REFERAT

INTUBASI SULIT:
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANNYA

Pembimbing:
dr. Ratna Emelia Hutapea, Sp.An

Disusun oleh:
Felicia Saraswati
1765050407
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 3 MEI – 6 JUNI 2020
Pendahuluan
Difficult Airway
Difficult Airway akan sering dihadapi oleh setiap ahli
anestesi  keahlian Airway Management merupakan
keterampilan penting

• Difficult Airway = kondisi klinis ahli anestesi yang terlatih secara

konvensional mengalami kesulitan melakukan tindakan ventilasi
dengan facemask pada jalan napas atas dan/atau sulit melakukan
intubasi trakea, atau keduanya
• Airway Management = memastikan jalan napas tetap terbuka
(jalan masuknya udara ke paru & kecukupan oksigenasi jaringan
• Algoritma ASA untuk Difficult Airway masih menjadi panduan
standar dalam praktek anestesia
Insiden Intubasi Sulit
• US: 0,15% atau 37.500 kejadian per tahun
• Emergency surgical airway (ESA) terjadi sekitar 1
dari 50.000 kasus, 25% insiden ESA menyumbang
kematian terkait anestesi
• Kegagalan manajemen jalan napas merupakan
salah satu penyebab utama kematian menurut ASA
• Komplikasi saluran napas & kerusakan otak
Tinjauan Pustaka
Anatomi Jalan Napas
Anatomi Rongga Mulut
Anatomi Laring
Definisi
• Difficult airway = kondisi klinis ahli anestesi yang terlatih
secara konvensional mengalami kesulitan melakukan
tindakan ventilasi dengan facemask pada jalan napas atas,
sulit melakukan intubasi trakea, atau keduanya.
• Sulit ventilasi = ketidakmampuan praktisi terlatih
mempertahankan saturasi oksigen > 90% menggunakan
ventilasi facemask dan 100% oksigen, saturasi oksigen
preventilasi berada dalam batas normal.
• Sulit intubasi = proses memasukan tabung endotrakeal
(ETT) membutuhkan waktu >10 menit, dan / atau
membutuhkan lebih dari tiga upaya oleh ahli anestesi
berpengalaman.
Sulit jalan napas (tidak terbatas pada) termasuk:
• 1) Sulit ventilasi menggunakan facemask atau
supraglottic airway (SGA)
• 2) Sulit penempatan SGA
• 3) Sulit melakukan laringoskopi
• 4) Sulit melakukan intubasi trakea
• 5) Gagal intubasi (gagal penempatan tabung
endotrakeal setelah dilakukan berbagai upaya).
 Diagnosis

Pengumpula
Rencana
n data
Penyusunan alternatif lain
(Anamnesis
rencana & (apabila
&
diskusi menemukan
Pemeriksaan
kesulitan)
Fisik)
Anamnesis
1. Karakteristik pasien (usia, obesitas)
2. Riwayat kesulitan jalan napas sebelumnya (Ankilosis,
osteoartritis degeneratif, stenosis subglotis, hipertrofi tonsil,
Treacher-Collins, Pierre Robin,Down Syndrome)
3. Riwayat trauma maksilofasial
4. Riwayat pembedahan pada wajah, leher, laring, atau faring
5. Riwayat radioterapi pada leher
6. Keluhan pada mulut, gigi, tiroid, atau leher
7. Tanda-tanda dyspnoea, stridor, perubahan suara, dysphagia,
atau mendengkur
8. Pemeriksaan catatan anestesi sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Wajah, mulut, leher Edentulous

• Gigi seri atas yang

menonjol (buck teeth)
• Gigi yang rusak atau
goyang
• Gigi edentulosa
Treacher-Collins Syndrome Buck Teeth
• Penggunaan gigi palsu
• Lidah besar
• Dagu kecil

Pierre Robin Syndrome Down Syndrome

Pemeriksaan tanda-tanda impending respiratory failure

• Pernapasan dangkal cepat (> 25-35 napas / menit)

• Takikardia dan / atau hipertensi
• Suara nafas mengi atau menurun
• Cemas & diaforis
• Penggunaan otot-otot aksesori
• Ketidakmampuan untuk berbicara / disfonia
• Retraksi suprasternal, supraklavikular, interkostal
 Mallampati Score
Klasifikasi Mallampati
• CIass I - Tonsillar pillars dengan mudah
divisualisasikan.
• CIass II - Seluruh uvuIa tervisualisasikan.
• CIass III - Hanya dasar uvula yang
tervisualisasikan.
• CIass IV - Hanya palatum durum yang
tervisualisasikan.
Laryngoscopic Grade
• Grade I - Seluruh orificium glotis terlihat.
• Grade II - Hanya terlihat bagian posterior
orificium glotis.
• Grade III - Orificium glotis tidak terlihat,
epiglottis terlihat.
• Grade IV - Epiglottis tidak terlihat.
• Thyromental distance
• Kartilago tiroid (laring) – dagu (>6cm / 3-4 jari)
• Hyomental distance
• Kartilago hyoid – dagu (ruangan u/ lidah) (>6cm)
• Mandibular length
• Estimasi mandibular space

