CASE REPORT

Gagal Napas Tipe I, CKD stage V, CHF

Dosen Pembimbing:
dr. Erica Gilda Simanjuntak, Sp.An, KIC

Disusun Oleh:
Felicia Saraswati 1765050407
Nadya Kharisma Amira 186505000

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIA

PERIODE 2 - 21 NOVEMBER 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. E
 Jenis Kelamin: Perempuan
 Tanggal Lahir : 21 Januari 1950
 Usia : 70 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 DPJP : dr. Kurniyanto, Sp.Pd
Anamnesis (IGD (4/11/2020)

Keluhan Utama :
Pasien datang dibawa keluarga ke IGD RS UKI dengan
keluhan : demam, batuk-batuk berdahak, sesak, mual,
BAK dan BAB tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
● Diabetes Mellitus tipe II
● Chronic Kidney Disease stage V (on HD)
● Chronic Heart Failure NYHA IV ec HHD
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 151/94 mmhg
PEMERIKSAAN FISIK
Frekuensi Nadi : 118 kali/menit (regular, isi cukup, kuat angkat)
Frekuensi Pernafasan : 28 kali/menit (pernapasan cuping hidung(-),
retraksi intercostal(-))
Suhu tubuh : 36.8°C (forehead)
SPO2 : 92% (dengan O2 nasal canule 2lpm)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Mikrocephali, jejas (-)

Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, secret -/-, serumen +/+
minimal
Hidung : sekret +/+ minimal, septum deviasi (-), pernafasan cuping
hidung (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
 TORAKS ABDOMEN EKSTREM

 Inspeksi : Diameter  Inspeksi : Perut  Kulit : Tur

laterolateral > tampak datar Petekie (-)
anteroposterior,  Auskultasi : Bising  Ekstremitas
pergerakan dinding usus (+) 4x/menit hangat, siano
dada kiri dan kanan  Palpasi : Supel, nyeri capillary refill
simetris, tidak tampak tekan (-) detik, edema
adanya retraksi  Perkusi : Timpani,
dinding dada nyeri ketok (-)
 Palpasi : vokal
fremitus simetris
kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor/Sonor
 Auskultasi : Bising
napas dasar
Laboratorium 4/11/20
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Laju Endap Darah 124 mm/jam (H) < 20 mm/jam
Hemoglobin 8.6 g/dL (L) 14 – 16 g/dl
Leukosit 22.1 ribu/µL (H) 5 – 10 ribu/ µL
Eritrosit 2.7 juta/ml (L) 4.5 – 5.5 juta/ ml
Hematokrit 24.8 % (L) 40 – 48 %
Trombosit 240 x 103/µL 150.000-400.000/ µL
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0% 0–1%
Eosinofil 0% 0–3%
Neutrofil batang 2% 2–5%
Neutrofil segmen 89% (H) 50 – 70 %
Limfosit 7% (L) 25 – 40 %
Monosit 5% 2–8%

MCV 91 / fl 82 – 92 fL
MCH 31 / pg 27-31 pg
MCHC 35 g/dl 32-36 g/dL

Anemia
Leukositosis
Shift to the Left
GDS 465 mg/dl (H) <200 mg/dl Hiperglikemia
Uremia
Ureum 105 mg/dl (H) 15-45 Azotemia
Hiponatremia
Creatinine 3.11 mg/dl (H) 0.6-0.9

Natrium 133 mmol/L (L) 136-145

Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.1

Klorida 104 mmol/L 99-111

Masa Pendarahan 1.3 menit 1-3

Masa Pembekuan 14 menit 10-16

Masa Protrombin 15 detik 10-16

 Hematuria
Urinalisis 4/11/20 Leukosituria
Proteinuria

Hasil Nilai Rujukan Hasil Nilai Rujukan

Warna kuning Urobilinogen 0.2
Berat Jenis 1.015 1.003-1.030 Leukosit 3-5 (H) 1-3
pH 6 5-9 Eritrosit 2-4 (H) 0-1
Blood +1 - Epitel +1 -
Leukosit Esterase +1 - Bakteri - -
Nitrit - - Silinder Granula (0-1LPB) -
Protein +3 - Kristal - -
Bilirubin - -
Aseton - -
Reduksi +2 -
 Asidosis Metabolik
AGD 4/11/20
pH Darah 7.248 (L) 7.350-7.450

PCO2 27.5 (L) 36-45

BE -13.1 (L) -2.5 - +2.5

HCO3 12.1 (L) 21-25

PO2 69.1 (L) 70-99

Saturasi O2 90.8

TCO2 12 (L) 21-27

Konsentrasi O2 10.4
Rapid Test Anti-SARS Cov2 Non-Reaktif

SARS Cov2 Real Time PCR Negatif

 Kardiomegali
Efusi Pleura
Perselubungan
(Pnemonia Bakterial)
Sinus Takikardi
Assesment

● Ketoasidosis Diabetikum
● Chronic Kidney Disease stage V (on HD)
● Chronic Heart Failure NYHA IV ec HHD
● Community Acquired Pneumonia CURB 65 3 points
● Hipertensi gr I
Planning
IGD
● furosemide 2 ampul (IV)
● o2 nasal canule 8lpm
Bangsal
● IVFD : SP Lasik 15mg/jam
● Diet : NGT SV 6x50cc
● pasang DC dan NGT
● restriksi cairan +/- 200cc/hari
● Mm/

○ moxifloxacin 1x400mg

○ bicnat 3x1000mg

○ SP novorapid 2U/jam

○ ramipril 1x10mg (PO)

