ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

BD DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI ( HALUSINASI )
DI POLI JIWA BRSU TABANAN

Oleh:
Ni Wayan Widiasih, S.kep
2014901035

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
(ITEKES BALI) DENPASAR
2020
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: POLI JIWA BRSU TABANAN TANGGAL DIRAWAT: 21-12-

2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Kt. BD (L ) Tanggal Pengkajian :21-12-2020
Umur : 50Tahun RM No. : 145321
Alamat : Ds. Beraban, Kediri Tabanan
Pekerjaan : petani
Informan: Anak dan istri

II. ALASAN MASUK

Klien dikeluhkan sering bengong dan bicara sendiri sejak seminggu yang lalu. Bila ditanya klien
hanya menatap datar dan kadang menunduk lalu kemudian marah-marah tanpa sebab yang jelas.
Namun tidak sampai merusak benda yang ada disekitarnya.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien dikeluhkan seperti ini sejak seminggu yang lalu, setelah pasangan calon bupati yang
dijagokan kalah dalam pilkada. Sejak saat itu klien sering termenung, tatapan kosong, dan
kadang ngumik-ngumik tidak jelas. Oleh keluarga klien kadang dilihat bicara sendiri sambil
menatap keatas saat sedang tidak ada orang disekitarnya. Semakin memburuk saat malam dan
dini hari. Bila ditanya klien bicara dengan siapa, klien akan menatap kosong dan menjawab” nak
jawa ae ”, dan kemudian marah-marah tak jelas, serta menatap tajam dengan mimik marah. Oleh
keluarganya klien sempat dibawa ke dukun namun tidak ada perubahan. Klien malah makin
meracau tak jelas dan semakin curiga serta marah-marah. Namun oleh keluarga, klien dikatakan
tidak sampai melukai orang lain. Dan akhirnya klien dibawa berobat ke RS.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ ya tidak

Bila ya jelaskan: klien pernah mengalami gangguan kecemasan sekitar 6 bulan yang lalu,
dikarenakan usaha sawahnya mengalami gagal panen. Dan 7 tahun yang lalu pernah dirawat
di RSJ dengan halusinasi dengar dan putus pengobatan sejak 5 tahun terakhir.
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya √ tidak
 Bila ya jelaskan : klien tidak pernah mengalami penyakit fisik( kecelakaan), namun klien
mempunyai pengalaman yang buruk terhadap suatu masalah, yang mana klien tidak mampu
mengambil keputusan akan kondisi yang dialami, sehingga memendam semuanya sendiri.

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik -
2. Aniaya seksual --=+-
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan : klien tidak pernah mengalami tindakan apapun

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Klien pernah mengalami gagal panen sehingga membuat penyakitnya yang dulu kumat lagi.
Klien kadang bengong, ngomong sendiri dan tatapan kosong

Masalah keperawatan : halusinasi

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert √ introvert lain-lain :-

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

√ ya tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
Bibi( sudah meninggal) ngumik sendiri dan bengong tidak pernah berobat

Masalah keperawatan : halusinasi

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien berpenampilan tidak rapi, terlihat dari baju yang dipakai terbalik, rambut
acak-acakan, dan wajah kusut. Kumis dan jambang dibiarkan panjang dan terlihat ngumik
sendiri, saat ditanya mata menatap tajam kearah lawan bicara dan akan tertunduk lagi. Pada
awalnya pembicaraan klien terarah tetapi lama kelamaan kacau, berpindah-pindah dari
kalimat satu ke kalimat lain dan tidak sesuai dengan realitas (inkoheren). Kadang pasien
senyum-senyum sendiri, dan ngumik kemudian menatap keatas.

Masalah keperawatan : kurang perawatan diri dan gangguan komunikasi verbal

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
√ compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah √ berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan: (-)
hipnosa disosiasi: sebutkan : ( - )

3. Disorientasi
√ waktu tempat √ orang

Jelaskan:
Klien merasa sekarang masih suasana pilkada, sehingga terus ngomong sendiri dan kadang
bengong. Klien sering mengucapkan nama ” nak jawa ae ” saat bertemu dengan orang lain.
Masalah keperawatan : halusinasi