Hyomental distance
Pergerakan Sendi
• Sendi temporo-mandibular
• u/ pembukaan mulut. Harus cukup untuk
memungkinkan untuk memasukan blade laryngoscope.
• Sendi cervical spine
• Leher harus dapat difleksikan secara sedang untuk
menyesuaikan sumbu faring dan laring.
• Sendi atlanto-occipital
• u/ ekstensi. Gerakan ini dapat dilimitasi oleh ankylosis
(rheumatoid artritis), osteoartritis atau oleh hipertrofi
processus spinosus servikal.
LEMON SCORE
Evaluate 3:3:2
Intubation Difficulty Score
 Penatalaksanaan
Evaluasi Praanastesi (Anamnesis & Pemeriksaan Fisik)

Persiapan dasar

Penilaian kemungkinan & dampak klinis

Memberikan suplemen oksigen

Pertimbangkan pilihan manajemen dasar

Mengembangkan strategi primer dan strategi alternatif

Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway, 2013

Persiapan dasar untuk manajemen sulit jalan napas
1. Ketersediaan peralatan untuk manajemen difficult airway (portable storage unit)
yang berisi peralatan manajemen jalan napas yang sulit
2. Memberi tahu pasien adanya jalan napas sulit yang sudah diketahui atau diduga.
Memastikan pasien (atau yang bertanggung jawab) tahu mengenai risiko dan
prosedur khusus yang berkaitan dengan manajemen jalan napas yang sulit
3. Memastikan bahwa ada setidaknya satu individu tambahan yang segera melayani
sebagai asisten dalam manajemen jalan napas yang sulit
4. Menugaskan individu lain untuk memberikan bantuan ketika kejadian sulit jalan
napas terjadi
5. Preoksigenasi preanestetik dengan mask
6. Hal ini mempertahankan nilai saturasi oksigen yang lebih tinggi dibandingkan
dengan kontrol. Preoksigenasi preanestetik selama 3 menit mempertahankan
nilai saturasi oksigen yang lebih tinggi dibandingkan dengan 1 menit.
Perbandingan pemberian suplemen oksigen postekstubasi vs tanpa oksigen
tambahan, pemberian suplemen oksigen menurunkan frekuensi desaturasi arteri
selama transportasi / di unit perawatan postanesthesia
7. Pemberian oksigen tambahan di seluruh proses manajemen jalan napas. Dapat
melalui nasal kanul, facemask/sungkup, atau LMA
Algoritma sulit jalan napas menurut ASA

1. Penilaian kemungkinan dan dampak klinis dari

masalah dasar manajemen jalan napas:
• Sulit berkerjasama atau mendapatkan persetujuan
pasien
• Sulit Melakukan Ventilasi dengan Facemask
• Sulit Penempatan SGA (Supraglottic Airway)
• Sulit Melakukan Laringoskopi
• Sulit Melakukan Intubasi
• Sulit Melakukan Surgical Airway
2. Secara aktif mengejar peluang untuk memberikan
suplemen oksigen selama proses manajemen sulit jalan napas

3. Pertimbangkan manfaat dan kelayakan pilihan manajemen

dasar:
• Awake intubation (intubasi secara sadar) vs intubasi setelah
induksi anestesi umum (GA)
• Teknik non-invasif vs teknik invasif untuk pendekatan awal
untuk intubasi
• Laringoskopi dengan bantuan video sebagai pendekatan
awal untuk intubasi
• Preservation vs. ablation untuk ventilasi spontan
4. Mengembangkan strategi primer dan strategi alternatif
Intervensi noninvasif untuk mengelola jalan napas yang sulit antara lain:
Awake intubation
berhasil pada 88-100% pasien sulit jalan napas
Video-assisted laryngoscopy
video-assisted laryngoscopy dilaporkan memperbaiki lapangan
pandang (laring), masih ada risiko cedera saluran napas
Intubating stylets
Keberhasilan intubasi meningkat pada 78-100% kasus sulit jalan napas
ketika stylet digunakan. Komplikasi: pendarahan mukosa ringan, sakit
tenggorokan.

