LAPORAN KASUS

Penyakit Paru Obstuktif Kronik ( PPOK )

Disusun Oleh:

Nisa Septiani 1102016154

Pembimbing:

dr. Dewi Danawati, Sp P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 28 MARET – 11 JUNI 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS
YARSI RSUD KABUPATEN BEKASI
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
Nisa Septiani
1102016154

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik

di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Bekasi

Telah dibimbing dan disahkan pada

Bekasi,
Pembimbing

dr. Dewi Danawati, Sp P

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 144592
Nama : Tn.U
Usia : 71
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Jalen RT 03/04
Bangsal rawat : Gardenia
Kamar :8
Tanggal masuk : 22 / 9 / 2021
Tanggal pemeriksaan : 29 / 9 / 2021

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 September 2021, Pukul 13.00 WIB di
Bangsal Garden kamar 8

Keluhan utama
Sesak nafas sejak 7 hari SMRS

Keluhan tambahan
Batuk

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sesak nafas sejak
3bulan SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul dan dirasakan semakin kesini semakin
memberat. Keluhan sesak disertai dengan batuk yang terkadang berdahak dan kadang sulit
dikeluarkan. Keluarga pasien mengatakan tidak tahu warna dahaknya. Saat ini sesak
semakin memberat saat aktivitas dan membaik ketika pasien beristirahat. Keluhan lain
seperti mual, muntah, pusing, demam, nyeri dada, bengkak kedua tungkai, penggunaan
bantal bertumpuk saat tidur dan terbangun malam hari karena sesak disangkal. BAB dan
BAK normal.
Keluarga pasien mengatakan, Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak kurang
lebih 16 linting per hari.
 Keluarga Pasien mengatakan, sebelumnya pasien pernah berobat ke klinik rakha
medika bekasi pada tanggal 23 september 2021 dengan keluhan serupa dan mendapat obat
syrup dan masih belom membaik.

Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan, sebelumnya tidak ada mengalami keluhan yang serupa.
Hipertensi (-)
Asma (-)
DM (-)
Riwayat Penyakit paru (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
Hipertensi (-)
Asma (-)
DM (-)
Riwayat Penyakit paru (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat alergi
-

STATUS GENERALIS
Kesadaran : Somnolen
Keadaan umum : Tanda sakit sedang
Tanda tanda vital
Tekanan Darah : 142/82 mmHg
Nadi : 128 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
SpO2 : 99 % NRM 10 LPM
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterus (-), turgor baik
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
± 3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Telinga : Normotia, serumen -/-, darah -/-
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore
-/-, napas cuping hidung -/-
Mulut : Lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak
hiperemis
Leher : Trakea tidak deviasi, Pembesaran KGB (-), JVP tidak
meningkat
Thorax
Paru-Paru
Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris, retraksi (-), spider

navi(-), sikratik(-) diameter AP:T (1:2), pergerakan dada

simetris, sikatrik (-), retraksi intercostal (-), cekung

suprasternal/clavicular (-)
Palpasi : Fremitus taktil (+/+), Fremitus vokal (+/+) simetris
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru, peranjakan hati (+)
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing +/+
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternalis dextra,
Batas jantung kiri pada ICS V linea midclavicularis sinistra,
Batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, sikatriks (-)
 Palpasi : Nyeri tekan regio epigastrium dan hipokondria dextra,
Tidak teraba pembesaran hepar
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstreamitas
Eks. Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
Eks. Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Pemeriksaan 22/9/2021 26/9/2021 Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14 13 g/dL 13.0 - 18
Hematokrit 39 L 37 L % 40.0 - 54.0
Eritrosit 4.54 L 4.43 10^6 /µL 4.60 - 6.20
MCV 86 82 fL 80 - 96
MCH 31 29 Pg/mL 28 - 33
MCHC 36 36 g/dL 33 - 36
Trombosit 263 97 LL 10^3 /µL 150 - 450
Leukosit 11.0 H 11.6 H 10^3/µL 5.0 - 10.0

