Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital :
Nadi = 98 kali/ menit
Laju nafas = 22 kali/ menit
Si02 = 98 %
Suhu = 38 0C
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
2 mm/2 mm, RC (+/+), mata cowong (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Telinga : sekret (-/-)
Mulut : mukosa bibir basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil
hiperemis (-/-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : simetris (+), retraksi (-)
PARU-PARU
I : pergerakan dinding dada kanan=kiri
P: fremitus raba tidak dapat dinilai
P: sonor pada kedua lapang paru
A: suara dasar vesikuler (+/+), suara napas tambahan (-/-)
JANTUNG
I : iktus cordis tidak tampak
P: iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung tidak melebar
A: Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

ABDOMINAL:
I: dinding perut = dinding dada
A: bising usus (+) normal
P: timpani (+), ascites (-)
P: supel, defans muscular (-), hepar dan lien tak teraba membesar, nyeri
tekan (-)

EKSTREMITAS:
Akral hangat, ADP kuat angkat, CRT <2 detik, sianosis (-/-/-/-)
Test Rumple Leed : Negatif

Centor Skor
Usia < 15 tahun : +1
Tonsilar exudat : 0
Tender, anterior cervical adenophaty : 0
Cough absent (-) : 0
Fever (+) : +1
Total skor : 2
Hasil Laboratorium Darah
(01/04/2022)
Lab Nilai Referensi Satuan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 10,8 – 12,8 g/dl
Hematokrit 44 35-43 %
AL 32,5 5,5-17,0 103/ul
AT 489 150 – 450 103/ul
AE 6,10 3,90 – 5,30 106/ul
INDEX ERITROSIT
MCV 72,1 80-96 /um
MCH 24,6 28-33 Pg
MCHC 34,2 33-36 g/dl
HITUNG JENIS
Eosinofil 0,20 1-2 %
Basofil 0,20 0-1 %
Neutrofil 85,70 29-72 %
Limfosit 8,70 60-66 %
Monosit 5,20 0-6 %
 Hasil Laboratorium Darah
(01/04/2022)
Lab Nilai Referensi Satuan
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 96 60-100 mg/dl
Albumin 2,1 3,8-5,4 g/dl
Kreatinin 0,3 0,3 – 0,7 mg/dl
Ureum 31 <48 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium darah 132 132 - 145 %
Kalium darah 2,9 3.1 – 5.1 %
Chlorida darah 102 98 – 106 %
Calsium Ion 1.15 1,17 – 1,29 %
 Daftar Masalah
Pasien perempuan, usia 3 tahun 6 bulan, BB 14,6 kg
dengan
• Muntah 5-6x/hari berisi makanan dan minuman yang
dikonsumsi
• Demam
Anamnesis • Batuk
• Riwayat pengobatan nefritis lupus

• Suhu : 39,5 C
Pemeriksaan fisik • Moonface (+)
• Faring hiperemis (+)

Pemeriksaan • Lab darah: leukositosis, trombositosis, hipoalbumin,

penunjang hipokalemia
 Diagnosis Banding
1. Vomitus ec tsk ISK dd Faringitis akut tanpa dehidrasi
2. Nefritis lupus dalam pengobatan bulan X
3. HT stage I
4. Gizi baik
 Diagnosis Kerja
1. Vomitus ec tsk ISK dd Faringitis akut tanpa dehidrasi
2. Nefritis lupus dalam pengobatan bulan X
3. HT stage I
4. Gizi baik
 Terapi
1. Rawat bangsal nefrologi anak
2. O2 ruang
3. Diet ginjal nasi lauk 1500 kkal /hari
4. Cairan inf D5 ½ NS 60 cc/ jam
5. Obat :
- Inj Paracetamol (10 mg/kg/8 jam) 150 mg/ 8 jam
- Inj Ondancentron (0,2 mg/kg/kp) 3 mg/kp
- Oralit (5ml/kg) 75 ml tiap muntah
- Prednison 2-0-0 FD
- Myfortic 180 – 0 – 180 mg
- Hidroxicloroquin 50mg/ 24 jam
- Carvedilol 6,25 mg/ 12 jam
- Captopril 3,125mg / 8 jam
- Vip albumin 1 cap / 8 jam
 Plan
1. Swab antigen
2. Lab :Ur, Cr
3. Rontgen thorax
4. EKG

Monitoring
1. KUVS/BCD/8 jam
Follow up Usia 3 tahun 6 bulan, BB 14,6 kg
DPH 1 2/4/22
Subjektif Demam (+), batuk (+), sesekali, muntah (-)

KU, Kesadaran Tampak sakit sedang, CM GCS E4V5M6

HR 109 x/menit
RR 23 x/menit
Suhu 38,2 o C
SpO2 98%
TD 90/60 mmHg
Kepala Mesocephal, moon face (+)
Mata Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+)

Hidung NCH (+) sekret (-)

Mulut Mukosa basah (+) sianosis (-) faring hiperemis (+)
Leher Pembesaran KGB (-)
Thorax Simetris, retraksi (-)
Cor BJ I-II regular, bising (-)
Pulmo SDV (+/+) RBH (-/-)
Abdomen DP=DD, BU (+)N, hepatoplenomegali (-), nyeri tekan (+)
Extremitas Akral hangat, ADP kuat, CRT<2 detik
 Diagnosis Kerja
1. Vomitus ec tsk ISK dd faringitis akut tanpa dehidrasi
2. Nefritis lupus dalam pengobatan bulan X
3. HT stage I
4. Gizi baik
 Terapi
1. O2 ruang
2. Diet ginjal nasi lauk 1500 kkal /hari
3. Cairan inf D5 ½ NS 60 cc/ jam
4. Obat :
• Inj Paracetamol (10 mg/kg/8 jam) 150 mg/ 8 jam
• Inj Ondancentron (0,2 mg/kg/kp) 3 mg/kp
• Oralit (5ml/kg) 75 ml tiap muntah
• Prednison 2-0-0 FD
• Myfortic 180 – 0 – 180 mg
• Hidroxicloroquin 50mg/ 24 jam
• Carvedilol 6,25 mg/ 12 jam
• Captopril 3,125mg / 8 jam
• Vip albumin 1 cap / 8 jam
• Inj ampicillin (25 mg/kg/6 jam)=365 mg/6 jam
• KSR (75 meq/kg/hari)= 300 mg/8 jam
 Plan
1. Cek Urinalisa
2. Feses rutin
3. Cek kultur darah sebelum masuk antibiotic
4. GDT

Monitoring
1. KUVS/BCD/8 jam
Terima Kasih