
GD II 259 mg% 100-150
SGOT 13 U/L 37 ’C s/d 37
SGPT 10 U/L 37 ’C s/d 40
HBSAG Negatif
Haemogloblin 7,3 gr% 14-18
Leucoccyt 16750 mm3 4000-10000
Trombocyt 132000 mm3 150000-400000
29.05.2019
Hematoktrit 20,8 % 40-48
       
GDS 274 mg% 80-150
 ABNORMALITAS DATA
Anamanesis : PF dan PP:
1. Muntah darah  hematemesis 9. Conjungtiva palpebral anemis (+/+)
2. Bab hitam  melena 10. Pucat (+)
3. Lemas 11. Nyeri epigastric
4. Pusing 12. HB < N
5. Mual 13. Leukosit < N

6. Nyeri ulu hati 14. Hematokrit < N

15. GDS > N  DM
7. Riwayat mag
16. Trombosit <N ----- tanggal 29.5
8. Penggunaan jamu dan obat2an warung
 Daftar Masalah

1. Hematemsis Melena
2. Gastritis
3. Anemia
4. DM
 1. Hematemesis melena
– Assessment =gastritis erosive, tukak peptic, robekan Mallory wess, varises esofagus.
– IP.Dx  darah rutin, usg abdomen, endoskopi
– IP.Tx 
Farmakologi :
Non farmakologi : 1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2. Injeksi omeprazole 40 gram / 12vjam IV
1. Tirah baring
3. Injeksi asam traneksamat 500 gram / 8 jam IV
2. Puasa / Diet 4. Injeksi ondansentron 4 gram / 8 jam IV
3. Hindari stress
– IP.Mx  KU, Vital sign, Darah rutin
– IP.Ex 
Menjelasakan penyakit pasien dan untuk menghindari factor pencetusnya.
Melakukan puasa / diet serta istirahat.
 2. Dispepsia
-Assessment = perdarahan scba, gastritis, ulkus peptikum, perforasi lambung,
– IP.Dx  pemeriksaan ureabreath dan feses, endoskopi
– IP.Tx  Farmakologi :
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Non farmakologi : 2. Injeksi omeprazole 40 gram / 12vjam IV
1. Istirahat 3. Injeksi ondansentron 4 gram / 8 jam IV

2. Hindari stress
– IP.Mx  KU, Vital sign
– IP.Ex 
Menjelasakan penyakit pasien dan untuk menghindari factor pencetusnya.
Istirahat.
 3. ANEMIA

– Assessment = DD  Anemia karena perdarahan

– IP.Dx  pemeriksaan darah (Hb, Ht), morfologi eritrosit (MCV, MCH,
MCHC, LED
– IP.Tx 
Non Farmakologi : transfusI darah PRC
– IP.Mx  tanda vital, Hb, Ht, reaksi transfusi
– IP. Ex 
Menjelaskan kepada pasien tentang anemia, Menjelaskan mengenai pengobatan anemia.
Menjelaskan efek samping dari transfusi darah
 4. DM
– Assessment =
akut (Laktat asidosis, Hiperosmolaritas ketotik, hipoglikemi, KAD), Kronik (Makro –
PJK, stroke. Mikro – nefropati, neuropati, retinopati)
– IP.Dx  GDP, GD2PP, HbA1C, funduskopi
– IP.Tx 

Non Farmakologi : modifikasi gaya hidup (CRIPE)

Farmakologi : metformin 500 mg  diganti
– IP.Mx  pemeriksaan lab
– IP. Ex 

Menjelaskan tentang penyakit pasien.

Menghindari factor pencetusnya.
TERIMA KASIH 