Bangsal (5/11/2020)
S/ Penurunan Kesadaran
O/
KU : tampak sakit berat TD : 100/59mmHg RR : ambu ETT
Kes : E4, M6, Vx Nadi : 113 x / menit suhu: 36,4oc
Airway :
- snoring (-)
- gargling (-)
- stridor (-)
Breathing :
I : Simetris
P : Krepitasi
P : sonor / sonor
A : BND vasikular, rh +/+, wh -/-
Circulation :
- akaral hangat, CRT <2 detik, edema (ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+)
A/
1. Gagal nafas tipe 1 e.c Pneumonia
2. Sepsis e.c Pneuminia
3. ADHF
4. ACKD dengan overload
5. DM tipe 2 dengan hiperglikemia
Pukul : 09.00 Code Blue
Pukul : 10.15 pasien di antar ke ICU

P/ sementara puasa.
NGT
Injek plug : - drip furosemide 1mg/jam
- NTG 5 mcg/menit
- Meropenem 3x1gram
 05/11/2020 ICU
S/ Penurunan Kesadaran
O/ KU : tampak sakit berat TD : 133/82mmHg RR : 18 kali/menit
Kes : E2, M4, Vx Nadi : 113 x / menit suhu: 36,4oc SpO2 : 100%
Terpasang ETT on ventilator mode : VSIM/vip 7 FIO2 50%, Vt : 480, RR : 10, PS 10
Airway :
- snoring (-)
- gargling (-)
- stridor (-)
Breathing :
I : Simetris
P : Krepitasi
P : sonor / sonor
A : BND vesikuler, rh +/+, wh -/-
Circulation :
- akaral hangat, CRT <2 detik, edema (ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah +/+)
Disability :
RCL +/+ RCTL +/+
Reflek Fisiologis +/+, Reflek Patologis (-), Lateralisasi (-)
A/
1. Gagal nafas tipe 1 e.c Pneumonia
2. Sepsis e.c Pneuminia
3. ADHF
4. ACKD dengan overload
5. DM tipe 2 dengan hiperglikemia

P/ sementara puasa.
NGT
Injek plug : - drip furosemide 1mg/jam
- NTG 5 mcg/menit
- Meropenem 3x1gram
 Ureum 54 mg/dl (H) [15-45]

Creatinine Pukul 00.15

5/11/20
0.73 mg/dl [0.6-0.9]

Albumin
Indikasi Ventilator: GDS 61 mg/dl [<200]
PF : apneu/takipneu
(tidak responsif AGD Pukul 7:12 Pukul 13.2
dengan suplementasi
O2)
pH 7.396 pH 7.471 (H)
Hipoksemia
PCO2 33.0 (L) PCO2 28.6 (L)
(PO2<50mmghg)
dengan atau tanpa
BE -3.2 (L) BE -1.4(L)
hipercarbia HCO3 20.5 (L) HCO3 21.1
(PCO2>50mmgg) PO2 44 (L) PO2 163.9
Assesment
● Ketoasidosis Diabetikum
● Chronic Kidney Disease stage V (on HD)
● Chronic Heart Failure NYHA IV ec HHD
● Community Acquired Pneumonia CURB 65 3 points
● Hipertensi gr I
Planning
● IVFD : SP Lasik 15mg/jam
● Diet : NGT SV 6x50cc
● pasang DC dan NGT
● restriksi cairan +/- 200cc/hari
● Mm/

○ moxifloxacin 1x400mg

○ bicnat 3x1000mg

○ SP novorapid 2U/jam

○ ramipril 1x10mg (PO)

Follow-Up Pasien
 JUMAT 6/11/20 SABTU 7/11/20 MINGGU 8/11/20

TD 113/82 mmhg 136/81 mmhg 106/68 mmhg

DENYUT NADI 115 kali/menit 123 kali/menit 89 kali/menit

RR 18 kali/menit 19 kali/menit 18 kali/menit

SUHU 36.4 C 36.5 C 36.3 C

GCS E3M5Vx E4M6Vx E4M6Vx

TEMUAN KLINIS Kontak (+), Airway Kontak (+), Airway Kontak (+), Airway
Clear, Breathing Clear, Breathing: Clear, Breathing:
pergerakan dinding pergerakan dinding pergerakan dinding
dada simetris, BND dada simetris, BND dada simetris, BND
vesikuler, rh +/+, vesikuler, rhonki vesikuler, rhonki
Circulation: edema +/+, Circulation: +/+, Circulation:
+/+/+/+, Lateralisasi edema +/+/+/+, edema +/+/+/+,
(-), R.Fisiologis +/+, Lateralisasi (-), Lateralisasi (-),
R.Patologis(-) R.Fisiologis +/+, R.Fisiologis +/+,
R.Patologis(-) R.Patologis(-)
 JUMAT 6/11/20 SABTU 7/11/20 MINGGU 8/11/20

INPUT

Infus 566cc 726cc 892cc

Oral 450cc 580cc 1020cc

OUTPUT

Urine 450cc 1250cc 1600cc

Cairan lambung 900cc

IWL 750cc 750cc 750cc

Total: Total balance: Total balance: Total balance:

-1084cc -694cc -438cc
Balance kumulatif: Balance kumulatif: Balance kumulatif:
-1084cc -1778cc -1729cc
Urine per jam Urine per jam Urine per jam
19cc/jam 52cc/jam 66cc/jam
 JUMAT 6/11/20 SABTU 7/11/20 MINGGU 8/11/20

Hemoglobin 9.9 g/dl (L)

Leukosit 20.5 rb/uL (H)