Hitung Jenis
Basofil 0 0 % 0,0 - 1,0
Eosinofil 2 0L % 1,0 - 6,0
Neutrofil 70 89 H % 50 - 70
Limfosit 18 L 6L % 20 - 40
NLR 14.83 H <= 5,80
Monosit 10 H 5 % 2-9
Laju Endap Darah
58 H 76 H Mm/jam < 10
(LED)

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 143 Mg/dL 80 - 170

ELEKTROLIT
Natrium 136 131 L Mmol/L 136 - 146
Kalium 4.2 4.0 Mmol/L 3,5 - 5,0
Klorida (Cl) 105 94 L Mmol/L 98 - 106

ANALISA GAS DARAH

Suhu tubuh 37.0 ºC

pH 7.540 H 7.350 - 7.450

PCO2 25.6 L mmHg 35 - 45
PO 2 220.4 H mmHg 83 - 108
HCO3 22.1 Mmol/L 20 - 24
TCO2 22.9 Mmol/L 21 - 25
Base Excess -0.6 Mmol/L -3.3 - 1.2
O2CT 99.8 H 95.0 - 98.0
SBC 25.4 H 22 -26

2. Pemeriksaa Radiologi
Ronghen thorax

Foto thorax AP view, posisi supine, asimetris, kurang inspirasi, hasil:

Pulmo : Tidak tampak infiltrat pada kedua lapang paru.
Corakan bronkovaskuler : tampak meningkat dan kasar dengan sebagai peribronkhial
yang menebal.
Hili : Normal.
Hilus kanan : Tampak lobulated
Kedua diafragma : Tampak normal
Cor : Besar dan bentuk dalam batas normal. atherosclerosis arcus aorta
Sistem tulang : Tervisualisasi intak. Tampak osteofit pada V.Th9 - Th12.
Tampak scoliosis ringan vertebrae thoracalis ke kanan.

Conclusion
Corakan bronkthitis.
Cor dalam batas normal.
Atherosclerosis arcus aorta.
Spondylosis V.Th9 - Th12 dan scoliosis ringan vertebrae thoracalis ke kanan.

Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sesak nafas sejak 3
bulan SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul. dan dirasakan semakin kesini semakin
memberat. Pasien mengatakan saat ini sesak semakin memberat saat aktivitas dan membaik
ketika pasien beristirahat. Keluhan lain seperti mual, muntah, pusing, demam, nyeri dada,
penggunaan bantal bertumpuk saat tidur dan terbangun malam hari karena sesak disangkal.
BAB dan BAK normal.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sebanyak kurang lebih 16 bungkus
linting per hari. Pasien sebelumnya pernah berobat ke klinik rakha medika bekasi pada
tanggal 23 september 2021 dengan keluhan serupa dan mendapat obat syrup kemudian
membaik. Pada pemeriksaan lab di dapatkan Hematokrit (37 L), Trombosit (97 LL),
Leukosit (11.6 H), eosinophil (0 L), neutrophil (89 H), limfosit (6 L), NLR (14.83 H), LED
(76 H), natrium (131 L ), klorida (94 L), pco2 (25.6 L), po2 (220.4 H), o2ct (99.8 H), SBC
(25.4 H). Pada pemeriksaan ronsghen thorax di dapatkan kesimpulan corakan bronchitis, cor
dalam batas normal, Atherosclerosis arcus aorta, Spondylosis V.Th9 - Th12 dan scoliosis
ringan vertebrae thoracalis ke kanan.