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
√ hipokinesia, hipoaktivitas √ sub stupor katatonik
√ katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK √ grimase
√ tremor gagap
stereotipi mannarism
katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma
nagativisme reaksi konversi
√ verbigerasi berjalan kaku/ rigit
√ kompulsif lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
√ adequat √ tumpul √ dangkal/ datar
√ labil inadequat anhedonia
marasa kesepian eforia ambivalen apati
marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang
berat panik
Jelaskan : Klien menunjukan emosi yang berubah-ubah. Kadang tampak datar dan
tumpul, walaupun dikasi rangsangan/stimulus, kadang tampak bersemangat dan tertawa, dan
tiba-tiba sedih sambil menangis.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori ( halusinasi )

6. Persepsi
√ halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi

Macam Halusinasi
√ pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan

Jelaskan :klien saat diajak bicara mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruhnya
senyum dan marah pada setiap orang yang ditemuinya. Hal ini muncul saat sedang sendiri
terutama saat malam hari dan dini hari.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori ( halusinasi dengar )

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren √ inkoheren √ asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme √ bicara lambat bicara cepat
√ irelevansi main kata-kata afasi
assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan : klien saat diajak bicara sangat sulit untuk mengartikan sebuah kalimat. Dan
tidak nyambung dengan pertanyaan yang diberikan.
Masalah keperawatan : waham bizar

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference √ pikiran magis
alienasi isolaso sosial √ rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
√ waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran
 √ curiga nihilistik √ sisip pikir
siar pikir kontrol pikir kejaran
dosa

Jelaskan : klien tampak menatap tajam saat diajak bicara, dan berpikir kalau ada orang
yang menyuruhnya marah
Masalah keperawatan : waham sisip pikir

 Bentuk Pikir
realistik √ nonrealistik
autistik dereistik
8. Memori
√ gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : klien tidak mengingat kejadian lebih dari sebulan

Masalah keperawatan : gangguan daya ingat

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

√ mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan : klien mudah beralih dan tidak fokus

Masalah keperawatan : gangguan konsentrasi

10. Kemampuan Penilaian

√ gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan orang lain

Masalah keperawatan : gangguan pengambilan keputusan

11. Daya Tilik Diri/ Insight

√ mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien tidak menyadari kalau klien sakit

Masalah keperawatan : gangguan daya tilik diri

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan √ tidak kooperatif mudah tersinggung
√ kontak mata kurang defensif √ curiga

Jelaskan : saat wawancara klien jarang menantap perawat, klien lebih suks menunduk
/menatap kedepan dengan tatapan kosong.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
VI. FISIK
1. Keadaan umum : klien tampak kusut, jambang dan kumis dibiarkan, klien lebih banyak
menunduk dan meremas tangannya.
2. Tanda vital: TD: 120/70 mmHg N: 78 x/mnt S: 36,8 ℃ R: 20 x/mnt
3. UKur: TB: 165 cm BB: 60 Kg √ turun naik
4. Keluhan fisik: √ tidak ya jelaskan...............................

5. Pemeriksaan fisik
Kepala tidak ada kelainan, mata tampak cuwong, penglihatan mulai kabur, hidung dalam batas
normal, tidak terdapat kelaianan pada area dada, perut dan ektremitas.
Jelaskan :
klien hanya mengalami masalah pada penglihatan karena faktor usia, namun penampilan klien
tampak kurang bersih, terlihat dari kuku tangan dan kaki yang panjang dan hitam
Masalah keperawatan : kurang perawatan diri.

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : baik sebelum dan sesudah sakit klien tidak mengalami kelainan dalam citra
diri.

b. Identitas : sudah sejak lama klien tidak mengetahui tentang identitas dirinya dalam artian
berapa dia punya anak, dan sudah sebesar apa anaknya.
c. Peran: klien mengalami gangguan peran sebagai ayah dari anak-anaknya sejak 7 tahun
silam. Sehingga klien tidak tau perannya dalam keluarganya.
d. Ideal diri : klien tidak mengalami gangguan dalam idel diri
e. Harga diri : saat ini klien merasa tidak berguna sebagai seorang kepala keluarga, namun
perasaan itu ditepisnya dan langsung tersenyum sambil komat-kamit.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
2. Genogram

a. Genogram

Keterangan:
: perempuan
: laki laki
: tinggal seumah
: berpisah

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
klien paling dekat dengan istrinya
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
semenjak sakit klien jarang ikut serta dalam kegiatan kemasyarakatan. Kegiatan ini diambil
aslih oleh anak-anaknya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Semenjak sakit klien mengalami gangguan dalam berkomunikasi dengan orang lain.
Kadang klien senyum sendiri dan kadang ngumik. Namun kadang pertanyaan orang
dijawab dengan tepat.
Masalah keperawatan : gangguan interaksi( isolasi sosial )
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama hindu dan sebelum sakit biasa sembahyang kepura. Saat sekarang klien
tidak mau sembahyang dan jikapun sembahyang hanya dari rumah saja.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
 Klien tidak memiliki konflik akan keyakinan dan budaya.
c. Kegiatan ibadah
Klien jarang beribadah, tergantung suasana hatinya.
Masalah keperawatan:
_________________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: 14.00 witq s/d 15.00 wita

Tidur malam lama : 20.00 wita s/d 04.00 wita

Aktivitas sebelum / sedudah tidur : menonton tv dan mendengarkan radio.

