FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.L

Umur : 54 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Suku Bangsa : Maluku

Alamat : tawiri

RM No. : XX11XX

Informan : Klien Dan Status Klien

Tgl Masuk Dirawat : 9.11.2022

Tgl Pengkajian : 7.12.2022

II ALASAN MASUK

Klien awalnya gelisah karena putus obat sehingga kondisi dan perilaku klien berubah,klien sering
berbicara sendiri dan marah marah
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada saat pengakajian namun tidak sesuai dan klien sering marah marah dan berbicara sendiri

IV FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS) DAN FAKTOR PREDISPOSISI

(PENDUKUNG)

- Klien tampak berbicara sendiri dan marah

- Dari status pasien terdapat riwayat putus obat sehingga disimpulkan klien pernah
mengalami gangguan jiwa sebelumnya

V. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu ? Ya pernah

Jelaskan: Dari status pasien terdapat riwayat putus obat sehingga disimpulkan klien
pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak

2. Genogram

× × ×
×

X X

? 54

Ket

Laki Laki

: Klien

: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Pernikahan

? : Tdak diketahui

: meninggal

..... : Garis serumah

Penjelasan: klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara

N Aspek Yang Dinilai Tingkat Kemampuan
o

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1. Makan

a. Kemampuan menyiapkan makanan

b. Kemampuan membersihkan alat

makan

c. Kemampuan menempatkan alat makan

dan minum di tempatnya
2. BAB / BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB
di WC
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemampuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana
3. Mandi
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku dan
rambut
4. Berpakaian / berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-
laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan)
f. Kemampuan menyisir rambut
5. Istirahat dan tidur
a. Kemampuan untuk mengatur waktu
tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan
selimut
c. Kemampuan untuk tidur dengan
bantuan obat
Penggunaan obat

6 Kemampuan pengaturan penggunaan

obat
7 Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS,
RSJ,
VII.MEKANISME KOPING

- Klien mengalami mekanisme koping adaptif

VIII. PENGKAJIAN FISIK

- Ku baik
- Tingkat kesadaran : klien dapat bergaul,mengenal orang di tempat

TTV:

- TD : 110/80 mmHg,
- N :82 x/mt,
- RR : 20 x/mt,
- S : 36,50C
- BB : 58 kg
- TB: 150 cm
- Keluhan fisik 0 klien tidak memiliki keluhan fisik saat lakukan pemeriksaan fisik

XI PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai anggota tubuhnya
b. Identitas diri : klien mengatakan anak kedua dari dua bersaudara
c. Peran : klien mengatakan bersekolah sampai sma
d. Harga diri : klien mengatakan tidak merasa malu berada di rs jiwa

2. Hubungan klien dan masyarakat

- Klien mengatakan orang tuan dan keluarga sangat berharga
- Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama Kristen
b. Kegiatan ibadah : setiap hari minggu klien melakukan ibadah dengan teman satu
ruangan
XII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik
Penjelasan : klien tampak kotor,rambut acak acakan ,gigit tampak kotor , kuku panjang
dan kotor
2. cembicraan
Penjelasan klien berbicara baik dan jelas
3. Aktifitas motoric klien mengatakan bisa melakukan aktifitas sendiri
4. Alam Perasaan klien tampak berbicara sendiri
5. Afek
Penjelasan wajah klien tampak berbicara sendiri dan marah marah
6. Interaksi wawancara
Penjelasan klien tamPak koperaatif selama wawancara
7. Presesi sensori
Jenis halusinasi pendengran
Klien mendengar bahwa ia mendengar suara marah marah
Masalah kePerawatan gangguan presepsi halusinasi
8. Proses Pikir
Penjelasan klien tampak berbelit belit saat menjawab Pertayaan dan kadang jawabannya
Tidak sesuai pertanyaan dan ada juga sesuai Pertanyaan
9. Isi Pikir
Penjelasan klien daat mengotrol isi pikirannya tidak waham
10. Tingkat kesedaran
Penjelasan klien dapat bergaul dengan mudah tidak mengalami gangguan orientasi klien
Mengetahui orang dan tempat
11. Memori
Penjelasan klien tidak mampu menceritakan kejadian dimasa lalu kejadian 1 bulan lalu
Dan satu minggu lalu klien juga tidak mampu ingat yang baru terjadi
12. Tindakan konstrasi berhitung
Penjelasan klien mamu berkonstrasi dalam perhitungan sederhana
13. kemampuan penilain
Penjelasan klien dapat membedakan hal yang baik dan buruk
14. daya titik diri
Penjelasan klien dapat mengatakan penyakit yang di derita klien mengetahui
Di rawat di RSJ
  KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : mandiri
2. Bak / BAB : mandiri
3. Mandai :mandiri , namun harus diperhatikan terlebih dahulu
4. Berpakian : mandiri
5. Istirahat tidur : tidur siang 2 jam
Tidur malam 6 jam sehari