Trombosit 191 rb/uL

Ureum 126 mg/dl (H)

Creatinine 4.29 mg/dl (H)

Albumin 3.1 g/dl (L)

GDS 152 mg/dl 181 mg/dl

AGD
 JUMAT 6/11/20
A/ Gagal Napas Tipe I
CKD St V
CHF NYHA IV
CAP
HT gr I
P/ Inhalasi Ventolin 3x sehari
SP Furosemide 15mg/jam
SP Fentanyl 200mcg/24jam
SP Novorapid 114U/24 jam
SP Heparin 5000U/24jam
SP NTG 5mcg/jam
Meropenem 3x1g(IV)
Moxifloxaxin 1x400mg(IV)
Omeprazole 2x40mg(IV)
Suscralfate 4x5cc(PO)
Bicnat 3x500mg(PO)
Ramipril 1x10mg(PO)
Concor 1x1,25mg(PO)
Simvastatin 1x20mg(PO)
Rebamipide 3x100mg (PO)
Mode Venti:
VT: 480ml
FIO2: 60%
PEEP: 7cmH2O
SABTU 7/11/20
Gagal Napas Tipe I
CKD St V
CHF NYHA IV
CAP
HT gr I
Inhalasi Ventolin 3x sehari
Hemodialisis
SP Furosemide 10mg/jam
SP Fentanyl 200mcg/24jam
SP Novorapid 114U/24 jam
SP Heparin 5000U/24jam
Meropenem 3x1g(IV)
Moxifloxaxin 1x400mg(IV)
Omeprazole 2x40mg(IV)
Suscralfate 4x5cc(PO)
Bicnat 3x500mg(PO)
Ramipril 1x10mg(PO)
Concor 1x1,25mg(PO)
Simvastatin 1x20mg(PO)
Rebamipide 3x100mg (PO)
Mode Venti:
VT: 480ml
FIO2: 60%
PEEP: 7cmH2O
MINGGU 8/11/20
Gagal Napas Tipe I
CKD St V
CHF NYHA IV
CAP
HT gr I
Inhalasi Ventolin 3x sehari
SP Furosemide 10mg/jam
SP Fentanyl 200mcg/24jam
SP Novorapid 114U/24 jam
SP Heparin 5000U/24jam
SP NTG 5mcg/jam
Meropenem 3x1g(IV)
Moxifloxaxin 1x400mg(IV)
Omeprazole 2x40mg(IV)
Suscralfate 4x5cc(PO)
Bicnat 3x500mg(PO)
Ramipril 1x10mg(PO)
Concor 1x1,25mg(PO)
Simvastatin 1x20mg(PO)
Mode Venti:
VT: 400ml
FIO2: 60%
PEEP: 7cmH2O
Rate: 10kali/menit
 SENIN 9/11/20 SELASA 10/11/20 RABU 11/11/20

TD 121/69 mmhg 147/77 mmhg 150/88 mmhg

DENYUT NADI 79 kali/menit 88 kali/menit 84 kali/menit

RR 18 kali/menit 27 kali/menit 18 kali/menit

SUHU 36.2 C 36.6 C 36.3 C

GCS E4M6Vx E4V6Mx E4M6Vx

TEMUAN KLINIS Kontak (+), Airway Kontak (+), Airway Kontak (+), Airway
Clear, Breathing: I: Clear, Breathing: Clear, Breathing:
pergerakan dinding
dada asimetris, dada
pergerakan dinding pergerakan dinding
kiri tertinggal, P: dada simetris, dada simetris,
krepitasi (-), P: rhonki +/+, rhonki +/+,
sonor/redup, A: paru kiri Circulation: edema Circulation: edema
tidak terdengar bising -/-/-/-, Lateralisasi -/-/-/-, Lateralisasi
napas, paru kanan rh +, (-), R.Fisiologis +/+, (-), R.Fisiologis +/+,
Circulation: edema
-/-/-/-, Lateralisasi (-),
R.Patologis(-) R.Patologis(-)
R.Fisiologis +/+,
R.Patologis(-)
 SENIN 9/11/20 SELASA 10/11/20 RABU 11/11/20

INPUT

Infus 941cc 928cc 892cc

Oral 570cc 750cc 1020cc

OUTPUT

Urine 300cc 950cc 1600cc

IWL 750cc 750cc 750cc

Total: Total balance: Total balance: -22cc Total balance:

-461cc Balance kumulatif: -438cc
Balance kumulatif: -1291cc Balance kumulatif:
-1269cc Urine per jam -1729cc
Urine per jam 39cc/jam Urine per jam
12.5cc/jam 66cc/jam
 SENIN 9/11/20 SELASA 10/11/20 RABU 11/11/20

Hemoglobin

Leukosit

Trombosit

Ureum

Creatinine

Albumin

GDS 112 mg/dl 266 mg/dl (H)

AGD pH 7.49 (H)