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya √ Tidak
Sistem pendukung Ya √ Tidak
 8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya √ Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya √ Tidak
Transportasi Ya √ Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :klien jarang beraktivitas diluar rumah saat sekarang ini.

Masalah keperawatan : isos

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan : isos

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien jarang berhubungan dengan orang sekitar sejak sakit. Dan biasanya hanya berkeliling
di area rumah saja.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien tidak mnegenyam pendidikan sejak kecil.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien dulunya seorang petani, namun sejak sakit semua kegiatannya diambil oleh anaknya.
Masalah dengan perumahan, uraikan
Lingkungan rumah klien bersih dan sejuk
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Semenjak sakit semua kebutuhan hidup ditanggung oleh anaknya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien memanfaatkan fasilitas puskesmas saat sedang sakit.
Masalah lainnya, uraikan
Masalah keperawatan : isos ( menarik diri )
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
√ Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi √ Penyakit fisik
 √ Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakit dan mekanisme koping

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
Skizoprenia

Terapi medik :
- Risperidon 2 mg dosis 12/jam( via oral)
- THP 2 mg dosis 12/jam ( via oral )
- Meloperm dosis 24/jam ( via oral )

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial ( menarik diri )
2. Harga diri rendah
3. Waham
4. Halusinasi
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan mekanisme koping
XIII. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1. DS : Gangguan persepsi sensori: halusinasi
 Klien dikeluhkan sering bengong dengar
dan bicara sendiri sejak seminggu
yang lalu
 klien saat diajak bicara
mengatakan mendengar suara-
suara yang menyuruhnya senyum
dan marah pada setiap orang yang
ditemuinya
 klien tampak menatap tajam saat
diajak bicara, dan berpikir kalau
ada orang yang menyuruhnya
marah

DO :
klien sering termenung, tatapan
kosong, dan kadang ngumik-ngumik
tidak jelas, klien kadang dilihat bicara
sendiri sambil menatap keatas saat
sedang tidak ada orang disekitarnya,
Bila ditanya klien bicara dengan siapa,
klien akan menatap kosong dan
menjawab” nak jawa ae ”, dan
kemudian marah-marah tak jelas, serta
menatap tajam dengan mimik marah,
dan klien pernah dirawat di RSJ
dengan halusinasi dengar dan putus
pengobatan sejak 5 tahun terakhir.

DS :
2.  Klien dikeluhkan menatap datar
dan kadang menunduk lalu Resiko perilaku kekerasan
kemudian marah-marah tanpa
sebab yang jelas saat ditanya
 Namun tidak sampai merusak
benda yang ada disekitarnya.
DO :
Bila ditanya klien bicara dengan siapa,
klien akan menatap kosong dan
menjawab” nak jawa ae ”, dan
kemudian marah-marah tak jelas, serta
 menatap tajam dengan mimik marah.

DS :
 semenjak sakit klien dikeluhkan
jarang ikut serta dalam kegiatan
3. kemasyarakatan. Isolasi sosial ( menarik diri )
DO:
klien berpenampilan tidak rapi, terlihat
dari baju yang dipakai terbalik, rambut
acak-acakan, dan wajah kusut. Kumis
dan jambang dibiarkan panjang dan
terlihat ngumik sendiri, saat ditanya
mata menatap tajam kearah lawan
bicara dan akan tertunduk lagi.
XIV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

                                                                                                     (Akibat )
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

                                                                                                      (Core Problem)

Isolasi sosial : Menarik diri
                                                                                                       (Penyebab)

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori ( halusinasi dengar ).

