ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL II PADA

NY. S DENGAN STROKE NONHEMORAGIK DI RUANGN YUDHA RUMKIT

Prof.dr.J.A.LATUMETEN AMBON

DISUSUN OLEH :

NAMA : ANTO ANDI TASLIM

TK III A

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

STIKES RUMKIT Prof.dr.J.A.LATUMETEN

AMBON

BAB I
TINJUAN TEORI

A. Konsep Medis

1. Definisi

Stroke merupakan suatu keadaan dimana sel-sel otak mengalami kerusakan karena
 kekurangan oksigen yang disebabkan oleh adanya gangguan aliran darah ke otak.
Kekurangan oksigen pada beberapa bagian otak dapat menyebabkan gangguan fungsi
pada bagian tersebut (Pratiwi et al, 2019).
Stroke non hemoragik adalah hilangnya fungsi otak secara mendadak akibat
gangguan suplay darah ke bagian otak (Smeltzer, 2013). Stroke non hemoragik dapat
berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Sedangkan Stroke Hemoragik adalah serangan terjadi pada otak yang mengalami
kebocoran atau pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi
atau menutupi ruang – ruang jaringan sel otak

2. Etiologi
1) Penyebab stroke iskemik
Atheroma, pada stroke iskemik penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur
arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu atheroma karotis sehingga menyebabkan
berkurangnya aliran darah. Emboli, endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding
arteri dan mengalir didalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.
Arteri karotis dan arteri vebrialis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena
adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau
katupnya. Infeksi, stroke juga bisa terjadi bila ada peradangan atau infeksi
menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak.
Selain peradangan umum oleh bakteri, peradangan juga bisa dipicu oleh asam
urat (penyebab rematik gout) yang berlebih dalam darah. Obat-obatan, obat-obatan
pun dapat menyebabkan stroke seperti kokain, amfetamin, epinefrin, adrenalin, dan
sebagainya dengan jalan mempersempit diameter pembuluh darah di otak dan
menyebabkan stroke. Fungsi obat-obatan diatas menyebabkan kontraksi arteri
sehingga diameternya mengecil. Hipotensi, penurunan tekanan darah yang tiba-tiba
bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah keotak, yang biasanya menyebabkan
seseorang pingsan.
2) Penyebab stroke perdarahan
Terhalangnya suplay darah ke otak pada stroke perdarahan disebabkan oleh arteri
yang mensuplai darah ke otak pecah. Penyebabnya misalnya tekanan darah yang
 mendadak tinggi dan atau oleh stress psikis berat. Peningkatan tekanan darah yang
mendadak tinggi juga dapat disebabkan oleh trauma kepala atau peningkatan tekanan
lainnya, seperti mengedan, batuk keras, mengangkat beban, dan sebagainya.
 Faktor risiko stroke
Faktor resiko yang berhubungan dengan kejadian stroke dibagi menjadi dua,
yaitu faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan (non-modifiable risk factors) dan
factor resiko yang dapat dikendalikan (modifiable risk factors) (Nastiti,2020). Berikut
faktor-faktor yang berkaitan dengan stroke antara lain:
1) Faktor risiko tidak dapat dikendalikan
a. Umur
b. Jenis kelamin
c. Ras
d. Faktor genetik
2) Faktor risiko dapat dikendalikan
a. Hipertensi
b. Diabetes Mellitus
c. Kenaikan kadar kolesterol/lemak darah
d. Obesitas
e. Kebiasaan mengkonsumsi alcohol
f. Aktifitas fisik
g. Merokok

3. Manifestasi Klinis
1) Defisit Lapang Penglihatan
 Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). Tidak
menyadari orang atau obyek ditempat kehilangan, penglihatan, mengabaikan salah
satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
 Kesulitan penglihatan perifer, Kesulitan penglihatan pada malam hari,
tidak menyadari obyek atau batas obyek.
 Diplopia Penglihatan ganda
 2) Defisit Motorik
 Berjalan tidak mantap, tegak
 Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
 Disartria (Kesulitan membentuk dalam kata)
 Disafagia (Kesulitan dalam menelan)
3) Defisit Verbal
 Afasia Ekspresif
 Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin mampu bicara
dalam respon kata tunggal
 Afasia Reseptif
 Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk
akal
 Afasia Global
 Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif
4) Defisit Kognitif
 Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi, alasan
abstrae buruk, perubahan penilaian.
5) Defisit Emosional
 Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan
toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut,
bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.