PCO2 25.6 (L)
BE -2.9
HCO3 19.5
PO2 84
 SENIN 9/11/20
A/ Gagal Napas Tipe I
CKD St V
CHF NYHA IV
CAP
HT gr I
P/ Inhalasi Ventolin 3x sehari
SP Furosemide 1,5ml/jam
SP NGT 0,3ml/jam
Meropenem 3x1g(IV)
Moxifloxaxin 1x400mg(IV)
Novorapid 3x14IU
Omeprazole 2x40mg(IV)
Suscralfate 4x5cc(PO)
Metilprednisolone 1x125mg(IV)
Bicnat 3x500mg(PO)
Ramipril 1x10mg(PO)
Concor 1x1,25mg(PO)
Simvastatin 1x20mg(PO)
Mode Venti:
V-SIMV
VT: 400ml
FIO2: 60%
PEEP: 7cmH2O
Rate: 10kali/menit
SELASA 10/11/20
Gagal Napas Tipe I
CKD St V
CHF NYHA IV
CAP
HT gr I
Inhalasi Ventolin 3x sehari
SP Furosemide 1,5ml/jam
SP NGT 0,3ml/jam
Meropenem 3x1g(IV)
Moxifloxaxin 1x400mg(IV)
Fluconazole 2x200mg(IV)
Omeprazole 2x40mg(IV)
Suscralfate 4x5cc(PO)
Metilprednisolone 1x125mg(IV)
Bicnat 3x500mg(PO)
Ramipril 1x10mg(PO)
Concor 1x1,25mg(PO)
Simvastatin 1x20mg(PO)
Mode Venti:
V-SIMV
VT: 400ml
FIO2: 60%
PEEP: 7cmH2O
Rate: 10kali/menit
RABU 11/11/20
Gagal Napas Tipe I
CKD St V
CHF NYHA IV
CAP
HT gr I
Inhalasi Ventolin 3x sehari
Hemodialisis
SP Furosemide 1,5ml/jam
SP NGT 0,3ml/jam
Meropenem 3x1g(IV)
Moxifloxaxin 1x400mg(IV)
Novorapid 3x14IU
Omeprazole 2x40mg(IV)
Suscralfate 4x5cc(PO)
Metilprednisolone 1x125mg(IV)
Bicnat 3x500mg(PO)
Ramipril 1x10mg(PO)
Concor 1x1,25mg(PO)
Simvastatin 1x20mg(PO)
Mode Venti:
V-SIMV
VT: 400ml
FIO2: 60%
PEEP: 7cmH2O
Rate: 10kali/menit
 KAMIS 12/11/20 JUMAT 13/11/20

TD 118/64 mmhg 178/96 mmhg

DENYUT NADI 72 kali/menit 75 kali/menit

RR 14 kali/menit 17 kali/menit

SUHU 36.4 C 36.3 C

GCS E4V6Mx E4M6Vx

TEMUAN KLINIS Kontak (+), Airway Kontak (+), Airway

Clear, Breathing: Clear, Breathing:
pergerakan dinding pergerakan dinding
dada simetris, dada simetris,
rhonki +/+, rhonki +/+,
Circulation: edema Circulation: edema
-/-/-/-, Lateralisasi -/-/-/-, Lateralisasi
(-), R.Fisiologis +/+, (-), R.Fisiologis +/+,
R.Patologis(-) R.Patologis(-)
 KAMIS 12/11/20 JUMAT 13/11/20

INPUT

Infus 941cc 892 cc

Oral 570cc 1160 cc

OUTPUT

Urine 300cc 2550 cc

IWL 750cc 750 cc

Total: Total balance: Total balance: -1248

-461cc cc
Balance kumulatif: Balance kumulatif:
-1269cc -3998 cc
Urine per jam Urine per jam
12.5cc/jam 106,25 cc/jam
 KAMIS 12/11/20 JUMAT 13/11/20

Hemoglobin 10,6 (L)

Leukosit 17,5 (H)

Trombosit 179

Ureum 187 (H)

Creatinine 4,11 (H)

Albumin

GDS 354 mg/dl (H) 488 mg/dl (H)

AGD pH 7,456 (H) pH 7,503 (H)

PCO2 28,1 (L) PCO2 32,2 (L)
BE -2,5 (L) BE +3,3 (H)
HCO3 20,0 (L) HCO3 25,5 (H)
PO2 161,1 PO2 137,8
 KAMIS 12/11/20
A/ Gagal Napas Tipe I
CKD St V
CHF NYHA IV
CAP
HT gr I
P/ Inhalasi Ventolin 3x sehari
SP Furosemide 1,5ml/jam
SP NGT 0,3ml/jam
Meropenem 3x1g(IV)
Moxifloxaxin 1x400mg(IV)
Fluconazole 2x200mg(IV)
Ketokonazol zalf 3x1 s.u.e
Novorapid 3x14IU
Omeprazole 2x40mg(IV)
Suscralfate 4x5cc(PO)
Metilprednisolone 1x125mg(IV)
Bicnat 3x500mg(PO)
Ramipril 1x10mg(PO)
Concor 1x1,25mg(PO)
Simvastatin 1x20mg(PO)
Mode Venti:
V-SIMV
VT: 400ml
FIO2: 60%
PEEP: 7cmH2O
Rate: 10kali/menit
JUMAT 13/11/20
Gagal Napas Tipe I
CKD St V
CHF NYHA IV
CAP
HT gr I
Inhalasi Ventolin 3x sehari
SP Furosemide 1,5ml/jam
SP NGT 0,3ml/jam
Meropenem 3x1g(IV)
Moxifloxaxin 1x400mg(IV)
Fluconazole 2x200mg(IV)
Ketokonazol zalf 3x1 s.u.e
Novorapid 3x14IU
Omeprazole 2x40mg(IV)
Suscralfate 4x5cc(PO)
Metilprednisolone 1x125mg(IV)
Bicnat 3x500mg(PO)
Ramipril 1x10mg(PO)
Concor 1x1,25mg(PO)
Simvastatin 1x20mg(PO)
Mode Venti:
V-SIMV
VT: 400ml
FIO2: 60%
PEEP: 7cmH2O
Rate: 10kali/menit
TINJAUAN PUSTAKA
Sulit Weaning
Definisi