2. Isolasi sosial ( menarik diri ).
3. Resiko perilaku kekerasan.

Tabanan, 21 Desember 2020

Mahasiswa

Ni Wayan Widiasih
NIM 2014901035

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang : Poli Jiwa BRSU Tabanan
Nama Pasien : Kt. BD (L )
No. Register : 145321
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 21/12/20 Gangguan persepsi sensori Belum
( halusinasi dengar ) teratasi

2. 21/12/20 Isolasi sosial ( menarik diri ) Belum

teratasi

3. 21/12/20 Resiko perilaku kekerasan Belum

teratasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Gangguan TUM: Klien dapat Setelah 1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya
sensori mengontrol menunjukkan tanda – dengan menggunakan prinsip
persepsi: halusinasi yang tanda percaya kepada komunikasi terapeutik :
dialaminya perawat : a. Sapa klien dengan ramah
halusinasi
Tuk 1 : 1.Ekspresi wajah baik verbal maupun non verbal
(lihat/dengar/
bersahabat.
penghidu/raba Klien dapat b. Perkenalkan nama, nama
/kecap) membina hubungan 2.Menunjukkan rasa panggilan dan tujuan perawat
saling percaya senang. berkenalan
3.Ada kontak mata. c. Tanyakan nama lengkap dan
nama panggilan yang disukai
4.Mau berjabat tangan.
klien
5.Mau menyebutkan
d. Buat kontrak yang jelas
nama.
e. Tunjukkan sikap jujur dan
6.Mau menjawab salam.
menepati janji setiap kali
7.Mau duduk interaksi
berdampingan dengan
f. Tunjukan sikap empati dan
perawat.
menerima apa adanya
8.Bersedia
g. Beri perhatian kepada klien
mengungkapkan
dan perhatikan kebutuhan dasar
masalah yang dihadapi.
klien

h. Tanyakan perasaan klien dan

masalah yang dihadapi klien

i. Dengarkan dengan penuh

perhatian ekspresi perasaan
klien

TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan

Klien dapat menyebutkan : singkat secara bertahap
mengenal
halusinasinya 1.Isi 2.2. Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya
2.Waktu (* dengar /lihat /penghidu
3.Frekunsi /raba /kecap), jika
menemukan klien yang
4.Situasi dan kondisi yang sedang halusinasi:
menimbulkan halusinasi
1. Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
( halusinasi dengar/ lihat/
penghidu /raba/ kecap )

2. Jika klien menjawab ya,

tanyakan apa yang sedang
dialaminya

3. Katakan bahwa perawat

percaya klien mengalami
hal tersebut, namun
perawat sendiri tidak
mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)

4. Katakan bahwa ada klien

lain yang mengalami hal
yang sama.

5. Katakan bahwa perawat

akan membantu klien

2.3 Jika klien tidak sedang

berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan
klien :

1. Isi, waktu dan frekuensi

terjadinya halusinasi ( pagi,
siang, sore, malam atau
sering dan kadang – kadang
)
 2. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi

2. Setelah 1x interaksi 2.4Diskusikan dengan klien apa

klien menyatakan yang dirasakan jika terjadi
perasaan dan halusinasi dan beri kesempatan
untuk mengungkapkan
responnya saat
perasaannya.
mengalami halusinasi : 2.3. Diskusikan dengan klien apa
 Marah yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan tersebut.
 Takut
2.4. Diskusikan tentang dampak
 Sedih yang akan dialaminya bila
klien menikmati
 Senang
halusinasinya.
 Cemas

 Jengkel

TUK 3 : 3.1. Setelah 1x 3.1. Identifikasi bersama klien cara

Klien dapat interaksi klien atau tindakan yang dilakukan
mengontrol menyebutkan tindakan jika terjadi halusinasi (tidur,
halusinasinya marah, menyibukan diri dll)
yang biasanya
3.2. Diskusikan cara yang
dilakukan untuk digunakan klien,
mengendalikan  Jika cara yang digunakan
halusinasinya adaptif beri pujian.
3.2. Setelah 1x  Jika cara yang digunakan
interaksi klien maladaptif diskusikan
menyebutkan cara baru kerugian cara tersebut
mengontrol halusinasi
3.3. Diskusikan cara baru untuk
memutus/ mengontrol
3.3. Setelah 1x timbulnya halusinasi :
interaksi klien dapat j. Katakan pada diri sendiri
memilih dan bahwa ini tidak nyata
memperagakan cara ( “saya tidak mau dengar/
mengatasi halusinasi lihat/ penghidu/ raba /kecap
(dengar/lihat/penghidu pada saat halusinasi terjadi)
/raba/kecap )
k. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
 3.4. Setelah 1x keluarga) untuk
interaksi klien menceritakan tentang
melaksanakan cara halusinasinya.
yang telah dipilih
untuk mengendalikan l. Membuat dan melaksanakan
halusinasinya jadwal kegiatan sehari hari
yang telah di susun.
3.5. Setelah 1x
pertemuan klien m. Meminta keluarga/teman/
mengikuti terapi perawat menyapa jika sedang
aktivitas kelompok berhalusinasi.