4. Patofisiologi
Stroke Non Hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis yang
memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak yang
tersangkut di arteri otak yang secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga
terbentuk trombus (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2019).
Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga
terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan pengurangan aliran darah
yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami kekurangan nurisi dan juga
 oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan
asidosis lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel
otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian
kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan
membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati (Chang,
2020).
Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan emboli akan
menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah, jika hal ini berlanjut
terus menerus maka jaringan tesebut akan mengalami infark. Dan kemudian akan
mengganggu sistem persyarafan yang ada di tubuh seperti: penurunan kontrol volunter
yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan mengalami
hambatan mobilitas, defisit perawatan diri karena tidak bisa menggerakkan tubuh untuk
merawat diri sendiri, pasien tidak mampu untuk makan sehingga nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga akan menyebabkan gangguan pencernaan
sehingga mengalami disfungsi kandung kemih dan saluran pencernaan lalu akan
mengalami gangguan eliminasi. Karena ada penurunan kontrol volunter maka
kemampuan batuk juga akan berkurang dan mengakibatkan penumpukan sekret sehingga
pasien akan mengalami gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak mampu
menggerakkan otot - otot untuk bicara sehingga pasien mengalami gangguan komunikasi
verbal berupa disfungsi bahasa dan komunikasi

5.Pathway

Stroke Non Hemoragik

Penurunan Adanya lesi Proses nervus kranial

Kekuatan otot Serebral metabolisme di
otak terganggu
N.II,III,
Kelemahan IV,VI N.VIII N.V,VII,
Terjadinya
fisik IX,XII
afasia Penurunan suplai darah
dan O2 ke otak
ke
 Terjadi Terjadi
Hambatan Terjadi
Hambatan penurunan penurunan
mobilitas fisik penurunan
komunikasi verbal daya daya
Ketidakefektifan refleks
penglihatan pendengaran
perfusi jaringan menelan

Kelainan Gangguan
visual Persepsi
Sensori
pengdengaran
Kesulitan dalam
menilai jarak dan Ganggun menelan
kehilangan
penglihatan

Gangguan
persepsi sensori
penglihatan

6. Pemeriksaan diagnostic
1) Angiografi Serebral: Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri
2) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT): Untuk mendeteksi
luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke( sebelum nampak oleh pemindaian CT-Scan)
3) CT Scan: Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara
 pasti
4) MRI : Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar
terjadinya perdarahan otak hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infrak akibat dari hemoragik
5) EEG: Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya implus listrik dalam jaringan
otak
6) Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan
serebrospinal, AGD, biokimia darah, elektrolit

7. Petalaksanaan
1) Penatalaksanaan Medis
1. Menurunkan kerusakan iskemik serebral
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area
iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat
dengan mengontrol atau memperbaiki disritmia serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti Koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan
pada fase akut
b. Obat Anti Trombotik : Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik atau embolik
c. Diuretika : Untuk menurunkan edema serebral
d. Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki
peredaran darah otak.
2) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan boleh
mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
c. Tanda-tanda vital usahakan stabil
 d. Bedrest
e. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
f. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang berlebih

8. Komplikasi
Adapun kompilasi Stroke Non Hemoragik menurut Sudoyo, (2019) yaitu :
1) Hipoksi Serebral
Diminimalkan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat di otak
2) Penurunan aliran darah serebral
Tergantung pada tekanan darah curah jantung, dan integritas pembuluh darah.
3) Embolisme Serebral
Dapat terjadi setelah infrak miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari
katup jantung prostetik.
4) Distritmia
Dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian
trombus lokal

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Menurut Muttaqin, anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan
pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan Kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan
penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan
konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian
pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,
antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung
pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji
lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
 memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,
kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga
penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
g. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhankeluhan klien, pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada
pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari
klien.
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan
produksi
sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien
stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat
kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan.
Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak
didapatkan bunyi napas tambahan.
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang
sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).