Weaning = proses penurunan derajat dukungan ventilator

dan memungkinkan pasien untuk mengambil sebagian besar
ventilasi mereka sendiri (percobaan pernapasan spontan
atau pengurangan dukungan ventilator secara bertahap).
Kriteria Weaning
Kriteria Keberhasilan SBT
Klasifikasi proses Weaning
Kriteria Gagal Weaning
Anemia
 Pendahuluan
● Konsentrasi hemoglobin (Hb) digunakan secara klinis untuk
menentukan adanya anemia

● Dikatakan Anemia bila Hb atau hematokrit (Hct) di bawah batas

bawah 2 standar deviasi (-2SD) atau interval kepercayaan 95%
untuk populasi normal

● Anemia absolut dapat dibagi menjadi 2 kategori utama: penurunan

produksi sel darah merah dan peningkatan kerusakan atau
kehilangan sel darah merah yang melebihi kemampuan sumsum
tulang untuk menggantikan kehilangan tersebut.
 Kriteria Anemia menurut WHO
● Laki-laki dewasa Hb < 13 gr/dL
● Wanita dewasa tidak hamil Hb < 12 gr/dL
● Wanita hamil Hb < 11 gr/dL
○ Menurut WHO, dikatakan anemia bila kadar hemoglobin
dibawah 11 gr/dL selama kehamilan dan di bawah 10 gr/dL
pasca melahirkan.

WHO,2011. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anemia and assessment of severity, pp. 1-6.
Gejala Klinik Umum : Tanda Klinik Umum:
● Fatigue ● Kulit pucat
● Lemah ● Takikardi
● Palpitasi ● Hepatomegali
● Tinnitus ● Splenomegali
● Konsentrasi menurun
● Kulit pucat
● Sesak napas
● Presinkop
 Tatalaksana Anemia

Tujuan Terapi Anemia :

● Mengurangi gejala yang dialami pasien dan
meningkatkan produktivitas serta kualitas hidup
● Memperbaiki etiologi yang menjadi dasar terjadinya
anemia (mengembalikan substrat yang dibutuhkan
dalam produksi eritrosit)
● Mencegah kekambuhan anemia
● Mencegah kematian (pada pendarahan hebat)
 Terapi Non Farmakologi

Terapi non farmakologi untuk membantu

penyembuhan, yaitu dengan cara sebagai berikut:
 Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat
besi seperti sayuran, daging, ikan dan unggas.
  Dapat digunakan suplemen multi-vitamin yang
mengandung vitamin B12 dan asam folat sebagai
terapi profilaksis maupun memperbaiki defisiensi
vitamin B12 ataupun asam folat.
 Pada pasien dengan anemia kritis dapat dilakukan
transfusi sel darah merah (Wells et al., 2006).
 Terapi Farmakologis
Besi (Fe)

Suplemen zat besi

● Dalam bentuk Fe (2+) Sulfat, laktat,
fumarat, Suksinat, Glisin, glutamat
dan glukonat  lebih mudah
diabsorpsi di duodenum
● Kombinasi dengan vitamin C  >>
absorpsi
● Dosis : 200 mg terbagi 2-3x sehari
● Digunakan satu jam sebelum makan
 hindari interaksi dengan makanan
 Terapi Farmakologis

Terapi farmakologis untuk anemia inflamasi :

● Transfusi darah
● Erythropoesis-stimulating agents (ESAa)

- Epoetin alfa : 50-100 units/ kg (3 x 1

minggu)

- Darbepoetin alfa : 0,45 mcd/kg (1 x 1

minggu)
 TRANSFUSI DARAH

● Indikasi untuk transfusi darah pada anemia

berbeda-beda menurut guideline yang ada:
● ASA 1996 : <6 gr/dl
● NCCN 2012 : <7 gr/dl
● AABB : 7-8 gr/dl atau < 8 gr/dl

Kesimpulan indikasi transfusi darah : 6-8 gr/dl

 Transfusi
ABO phenotype of the ABO phenotype of units
recipient to transfuse (in order of
preference)
O O
A A, O
B B, O
AB AB, A, B, O

Formula transfusi PRC

(Hb target – Hb aktual) x Berat badan x 3
Hipoalbuminemia
Pendahuluan

● Protein plasma paling melimpah dengan konsentrasi berkisar 35

sampai 50 g / L. Albumin mewakili 50% dari total kandungan protein
plasma, dengan globulin mengisi sebagian besar sisanya.
● Albumin secara eksklusif disintesis oleh hati, awalnya berupa pra-
proalbumin dan kemudian proalbumin, yang dalam badan Golgi
diubah menjadi albumin, yang merupakan bentuk akhir yang
disekresikan oleh hepatosit.
● Faktor-faktor yang merangsang sintesis albumin termasuk aksi
hormon seperti insulin dan hormon pertumbuhan. Produksi albumin
dapat dihambat oleh mediator pro-inflamasi seperti interleukin-6 (IL-
6), interleukin-1 (IL-1) dan faktor nekrosis tumor.
 Hipoalbuminemia
Nilai Normal Albumin
Kadar albumin darah ≤ 3,5 g/dl
Dewasa 3,8 – 5,1 gr/dl
Anak-anak 4,0 – 5,8 gr/dl
Bayi 4,4 – 5,4 gr/dl Batasan tingkatannya :
Bayi baru 2,9 – 5,4 gr/dl • Ringan : 3,5 s/d 3,0 – 3,0 s/d 2,3
lahir g/dl
• Sedang : 3,0 s/d 2,3 - 2,5 s/d 2,0 g/dl
• Berat : < 2,5 s/d 2,0 g/dl
 Tatalaksana
Hipoalbuminemia
 Mengetahui penyebab utama hipoalbuminemia dan mengobati
penyebab utamanya
 Pemberian Nutrisi
 Transfusi albumin mungkin diperlukan dalam beberapa kondisi
 Pemberian Nutrisi