3.4 Bantu klien memilih cara yang

sudah dianjurkan dan latih
untuk mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk

melakukan cara yang dipilih dan
dilatih.

3.6. Pantau pelaksanaan yang

telah dipilih dan dilatih , jika
berhasil beri pujian

3.7. Anjurkan klien mengikuti

terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulasi
persepsi

TUK 4 : 4.1. Setelah 1x 4.1 Buat kontrak dengan keluarga

Klien dapat pertemuan keluarga, untuk pertemuan ( waktu,
dukungan dari keluarga menyatakan tempat dan topik )
keluarga dalam
setuju untuk mengikuti
mengontrol 4.2 Diskusikan dengan keluarga
halusinasinya pertemuan dengan
perawat ( pada saat pertemuan
keluarga/ kunjungan rumah)
4.2. Setelah 1x
interaksi keluarga n. Pengertian halusinasi
menyebutkan o. Tanda dan gejala halusinasi
pengertian, tanda dan
gejala, proses p. Proses terjadinya halusinasi
terjadinya halusinasi
 dan tindakan untuk q. Cara yang dapat dilakukan
mengendali kan klien dan keluarga untuk
halusinasi memutus halusinasi

r. Obat- obatan halusinasi

s. Cara merawat anggota

keluarga yang halusinasi di
rumah ( beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama,
memantau obat – obatan dan
cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )

t. Beri informasi waktu kontrol

ke rumah sakit dan
bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak
tidak dapat diatasi di rumah

TUK 5 : 1.2 Setelah 1x interaksi 5.1 Diskusikan dengan klien

Klien dapat klien menyebutkan;
memanfaatkan obat
dengan baik 2. Manfaat minum obat
3. Kerugian tidak minum
obat
tentang manfaat dan kerugian
tidak minum obat, nama ,
warna, dosis, cara , efek terapi
dan efek samping penggunan
obat

4. Nama,warna,dosis,
efek terapi dan efek
5.2 Pantau klien saat penggunaan
samping obat
obat
4.2 Setelah 1x interaksi
5.3 Beri pujian jika klien
klien
menggunakan obat dengan
mendemontrasikan
benar
penggunaan obat dgn
benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
4.3 Setelah 1x interaksi
dengan dokter
klien menyebutkan
akibat berhenti minum 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi
obat tanpa konsultasi kepada dokter/perawat jika
dokter terjadi hal – hal yang tidak di
 inginkan .

Isolasi Sosial TUM: Klien dapat

berinteraksi dengan
orang lain

TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah 1X interaksi
membina hubungan klien menunjukkan tanda-
saling percaya tanda percaya kepada /
terhadap perawat:
o Wajah cerah,
tersenyum 1.1.Bina hubungan saling percaya
o Mau berkenalan dengan:
o Ada kontak mata • Beri salam setiap berinteraksi.
o Bersedia • Perkenalkan nama, nama
menceritakan perasaan panggilan perawat dan tujuan
o Bersedia perawat berkenalan
mengungkapkan • Tanyakan dan panggil nama
masalahnya kesukaan klien
o Bersedia • Tunjukkan sikap jujur dan
mengungkapkan menepati janji setiap kali
masalahnya berinteraksi
• Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi kllien
• Buat kontrak interaksi yang
jelas
• Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
 2. Klien mampu 2.Setelah 1 x interaksi 2.1 Tanyakan pada klien tentang:
menyebutkan klien dapat menyebutkan • Orang yang tinggal serumah /
penyebab menarik minimal satu penyebab teman sekamar klien
diri menarik diri dari: • Orang yang paling dekat
o diri sendiri dengan klien di rumah/ di
o orang lain ruang perawatan
o lingkungan • Apa yang membuat klien
dekat dengan orang tersebut
• Orang yang tidak dekat
dengan klien di rumah/di
ruang perawatan
• Apa yang membuat klien tidak
dekat dengan orang tersebut
• Upaya yang sudah dilakukan
agar dekat dengan orang lain
2.2 Diskusikan dengan klien
penyebab menarik diri atau
tidak mau bergaul dengan
orang lain.
2.3 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien mampu 3. Setelah 1x 3.1. Tanyakan pada klien tentang :
menyebutkan interaksi dengan klien • Manfaat hubungan sosial.
keuntungan dapat menyebutkan • Kerugian menarik diri.
berhubungan sosial keuntungan berhubungan 3.2. Diskusikan bersama klien
dan kerugian sosial, misalnya tentang manfaat berhubungan
menarik diri. o banyak teman sosial dan kerugian menarik
o tidak kesepian diri.
o bisa diskusi 3.3. Beri pujian terhadap
o saling menolong, kemampuan klien
dan kerugian menarik diri, mengungkapkan perasaannya.
misalnya:
o sendiri
o kesepian
o tidak bisa diskusi