Video-assisted Laryngoscopy Stylets

SGA untuk ventilasi (mis., LMA, laryngeal tube)
mempertahankan atau mengembalikan ventilasi untuk sulit jalan
napas pada pasien dewasa. Keberhasilan LMA untuk ventilasi sebesar
94.1% pada pasien yang tidak bisa dilakukan ventilasi dengan
facemask atau intubasi.
Komplikasi: bronkospasme, kesulitan menelan, obstruksi pernapasan,
cedera saraf laring, edema, dan paralisis saraf hipoglosus.
Penggunaan laryngeal tube cukup memadai untuk 95% pasien dengan
tumor faring dan laring.
 SGA untuk intubasi (mis., ILMA)
Keberhasilan intubasi dilaporkan pada 71,4-100% Komplikasi: sakit
tenggorokan, suara serak, dan edema faring
Rigid laryngoscopic blades dengan berbagai variasi desain dan ukuran
meningkat visualisasi glotis dan memfasilitasi keberhasilan intubasi pasien
sulit jalan napas
Fiberoptic-guided intubation
Sukses pada 87-100% pasien sulit jalan napas
Lighted stylets
Sukses pada 96,8-100% kasus

Lighted Stylets

Intubating Laryngeal
Mask Airway Rigid Laryngoscopic Blades
 Daftar Pustaka
1. Butterworth, J., Mackey, D., Wasnick, J.,
Morgan, G., Mikhail, M. and Morgan, G.,
2013. Morgan & Mikhail's Clinical
Anesthesiology. 5th ed.
2. Barash, P., Cullen, B., Stoelting, R.,
Cahalan, M., Stock, M., Ortega, R.,
Sharar, S. and Holt, N., 2013. Clinical
Anesthesia. 7th ed. Philadelphia.
3. American Society of Anesthesiologists,
Inc. Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Practice Guidelines for Management of
the Difficult Airway.
Anesthesiology:118(2)
4. Kortbeek, J., et al., 2018.
Advanced  Trauma Life Support. 8th ed.
5. Miller RD, Pardo M, Stoelting RK, 2011.
Basics of Anesthesia. 6th ed. Philadelphia.
6. Wong P, Wong J, Mok M. Anaesthetic
Management of Acute airway
Obstruction. Singapore Med J.
2016;57(3):110–7.
7. Rahendra, Manggala S., Muhammady N.,
2017. Tatalaksana Sulit Jalan Napas pada
Pasien dengan Tumor Hipofaring.
Majalah Anestesia dan Critical
Care:34(1).
1. Finucane, B., Tsui, B. and Santora, A.,
2003. Principles Of Airway Management.
3rd ed. Springer.
2. Janssens, M. and Hartstein, G., 2001.
Management of difficult
intubation. European Journal of
Anaesthesiology, 18(1), pp.3-12.
3. Whitten, C., 2018. 10 Rules for
Approaching Difficult
Intubation. Anesthesiology News.
4. Cook TM, MacDougall-Davis SR.
Complications and failure of airway
management. Br J Anaesth. 2012;109
suppl 1:i68-i85.
5. Frerk C, Cook T. Management of the
‘can’t intubate can’t ventilate’ situation
and the emergency surgical airway. In:
Cook TM, Woodall N, Frerk C, eds. Fourth
National Audit Project of the Royal
College of Anaesthetists and Difficult
Airway Society. Major Complications of
Airway Management in the United
Kingdom. Report and Findings. London,
England: Royal College of Anaesthetists,
2011.
6. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, et
al. Management of the difficult airway: a
closed claims analysis. Anesthesiology.
2005;103(1):33-39.
7. Brown, C., Sakles, J. and Mick, N.,
2017. The Walls Manual Of Emergency
Airway Management.
1. Eiamcharoenwit, et.al, 2017. The
Performance of the Intubation Difficulty
Scale among Obese Parturients
Undergoing Cesarean Section. Hindawi
2. Anesth.unboundmedicine.com.
2020. Airway Management In Adults |
Pocket ICU Management. [online]
Available at:
<https://anesth.unboundmedicine.com/
anesthesia/view/Pocket-ICU-
Management/534170/all/Airway_Manag
ement_in_Adults> [Accessed 14 May
2020].
3. Anesth.unboundmedicine.com.
2020. Airway Management In Adults |
Pocket ICU Management. [online]
Available at:
<https://anesth.unboundmedicine.com/
anesthesia/view/Pocket-ICU-
Management/534170/all/Airway_Manag
ement_in_Adults> [Accessed 14 May
2020].
4. Avva, et.al, 2020. Airway Management.
StatPearls.
5. Rahendra, Manggala S., Muhammady N.,
2017. Tatalaksana Sulit Jalan Napas pada
Pasien dengan Tumor Hipofaring.
Majalah Anestesia dan Critical
Care:34(1).
TERIMA
KASIH