 Makan makanan yang mengandung protein, makan makanan dari hewani

(daging sapi, ikan seperti ikan lele / kutuk / gabus, ayam, telur, dan susu
mengandung kandungan protein tingkat tinggi)
 Makan makanan yang mengandung protein (seperti susu, yogurt, keju)
 Penderita hipoalbumin juga dapat diberikan protein albumin, baik albumin
dalam bentuk kapsul albumin maupun serum albumin, serta dapat dilakukan
koreksi dengan albumin intravena (dalam bentuk infus).
Inappropriate Indication for Albumin
Infection
1. Albuminaemia > 2.5 g/dL 2. Chronic hypoalbuminemia in the absence of
oedema and/or acute hypotension

3. Malnutrition 4. Wound Healing

5. Non-haemorrhagic shock 6. Ascites responsive to diuretics

7. Burns, in the first 24 h 8. Protein losing enteropathies and malabsorption

9. Acute or chronic pancreatitis 10. Haemodialysis

11. Cerebral ischaemia

13. Ovarian hyperstimulation

syndrome
 Koreksi Albumin

Koreksi = 0.8 x BB x (Target albumin - Hasil pemeriksaan albumin)

Contoh:

● Albumin: 3,3 g/dL

● Target: 3,7 - 5,2 g/dL
● BB: 80 kg
● Koreksi = 0,8 x 80 x (4-3,3) = 44.8 g
Alkalosis Respiratorik
 ALKALOSIS RESPIRATORIK

■ Penurunan PaCO2
■ Gejala: takipneu, parastesi sekitar mulut, kesemutan
dan baal pd jari tgn/kaki, bila berat🡪 tdk bs konsentrasi,
sinkop
■ Penatalaksanaan : pemberian O2 dan terapi penyakit
dasar
Etiologi
 PaCO2 Darah Ventilasi

> 45 mmHg Hiperkapnia Hipoventilasi

35 – 45 mmHg Eukapnia Normal

< 35 mmHg Hipokapnia Hiperventilasi

 Kompensasi

KELAINAN pH PRIMER RESPON

KOMPENSASI
ASIDOSIS ↓ HCO -↓ pCO2 ↓
METABOLIK 3

ALKALOSIS ↑ HCO3- ↑ pCO2 ↑

METABOLIK
ASIDOSIS ↓ pCO2 ↑ HCO - ↑
RESPIRATORIK 3

ALKALOSIS ↑ pCO2 ↓ HCO -↓

RESPIRATORIK 3
 Chronic Kidney Disease
(Ureum & Creatinine Tinggi)
DEFINISI
CHRONIC KIDNEY DISEASE

• Kerusakan ginjal yang terjadi ≥ 3 bulan, berupa

kelainan struktural atau fungsional dengan atau
tanpa penurunan Laju Filtrasi Ginjal

• GFR <60 ml/min/1.73 m2, selama 3 bulan dengan

atau tanpa kerusakan ginjal
KLASIFIKASI BERDASARKAN
DERAJAT KEPARAHAN
Stadium Deskripsi LFG
(mL/min/1,73 m2)
Cockcroft – Gault
1 Kerusakan ginjal dengan > 90 (140 – umur) x berat badan
LFG normal atau LFG : *
72 x kreatinin plasma (mg/dL)
meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan 60 - 89
LFG ringan
* Jika perempuan dikalikan 0,85
3 Penurunan LFG sedang 30 - 59

4 Penurunan LFG berat 15 - 29

5 Gagal ginjal < 15 / dialisis

ETIOLOGI
Causes Incidence

Diabetes mellitus 44 %
Tipe 1 (7%)
Tipe 2 (37%)

Hipertensi dan penyakit pembuluh darah 27 %

Glomerulonefritis 10 %
Nefritis interstitialis 4%
Kista dan penyakit bawaan 3%
Penyakit sistemik 2%
Neoplasma 2%
Tidak diketahui 4%
Penyakit lain 4%
DIAGNOSIS

❑Pemeriksaan ureum dan kreatinin

❑Pemeriksaan darah lengkap
❑Pemeriksaan elektrolit (pantau kalium karena pada CKD kalium
meningkat)
❑Pemeriksaan urine 24 jam perlu dilakukan untuk melihat ekskresi urin
❑Ultrasound renal (melihat ukuran ginjal, ada tidaknya obstruksi)
❑Penggunaan kontras 🡪 kontraindikasi
❑Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal
TATALAKSANA
Derajat LFG Rencana Tatalaksana
1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi
komorbid, evaluasi perburukan fungsi
ginjal, memperkecil resiko
kardiovaskular

2 60 – 89 Menghambat perburukan fungsi ginjal

3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi penggati ginjal

(Transplantasi Ginjal / Hemodialisis)
TERAPI KOMPLIKASI ANEMIA

oEPO (eritropoetin) paling dianjurkan (pemberian EPO

(rHuEPO) secara subkutan lebih efektif)
oPemberian transfusi pada CKD harus hati-hati
🢡Transfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat
dapat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh,
hiperkalemia dan pemburukan fungsi ginjal
oTerget hemoglobin → 11-12 g/dL
Infection
 Antibiotic selection options for community acquired,
immunocompetent patients
● Ceftriaxone 2g IV q24H plus Azithromycin 500mg IV q24h
● Ceftriaxone 2g IV q24H plus Doxycycline 100mg IV Q12H
● Levofloxacin 750mg IV q24h +/- Vancomycin Loading Dose (existing EPIC entry) + vancomycin
15mg/kg