4.1 Observasi perilaku klien saat

berhubungan sosial .
4. Klien dapat 4.2 Beri motivasi dan bantu klien
melaksanakan 4. Setelah 1x interaksi untuk berkenalan /
hubungan sosial klien dapat melaksanakan berkomunikasi dengan :
hubungan sosial secara • Perawat lain
secara bertahap
bertahap dengan: • Klien lain
o Perawat • Kelompok
o Perawat lain 4.3 Libatkan klien dalam
o Klien lain 4.4 Diskusikan jadwal harian yang
dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan
klien bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk
melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah
dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap
kemampuan klien
memperluas pergaulannya
melalui aktivitas yang
dilaksanakan.

5.1.Diskusikan dengan klien

tentang perasaannya setelah
berhubungan sosial dengan :
• Orang lain
5. Klien mampu • Kelompok
5. Setelah 1x interaksi
menjelaskan
klien dapat menjelaskan
perasaannya
6. Klien mendapat 6.1. Setelah 1X 6.1. Diskusikan pentingnya peran
dukungan pertemuan keluarga dapat serta keluarga sebagai
keluarga dalam menjelaskan tentang : pendukung untuk mengatasi
o Pengertian prilaku menarik diri.
memperluas
menarik diri 6.2. Diskusikan potensi keluarga
hubungan sosial o Tanda dan gejala untuk membantu klien
menarik diri mengatasi perilaku menarik
o Penyebab dan diri
akibat menarik diri 6.3. Jelaskan pada keluarga tentang
o Cara merawat :
klien menarik diri • Pengertian menarik diri
• Tanda dan gejala menarik diri
• Penyebab dan akibat menarik
diri
• Cara merawat klien menarik
diri
6.4. Latih keluarga cara merawat
klien menarik diri.
6.5. Tanyakan perasaan keluarga
setelah mencoba cara yang
dilatihkan
6.6. Beri motivasi keluarga agar
membantu klien untuk
bersosialisasi.
6.7. Beri pujian kepada keluarga
atas keterlibatannya merawat
klien di rumah sakit.
7.1. Diskusikan dengan klien
tentang manfaat dan kerugian
tidak minum obat, nama ,
warna, dosis, cara , efek terapi
dan efek samping penggunan
7. Klien dapat
obat
memanfaatkan 7.1. Setelah 1x 7.2. Pantau klien saat penggunaan
obat dengan interaksi klien obat
baik. menyebutkan; 7.3. Beri pujian jika klien
• Manfaat minum menggunakan obat dengan
obat benar
• Kerugian tidak 7.4. Diskusikan akibat berhenti
minum obat minum obat tanpa konsultasi
• Nama,warna,dosis, dengan dokter
efek terapi dan efek 7.5. Anjurkan klien untuk
samping obat konsultasi kepada
7.2. Setelah 1x dokter/perawat jika terjadi hal
interaksi klien – hal yang tidak di inginkan .
mendemontrasikan
penggunaan obat dgn
Resiko TUM: Klien dapat 1. Setelah 1 x pertemuan 1. Bina hubungan saling percaya
Perilaku mengontrol klien menunjukkan tanda- dengan:
Kekerasan perilaku kekerasan tanda percaya kepada
perawat: 0. Beri salam setiap
TUK:  Wajah cerah, berinteraksi.
tersenyum
8. Klien dapat a. Perkenalkan nama, nama
membina  Mau panggilan perawat dan tujuan
hubungan saling berkenalan perawat berinteraksi
percaya
 Ada kontak b. Tanyakan dan panggil nama
9. Klien dapat mata kesukaan klien
mengidentifikas
i penyebab  Bersedia c. Tunjukkan sikap empati,
perilaku menceritakan jujur dan menepati janji
kekerasan yang perasaan setiap kali berinteraksi
dilakukannya d. Tanyakan perasaan klien dan
1. Setelah 1x masalah yang dihadapi klien
10. Klien dapat
pertemuan klien
mengidentifikas e. Buat kontrak interaksi yang
menceritakan
i tanda-tanda jelas
penyebab perilaku
perilaku
kekerasan yang Dengarkan dengan penuh
kekerasan
dilakukannya: perhatian ungkapan perasaan klien
11. Klien dapat
mengidentifikas  Menceritakan 2. Bantu klien mengungkapkan
i jenis perilaku penyebab perasaan perasaan marahnya:
kekerasan yang jengkel/kesal baik
dari diri sendiri f. Motivasi klien untuk
pernah
maupun menceritakan penyebab rasa
dilakukannya
lingkungannya kesal atau jengkelnya
12. Klien dapat
2. Setelah 1x g. Dengarkan tanpa menyela
mengidentifikas
pertemuan klien atau memberi penilaian
i akibat perilaku
menceritakan setiap ungkapan perasaan
kekerasan
tanda-tanda saat klien
13. Klien dapat terjadi perilaku
3. Bantu klien mengungkapkan
mengidentifikas kekerasan
tanda-tanda perilaku kekerasan
i cara
 Tanda fisik : mata yang dialaminya:
konstruktif
dalam merah, tangan
h. Motivasi klien menceritakan
mengungkapka mengepal, ekspresi
kondisi fisik (tanda-tanda
n kemarahan tegang, dan lain-
fisik) saat perilaku kekerasan
14. Klien dapat lain. terjadi
mendemonstrasi
kan cara  Tanda emosional : i. Motivasi klien menceritakan
mengontrol perasaan marah, kondisi emosinya (tanda-
perilaku jengkel, bicara tanda emosional) saat terjadi
kekerasan kasar. perilaku kekerasan