Diagnosis klinis
Sups. PPOK
Diagnosis banding
Asma
CHF

Rencana pemeriksaanw
Spirometri

Rencana penatalaksanaan
No-medikamentosa
IV Asering 500 mg /8 jam

Medikamentosa
Inj. Omeprazole 1 X 40 mg IV
Inj. Dexametason 1 X 5 mg IV
Inj. Ceftriaxone 2 X 1 gr IV
Combivent 3 X 1 Inhalasi
Pulmicort 2 X 1 Inhalasi
Asetilcystein 3 X 1 P.O

Edukasi
Edukasi pasien etika batuk
Edukasi pasien untuk tidak merokok dan menghindari paparan dari asap rokok
Edukasi pasien untuk menghindari aktivitas berat
Edukasi pasien tentang penggunaan alat inhalasi

Prognosis
Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia Ad malam
 BAB II
ANALISIS KASUS

1. Apakah penegakkan diagnosis akhir pada pasien ini sudah benar?

Pada diagnosis PPOK dipertimbangkan bila timbul tanda dan gejala yang secara rinci
diterangkan pada tabel berikut:

Untuk menegakkan diagnosis PPOK secara rinci diuraikan sebagai berikut:

Keluhan
• Sesak napas yang bertambah berat bila aktivitas
• Kadang-kadang disertai mengi
• Batuk kering atau dengan dahak yang produktif
• batuk - biasanya kronik (dengan atau tanpa disertai dahak), mudah lelah, dan
terganggunya aktivitas fisik.

Riwayat penyakit
• Keluhan klinis bertambah berat dari waktu ke waktu.
Faktor Resiko
• Usia > 45 tahun
• Riwayat merokok aktif atau pasif
• Terpajan zat beracun (polusi udara, debu pekerjaan)
• Genetik

Pada pasien ini terdapat gejala klinis seperti :

Pasien sesak memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak hilang timbul sejak 3 Bulan yang
lalu dan dirasakan semakin kesini semakin memberat. Pasien mengatakan saat ini sesak
semakin memberat saat aktivitas dan membaik ketika pasien beristirahat. Keluhan sesak
disertai dengan batuk yang terkadang berdahak dan kadang sulit dikeluarkan. Pasien
memiliki faktor resiko berupa usia >45 th dan merupakan seorang perokok aktif dan
menghabiskan 2 bungkus rokok setiap hari sejak Remaja.

Pemeriksaan fisik
PPOK dini umumnya tidak ada kelainan
- Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris, retraksi (-), spider navi(-),
sikratik(-) diameter AP :T (1:2), pergerakan dada simetris, sikatrik
(-), retraksi intercostal (-), cekung suprasternal/clavicular (-)
- Palpasi : Fremitus taktil (+/+), Fremitus vokal (+/+) simetris
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru, peranjakan hati (+)
- Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing +/+

Pada pasien ini pada pemeriksaan fisik Thoraks terdapat Rhonki dan wheezing di kedua
lapang paru (+/+)

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis PPOK antara lain:

• Laboratorium: Analisis gas darah, dapat mengukur pH darah, kadar O2, dan CO2
darah.
• Spirometri, merupakan pemeriksaan definitif untuk diagnosis PPOK, yaitu dengan
mengetahui nilai FEV1 (forced expiration volume in 1 second) dan FVC (forced vital
capacity). Pada PPOK, FEV1/FVC < 0,7
 • Radiologi:
Conclusion
Corakan bronkthitis.
Cor dalam batas normal.
Atherosclerosis arcus aorta.
Spondylosis V.Th9 - Th12 dan scoliosis ringan vertebrae thoracalis ke kanan.

2. Apakah penyebab keluhan pada pasien ini?

Pada pasien ini terdapat keluhan :

Sesak Nafas
Batuk

• Sesak Napas : Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat irreversibel

dikarenakan adanya suatu proses peradangan atau inflamasi yang kronik dan
perubahan struktural pada saluran napas, kerusakan alveoli, dan penurunan
elastisitas paru (destruksi parenkim). menyebabkan kolaps jalan napas terutama
selama ekspirasi. Inflamasi paru lebih lanjut dieksaserbasi oleh stres oksidatif dan
kelebihan proteinase dalam paru, yang menyebabkan perubahan patologis terkait
PPOK.
 • Batuk : Gejala ini sering ditemukan. Produksi mukus yang berlebihan
menimbulkan infeksi serta menghambat proses penyembuhan, keadaan ini
merupakan suatu siklus yang menyebabkan terjadinya hipersekresimukus.
Manifestasi klinis yang terjadi adalah batuk yang produktif.

3. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat?

Penatalaksanaan pada pasien (Tn. U)
Sudah adekuat berdasarkan terapi sesuai dengan klasifikasi PPOK(GOLD,2021)
Pasien mendapatkan terapi antara lain:
Inj. Omeprazole 1 X 40 mg IV
Inj. Dexametason 1 X 5 mg IV
Inj. Ceftriaxone 2 X 1 gr IV
Combivent 3 X 1 Inhalasi
Pulmicort 2 X 1 Inhalasi
Asetilcystein 3 X 1 P.O

Manajemen Terapi awal

Bronkodliator kerja pendek secepatnya harus diresepkan untuk semua pasien untuk
menghilangkan gejala dengan segera.
GRUP A
Semua pasien Grup A harus diberikan pengobatan bronkodilator berdasarkan
efeknya pada sesak napas. Hal ini dapat berupa bronkodilator kerja pendek atau panjang.

GRUP B
• Terapi awal harus terdiri dari bronkodilator kerja panjang. Bronkodilator inhalasi
kerja panjang lebih baik daripada bronkodilator kerja pendek yang diminum
sesuai kebutuhan, yaitu pro re nata (prn) dan oleh karena itu direkomendasikan.
• Tidak ada bukti yang merekomendasikan satu kelas bronkodilator kerja lama di
atas yang lain untuk bantuan awal gejala pada kelompok pasien ini. Pada pasien
individu, pilihan harus bergantung pada persepsi pasien tentang pengurangan
gejala.
• Untuk pasien dengan sesak napas berat, terapi awal dengan dua bronkodilator
dapat dipertimbangkan.
• Pasien grup B cenderung memiliki penyakit penyerta yang dapat menambah
gejala dan berdampak pada mereka prognosis, dan kemungkinan ini harus
diselidiki.

Kelompok C :
• Terapi awal bronkodilator kerja panjang tunggal. LAMA (long acting muscarinic
antagonist) lebih unggul dibanding LABA (long acting beta-2 agonist) dalam
mencegah eksaserbasi, sehingga LAMA lebih direkomendasikan untuk terapi
awal kelompok ini.

• Penambahan bronkodilator kerja panjang kedua (LABA/LAMA) atau kombinasi

LABA dengan corticosteroid inhalasi (ICS) dapat bermanfaat pada pasien dengan
eksaserbasi menetap. Mengingat ICS dapat meningkatkan risiko pneumonia,
pilihan utama adalah kombinasi LABA/LAMA.

Kelompok D : Direkomendasikan terapi awal menggunakan kombinasi LABA/LAMA

karena:
• Studi menunjukkan LABA/LAMA lebih unggul dibanding obat tunggal. LAMA
lebih dipilih untuk mencegah eksaserbasi dibandingkan dengan LABA.
• Kombinasi LABA/LAMA lebih tunggul dibanding kombinasi LABA/ICS dalam
mencegah eksaserbasi.
• Pasien kelompok D mempunyai risiko pneumonia lebih tinggi jika mendapat
terapi ICS.
• Pada beberapa pasien, pilihan pertama untuk terapi awal adalah kombinasi
LABA/ICS, seperti pada riwayat dan/atau penemuan yang menunjukkan
tumpang tindih antara asma dengan PPOK. Tingginya eosinofil darah juga
dipertimbangkan sebagai parameter yang mendukung penggunaan ICS,
meskipun masih diperdebatkan
 DAFTAR PUSTAKA

1. KEMENKES RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.

Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2019.

2. Amin Z & Bahar A. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo, Aru W, et.al. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI. 2014 Jul: 863-881.

3. GOLD. Global strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2021