Penjelasan : klien dapat makan bab/bak secara mandiri tetapi untuk mandiri harus diperintah
terlebih dahulu oleh perawat ruangan,seteleh mandi klien berpakian sendiri

Untuk waktu tidur biasanya klien tidur siang selama 2 jam dan tidur malam 6 jam perhari

6. Penggunaan obat : bantuan minimal

7. Pemeliharaan kesehatan :
- Perawatan lanjutan :ya
- Menjaga kerapian rumah :ya
- Memakai pakaian ya : ya
- Mengatur keuangan : tidak
8. Pemeliharaan kesehatan :
- Perawatan lanjutan : ya
- Menjaga kerapian rumah : ya
- Memakai pakaian : ya
- Peraturan keuangan : tidak

9. Kegiatan didalam rumah

Penjelasan : klien mengatakan ketika diluar rumah diminta berbelanja di kios terdekat
Aspek medis : skizofrenia

X. penilaian skor kategori pasien

- Tidak ada ide bunuh diri atau orang maupun pulang
- Menicidarai diri atau orang lain : Tidak
- Komunikasi : baik
- Adl : mandiri
- Tidur istirahat: aktivitas terjadwal mandiri
Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
RESPIRADONE Oral 2 mg 2x1 Gangguan austik Penggunaan
Pada
Penggunaan
Hipersensivitas
terhadap obat ini
THP ORAL 2 mg 1x1 Untuk Penyakit Retensi
parkinson urin ,glukoma
gangguan
saluran cerna
CLOCAPINE ORAL 100 mg 2x1 Penanganan Riwayat
gejala gejala hipersensivitas
psikotik, terhadap obat ini
agresifitas
BUMIPIND ORAL 1x1 Penanganan Riwayat
gejala gejala hipersensivitas
psikotik, terhadap obat ini
agresifitas
SIMVISTATIN ORAL 1x1 Penurunnan Riwayat
kolestrol hipersensivitas
golongan statin terhadap obat ini
PERENCANAAN PULANG
Caregiver utama: Perlengkapan yang di
rumah

Perencanaan tempat (rumah, Kebutuhan pulang (financial,

faskes di komunitas): psikososial dll)

Penkes yang diberikan (spesifik jika diperlukan):

Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

Ds : pasien mengatakan DO :

- Mendengaran orang berbisik bisik - Berbicara sendiri

dengan marah marah - Marah marah tanpa sebab
- Berbicara ngaur
- Senyum senyum sendiri
Analisa Data

Do Data Masalah

DS: pasien mengatakan Gangguan presepsi

sensorik
- Mendengaran orang berbisik
bisik dengan marah marah Halusinasi
pendengaran
DO : pasien tampak

- Berbicara sendiri
- Marah marah tanpa sebab
- Berbicara ngaur
- Senyum senyum sendiri

Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : Halusianasi pendengaran

Pohon masalah

Resiko tinggi perilaku kekerasan

Perubahan

Diagnosa

Intervensi