15. Klien mendapat  Tanda sosial : Motivasi klien menceritakan

bermusuhan yang kondisi hubungan dengan orang
dukungan lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi
keluarga untuk dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
mengontrol perilaku 4. Diskusikan dengan klien perilaku
perilaku kekerasan. kekerasan yang dilakukannya
kekerasan selama ini:
3. Setelah 1x
16. Klien j. Motivasi klien menceritakan
pertemuan klien
menggunakan jenis-jenis tindak kekerasan
menjelaskan:
obat sesuai yang selama ini pernah
program yang  Jenis-jenis dilakukannya.
telah ditetapkan ekspresi
k. Motivasi klien menceritakan
kemarahan yang
perasaan klien setelah tindak
selama ini telah
kekerasan tersebut terjadi
dilakukannya
Diskusikan apakah dengan tindak
 Perasaannya saat kekerasan yang dilakukannya
melakukan masalah yang dialami teratasi
kekerasan 5.Diskusikan dengan klien akibat
negatif (kerugian) cara yang
 Efektivitas cara dilakukan pada:
yang dipakai
dalam l. Diri sendiri
menyelesaikan
m. Orang lain/keluarga
masalah
Lingkungan
4. Setelah 1x
6. Diskusikan dengan klien:
pertemuan klien
menjelaskan akibat n. Apakah klien mau
tindak kekerasan mempelajari cara baru
yang dilakukannya mengungkapkan marah yang
sehat
 Diri sendiri : luka,
dijauhi teman, dll o. Jelaskan berbagai alternatif
pilihan untuk
 Orang
 lain/keluarga : mengungkapkan marah
luka, tersinggung, selain perilaku kekerasan
yang diketahui klien.
5. Setelah 1x
pertemuan klien : p. Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
 Menjelaskan cara- marah:
cara sehat
mengungkapkan  Cara fisik: nafas dalam,
marah pukul bantal atau kasur,
olah raga.
6. Setelah 1x
pertemuan klien  Verbal: mengungkapkan
memperagakan bahwa dirinya sedang
cara mengontrol kesal kepada orang lain.
perilaku kekerasan:
 Sosial: latihan asertif
 Fisik: tarik nafas dengan orang lain.
dalam, memukul
Spiritual: sembahyang/doa, zikir,
bantal/kasur
meditasi, dsb sesuai keyakinan
agamanya masing-masing
 Verbal:
mengungkapkan 7. 1. Diskusikan cara yang mungkin
perasaan dipilih dan anjurkan klien
kesal/jengkel pada memilih cara yang mungkin
orang lain tanpa untuk mengungkapkan
menyakiti kemarahan.
 Spiritual: 7.2. Latih klien memperagakan cara
zikir/doa, meditasi yang dipilih:
sesuai agamanya
q. Peragakan cara
7. Setelah 1x interaksi melaksanakan cara yang
keluarga: dipilih.
 cara merawat r. Jelaskan manfaat cara
klien dengan tersebut
perilaku
kekerasan s. Anjurkan klien menirukan
peragaan yang sudah
 Mengungkapkan dilakukan.
rasa puas dalam
merawat klien t. Beri penguatan pada klien,
perbaiki cara yang masih
 Menjelaskan belum sempurna