Stanford Health Issue Date: 05/2017. Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program Severe Sepsis and Septic Shock
Antibiotic Guide.
 Antibiotic selection options for healthcare associated and/or
immunocompromised patients

• Piperacillin-tazobactam 4.5g IV Q8H extended infusion

• Meropenem 1g IV Q8H extended infusion – if at risk for ESBL infection

• Cefepime 2g IV Q8H extended infusion

• Aztreonam 2g IV q8h

• Vancomycin Loading Dose + vancomycin 15mg/kg

• Linezolid 600mg IV Q12H PLUS

• Levofloxacin 750mg IV Q24H

• If fluoroquinolone allergy: Azithromycin 500mg IV Q24H plus Tobramycin 7mg/kg IV Q24H - if at risk of P. aeruginosa infection

Stanford Health Issue Date: 05/2017. Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program Severe Sepsis and Septic Shock
Antibiotic Guide.
Immobilisasi
 Imobilisasi pada penyakit kritis / geriatri
Immobilization may cause various systemic complications which will lead the elderly into a terminal
state and death, particularly if that condition has been ignored without any appropriate and proper
medical care in keeping with the procedures. Death that frequently occurs in elderly with immobilization
is usually caused by pulmonary embolism.

Laksmi, et.al. Management of immobilization and its complication for elderly. Acta medica Indonesiana. 2008:40(4);233-40.
 Pencegahan DVT & PE
Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism Hospitalization and immobilization increases
the risk for deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary emboli, especially in high-risk patients (e.g.,
with obesity, cancer, previous DVT, age >65). DVT prophylaxis will be warranted according to the
guidelines published by the American College of Chest Physicians.

All geriatric patients are considered high risk, so they should receive DVT prophylaxis with either
subcutaneous unfractionated heparin three times daily or low-molecular-weight heparin once daily.

Samuel, et. al. 2009. Oxford Handbook of Geriatric Medicine;742p.

 Pencegahan DVT & PE
As prophylaxis treatment of DVT and PE, low-dose unfractionated heparin (UFH) is immediately
administered (5000 unit) subcutaneous every 8 or 12 hours, until the patient is able to be mobilized
adequately; while for DVT treatment, loading dose UFH is administered by bolus of 80 unit/kgBW and
maintained further with 18 unit/kgBW per hour through continuous drip. We should also monitor the
activated partial tromboplastin time (APTT), with expected APTT 1.5 to 2.0 times the control.

Laksmi, et.al. Management of immobilization and its complication for elderly. Acta medica Indonesiana. 2008:40(4);233-40.
 Pencegahan DVT & PE

Mechanical methods to prevent venous thromboembolism including: graduated compression stocking

(GCS) by using elastic stocking, which is girded on extremities with gradual tightness from the tightest
to less tight area, from distal to proximal.

Other available methods: exercising the extremities and joint movement, either active or passive, as
tolerated by the patient; foot elevation placed at a 15-20° with knee in slight flexion position; sliding
down the bed or flat bed; avoid sitting on the chair during early post-operative period; apply the anti-
phlebitis elastic stocking for patients with varices or history of phlebitis; post-operative regular exercise,
i.e. walking in a short time period.

Laksmi, et.al. Management of immobilization and its complication for elderly. Acta medica Indonesiana. 2008:40(4);233-40.
 Pencegahan Ulkus Dekubitus
Preventing pressure ulcer by frequent repositioning as many as possible

Repositioning the patient’s back position, i.e. turning the position at the angle of 30o to the matress,
alternately to the left or right side, and supine position in every 2-3 hours for high-risked patients and 2-
4 times daily for patients with lower risk. Using protective padding include pillows placed between
extremities, lower back and arm-supporting pad to maintain the optimal position, preventing contact
within bony prominence, extremities or with the matress; elevating the heels of the matress and
supporting the patient on lateral side position at 30o angle.

Laksmi, et.al. Management of immobilization and its complication for elderly. Acta medica Indonesiana. 2008:40(4);233-40.
Tinjauan Pustaka :
Assesments pada Pasien
Pneumonia
Definisi

● Pneumonia adalah penyakit infeksi

akut yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis
yang mencakup bronkiolus
respiratorius dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan
paru dan gangguan pertukaran gas
setempat
Etiologi Pneumonia
Diagnosis

• Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu
tubuh meningkat dapat melebihi 400C, batuk dengan dahak mukoid
atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri
dada.
• Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru.
Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu
bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi
redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler
sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi
 Pemeriksaan Penunjang

● Gambaran Radiologis

○ Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air
broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.

○ Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia,
hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran
pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai
beberapa lobus.
Pemeriksaan Penunjang

● Pemeriksaan Laboratorium
○ Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan
jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-
kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis
leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan
LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah
dapat positif pada 20- 25% penderita yang tidak diobati.
Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
Pneumonia Severity Indek(PSI)/PORT Score

◦ Kriteria Rawat Inap (PDPI) :

◦ Skor PORT lebih dari 70
◦ Bila skor PORT kurang < 70 maka
penderita tetap perlu dirawat inap bila
dijumpai salah satu
◦ dari kriteria dibawah ini.
◦ Frekuensi napas > 30/menit
◦ Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
◦ Foto toraks paru menunjukkan
kelainan bilateral
◦ Foto toraks paru melibatkan > 2
lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
◦ Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria Pneumonia Berat menurut ATS, bila dijumpai salah satu atau lebih :
Kriteria Minor
● Frekuensi napas > 30x/menit
● Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg
● Foto toraks paru menunjukkan
kelainan bilateral
● Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
● Tekanan sistolik < 90 mmHg
● Tekanan diastolik < 60 mmHg
Kriteria Mayor
● Membutuhkan ventilasi mekanik
● Infiltrat bertambah > 50%
● Membutuhkan vasopresor > 4 jam
(septik syok)
● Kreatinin serum > 2 mg/dl atau
peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita
riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal
yang membutuhkan dialisis
Komplikasi :

● Efusi Pleura
● Empiema
● Abses Paru
● Pneumothoraks
● Gagal Napas
● Sepsis
CONGESTIVE HEART FAILURE
(CHF)
 DEFINISI GAGAL JANTUNG

● Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan

darah dalam jumlah yang memadai untuk memenuhi kebutuhan
metabolic tubuh (forward failure), atau ketidakmampuan tersebut
hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisisan, jantung yang tinggi
(backward failure) atau kedua-duanya
KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG
 PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG

● Diuretik: Furosemid oral / IV bila tanda dan gejala kongesti masih ada, dengan
dosis 1 mg/kg BB atau lebih
● ACE inhibitor (atau ARB bila batuk) bila tidak ada kontra indikasi; dosis
dinaikan bertahap sampai dosis optimal tercapai
● Beta blocker dosis kecil bila tidak ada kontra indikasi, dosis naik bertahap Bila
dosis sudah optimal tetapi laju nadi masih cepat (>70x/menit), dengan:

○ -  Irama sinus, dapat ditambahkan Ivabradin mulai dosis kecil 2x2,5mg,

maksimal 2 X 5mg.

○ -  Irama atrialfibrilasi - respons ventrikel cepat serta fraksi ejeksi rendah,

tetapi fungsi ginjal baik, berikan digoxin dosis rumat 0,25mg pagi.
● Mineralocorticoid Receptor Blocker (Aldosterone Antagonist) dosis kecil bila
DIABETES MELITUS
 DEFINISI DIABETES MELITUS

DIABETES MELITUS (DM) merupakan suatu kelompok penyakit

metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

Gejala Klasik Diabetes Melit

Penurun
Polidips Polifagi Badan
Poliuri
ia a disertapi
 KLASIFIKASI DIABETES MELITUS

Klasifikasi Deskripsi

Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya berhubungan dengan defisiensi absolut :

- Autoimun
- Idiopatik
Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defiseiensi
insulin related sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai
resistensi insulin.
Diabetes Melitus Diabetes yang didiagnosis pada trimester kedua atau ketiga kehamilan
Gestasional dimana sebelum kehamiklan tidak didapatkan diabetes

Tipe spesifik - Sindroma diabetes monogenic (diabetes neonatal, maturity – onset

yang berkaitan diabetes of the young)
dengan - Penyakit eksokrin pancreas (fibrosis kistik, pankreatitis)
penyebab lain - Disebabkan oleh obat atau zat kimia (misalnya penggunaan
glukokortikoid pada terapi HIV/AIDS atau setelah transplantai
organ)
KADAR TES LABORATORIUM DARAH UNTUK
DIAGNOSIS DIABETES DAN PREDIABETES

HbA1c Glukosa Glukosa Plasma 2

(%) Darah Puasa jam setelah TTGO
(mg/dL) (mg/dL)
Diabetes
Pre- 5,7 – 6,4 100 – 125 140 – 199
Diabetes
Normal < 5,7 70 – 99 70 – 139
 TERAPI NURTRISI MEDIS

KEBUTUHAN KALORI
○ Menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan untuk penyandang DM
■ Perhitungkan kebutuhan kalori basal : 25-30 kal/kgBB ideal.

■ Jumlah kalori basal ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa

faktor yaitu : JENIS KELAMIN, AKTIVITAS, BERAT BADAN

BBI = 90% x (TB dalam cm - 100)

1 kg
 TERAPI FARMAKOLOGIS
Obat Antihiperglikemia Oral (OHO)

Pemacu sekresi Peningkat

insulin (Insulin sensitivitas Pengh
Secretagogue) terhadap insulin gluk
• Sulfonilurea • Metformin (Biguanid)
• Glinid • Tiazolidinedion (TZD)

Penghambat enzim Penghambat enzim

Dipeptidyl Sodium Glucose co-
Peptidase-4 (DPP-4 Transporter 2 (SGLT-
 TERAPI FARMAKOLOGIS

Obat
Antihiperglikemia
Suntik

Kom
Insulin Agonis GLP-1 insu
 Obat Antihiperglikemia Suntik (INSULIN)

●  Insulin digunakan pada

●
○ Gagal dengan k
keadaan: OHO dosis op

○ HbA1c saat diperiksa 7,5% ○ Stret berat (inf

dan sudah menggunakan operasi besar,
satu atau dua obat miokard akut, s
antidiabetes ○ Kehamilan den
○ HbA1c saat diperiksa > 9% diabetes melitu
Hipertensi
Definisi

● Diagnosis hipertensi
ditegakkan bila TDS > 140
mmHg dan/atau TDD > 90
mmHg pada pengukuran di
klinik atau fasilitas layanan
kesehatan. (INASH, 2019)
● Hypertension be diagnosed
when a person’s systolic
blood pressure (SBP) in the
office or clinic is ≥140 mm
Hg and/or their diastolic
◦ JNC 8, 2014
Terapi Non Farmakologis