7.3. Anjurkan klien menggunakan

cara yang sudah dilatih saat
8. Setelah 3x interaksi marah/jengkel
pertemuan klien dapat
menjelaskan: 8.1. Diskusikan pentingnya peran
serta keluarga sebagai pendukung
 Manfaat minum klien untuk
obat
perilaku kekerasan.
 Kerugian tidak
8.2. Diskusikan potensi keluarga
minum obat
untuk membantu klien
 Nama obat mengatasi perilaku kekerasan

 Bentuk dan warna 8.3. Jelaskan pengertian, penyebab,

obat akibat dan cara merawat klien
perilaku kekerasan yang dapat
 Dosis yang dilaksanakan oleh keluarga.
diberikan
kepadanya 8.4. Peragakan cara merawat klien
(menangani perilaku
 Waktu pemakaian kekerasan)

 Cara pemakaian 8.5.Beri kesempatan keluarga

untuk memperagakan ulang
 Efek yang
dirasakan 8.6. Beri pujian kepada keluarga
setelah peragaan

8. Setelah 1x 8.7. Tanyakan perasaan keluarga

pertemuan klien setelah mencoba cara yang
menggunakan obat dilatihkan
sesuai program 9.1. Jelaskan manfaat
menggunakan obat secara
teratur dan kerugian jika tidak
menggunakan obat

9.2. Jelaskan kepada klien:

u. Jenis obat (nama, warna dan

bentuk obat)

v. Dosis yang tepat untuk klien

 w. Waktu pemakaian

x. Cara pemakaian

y. Efek yang akan dirasakan

klien

9.3. Anjurkan klien:

z. Minta dan menggunakan

obat tepat waktu

aa. Lapor ke perawat/dokter jika

mengalami efek yang tidak
biasa

Beri pujian terhadap kedisiplinan

klien menggunakan obat.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Kt. BD (L )
Ruangan : poli jiwa BRSU Tabanan
RM No. : 145321
No. Tanggal & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx jam
1. 22/12/20 1. Bina hubungan saling percaya dengan DS :
Pk. 08.00- menggunakan prinsip komunikasi Klien mau mengenalkan
13.00 terapeutik : dirinya, dan mau bertatap
( SP 1 ) a. Sapa klien dengan ramah baik muka dengan perawat walau
verbal maupun non verbal hanya 5 menit
DO :
b. Perkenalkan nama, nama Klien masih dengan wajah
panggilan dan tujuan perawat datar, ngumik dan meremas
berkenalan tangannya, kadang melirik
keatas dan bengong lagi,
c. Tanyakan nama lengkap dan semenit kemudian tangannya
nama panggilan yang disukai klien menutup telinga sambil
menunduk.
d. Buat kontrak yang jelas A : halusinasi dengar
P : anjurkan untuk menghardik
e. Tunjukkan sikap jujur dan setiap mendengar sesuatu.
menepati janji setiap kali interaksi

f. Tunjukan sikap empati dan

menerima apa adanya

g. Beri perhatian kepada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien

h. Tanyakan perasaan klien dan

masalah yang dihadapi klien

Dengarkan dengan penuh perhatian

ekspresi perasaan klien

2. 22/12/20 Bina hubungan saling percaya dengan: DS :

Pk 08.00- • Beri salam setiap berinteraksi. Klien mau tersenyum walau
13.00 wita • Perkenalkan nama, nama hanya 5 menit
( SP 1 ) panggilan perawat dan tujuan DO :
perawat berkenalan Klien masih tampak
• Tanyakan dan panggil nama menyendiri, bengong, dan
 kesukaan klien masih dengan ngumik nya,
• Tunjukkan sikap jujur dan klien tampak melirik kekiri
menepati janji setiap kali dan kekanan, memastikan
berinteraksi tidak ada orang yang datang,
• Tanyakan perasaan klien dan klien tampak menunduk
masalah yang dihadapi kllien A : ISOS ( menarik diri )
• Buat kontrak interaksi yang jelas P: lanjutkan dengan SP 2
• Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan klien