3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih
 lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena
konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi
asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter
terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada
neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling
umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tandatanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas
fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/ hemiplegi, serta mudah Lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan
istirahat.
7) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien
dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi system
persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
 kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran
klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
8) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus
frontal, dan hemisfer.
9) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami
perubahan.
10) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka
panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien
mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang
tidak begitu nyata.
11) Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi dari
serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus
temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari
girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat
mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria
(kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan
oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia
(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat
ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

h. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2020) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
2) Saraf II: Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata
 dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia
kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan
untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
5) Saraf V: Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus,
penurunan kemampuan koordinasi Gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke
sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
6) Saraf VII: Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah
tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
8) Saraf IX dan X: Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
9) Saraf XI: Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
10) Saraf XII: Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.
i. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan,
gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada UMN di sisi berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah
tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu:
a. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d sumbatan pembuluh darah otak
b. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
c. Defisit pengetahuan b. d kurangnya paparan terhadap sumber informasi
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Agar pasien dan keluarga
Perfusi jaringan tindakan keperawatan percaya dengan pasien bisa mengungkapan
berhubungan selama 1x6 jam dan keluarga perasaan, emosi, dan
dengan Penurunan diharapkan masalah
harapannya.
suplai darah dan Ketidakefektifan
O2 ke otak perfusi jaringan 2. Monitor TTV Pasien 2. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan umum pasien
Penurunan suplai 3. Berikan posisi elevasi 3. Untuk meningkatkan aliran
darah dan O2 ke otak Pada pasien balik vena dan meningkat
kembali normal. output jantung
Dengan kriteria hasil 4.Edukasi kepada keluarga 4. Dengan membatasi
- Dapat
dan pengunjung untuk kunjungan dapat membantu
mempertahankan
tingkat kesadaran minimalkan stimulus pasien rasa nyaman dan
dan fungsi motoric dengan menyediakan mengurangi keluhan pusing
membaik. lingkungan yang tenang
- TTV dalam batas 5.Lanjutkan kolaborasi 5. Untuk membantu
normal dengan dokter dalam menurunkan tekanan darah
pemberian antihipertens dan menghindari
komplikasi

3. Intervensi

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
2. gangguan Setelah dilakukan 1. kaji kemampuan pasien 1. Untuk mengetahui
mobilitas fisik tindakan keperawatan terhadap pergerakan kemampuan pasien
berhubungan selama 2x 24 jam 2. monitor tekanan darah terhadap pergerakan
 dengan diharapkan masalah sebelum memulai mobilisasi 2. Untuk mengetahui keadaan
penurunan gangguan mobilitas 3. motivasi dan mengajarkan pasien
kekuatan otot. fisik berhubungan pasien melakukan ROM aktif 3. Agar pasien mau mengikuti
dengan penurunan (abduksi, adduksi, fleksi, ajuran yang diberikan
kekuatan otot kembali ekstensi dan oposisi) 4. sebagai support system
normal 4. Libatkan keluarga untuk agar pasien semangat
Dengan kriteria hasil: membantu pasien dalam untuk segera pulih
- aktivitas fisik meningkatan pergerakan 5. untuk mempercepat
meningkat 5. Ajarkan mobilisasi sederhana kesembuhan pasien agar
- ROM normal yang dilakukan(mis,duduk dapat melakukan ADL
- Melaporkan ditempat tidur ,duduk disisi secara mandiri
perasaan ditempat tidur,pindah dari
peningkatan tempat tidur kekursi
kekuatan
kemampuan
dalam bergerak
- Klien dapat
melakukan
aktivitas sendiri

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

 Keperawatan
3. Defisit Setelah diberikan 1. kaji tingkat pengetahuan klien 1. untuk mengetahui
pengetahuan b.d. penjelasan selama 1 x 24 dan keluarga tentang proses pengetahuan pasien
Kurangnya paparan jam keluarga mengerti penyakit dan keluarga akan
terhadap sumber proses penyakit klien dan 2. identifikasi tentang penyebab penyakit yang di derita
informasi program perawatan klien yang mungkin terjadi pasien.
dengan kriteria hasil: 3. anjurkan pasien dan keluarga 2. Agar pasien dan
 Keluarga klien mampu: untuk melaporkan tanda dan keluarga dapat
Menjelaskan kembali gejala yang muncul pada mengetahui penyebab
tentang proses petugas kesehatan yang mungkin terjadi
penyakit, mengenal 4. jelaskan pada pasien dan 3. Agar tidak
kebutuhan perawatan kelurga alasan dilakukan memperberat kondisi
dan pengobatan tindakan atau terapi ROM pasien
5. jelaskan pada pasien & 4. Untuk mempercepat
keluarga tujuan dan manfaat kesembuhan pasien
latihan pergerakan sendi 5. Agar pasien mau
(ROM). melakukan terapi yang
6. jelaskan langkah-langkah dan di berikan
ajarkan tindakan ROM kepada 6. Agar pasien dan
keluarga dan pasien keluarga dapat
melakukan terapi
sesuai dengan
Langkah-langkah yang
telah di ajarkan

4. Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien
secara optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan
perubahan pada pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan
perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan lingkungan, implementasi
pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.
5.Evaluasi
Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian
dalam keperawatan bertujuan untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL II PADA
NY. S DENGAN STROKE NONHEMORAGIK DI RUANGN YUDHA RUMKIT

Prof.dr.J.A.LATUMETEN AMBON

Ruangan : YUDHA
Tanggal Pengkajian : 08-11-2022 ( jam 08:30 WIT)

1) PENGKAJIAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Ny.S Tgl.Masuk RS/Jam :08-11-2022(08:30)
Tempat/Tgl.Lahir : 24-02-1957 Sumber Informasi :Pasien, Suaminya
Umur : 65 Tahun NO RM : xxxx12
Jenis Kelamin : Perempuan Keluarga Yg dapat
Alamat : batu gajah Dihubungi : Suami pasien
Sts. Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : Petani
Suku : Ambon Alamat : batu gajah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Pasien mengeluh kaki kirinya tidak bisa
digerakkan.
2. Riwayat keluhan utama : Pasien datang di UGD RS SUMBER HIDUP Ambon pada
hari Selasa,08 november 2022. Dengan keluhan kaki kirinya tidak bisa digerakan,
pasien mengatakan sebelumnya saat ia sedang berjalan-jalan di sekitar halaman
rumahnya pada pukul 05:00 wit, tiba-tiba pasien merasa pusing, lemah dan kaki kiri
tidak bisa digerakkan.
3. Faktor pencetus : Tekanan darah meningkat
4. Timbulnya keluhan : Pada saat pasien berjalan-jalan di sekitar halaman rumahnya
5. Lamanya keluhan : sejak hari selasa 08-11-2022, sekitar jam 05.00 WIT
6. Faktor yang memperberat : Tekanan darah meningkat
 7. Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragik (SNH)

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
b. Pernah dirawat : pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya
c. Operasi : pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
2. Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Imunisasi : pasien mengatakan tidak lengkap imunisasinya
4. Kebiasaan : pasien mengatakan kebiasaannya setiap hari bekerja sebagai ibu rumah
tangga
5. Obat-obatan : pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
kecuali obat-obatan yang di resepkan oleh dokter pada saat pasien sakit

 Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan - manajemen Kesehatan:
Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit pasien langsung
meminta pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan untuk datang ke tenaga
kesehatan dirundingkan dengan suami dan anaknya. Pasien rutin mengontrol
kesehatannya di klinik kesehatan di dekat tempat tinggalnya.
2. Pola nutrisi – metabolic :
Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit nafsu makan baik. Makan 3x sehari
habis satu porsi makanan seperti nasi, sayur, dan lauk. Minum habis 6-8 gelas air
putih sehari. Sebelum sakit pasien mengatakan jarang minum-minuman yang pekat
seperti teh dan kopi. Selama sakit pasien hanya minum air putih saja.
3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit kebiasaan BAB 1x sehari,
konsistensi lunak, warna kuning.
b. Pola eliminasi urin
Pasien mengatakan sebelum sakit lancar 4-5 kali sehari, warna kuning jernih saat
BAK. Selama sakit pun BAK lancar 5-6 kali sehari menggunakan pispot di
tempat tidur pasien karena belum bisa mobilisasi. pasien tidak terpasang kateter
 4. Pola aktifitas - latihan
Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan
diri, seperti mandi, toileting, berpakaian, bergerak di tempat tidur dan
berpindah.
ADL dibantu keluarga dan Pasien terlihat tidak dapat bergerak bebas karena
kaki kiri tidak bisa digerakkan.

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum 
Mandi 
Toileeting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat
2 : dibantu orang lain
3 : di bantu orang lain dan alat
4 : tergantung total.

5. Pola istirahat-tidur
Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 5-8 jam dan merasa tidurnya
nyenyak.

IV. GENOGRAM
 6
5

Keterangan
: Perempuan
: laki-laki
: Garis perkawinan
: Garis perkawinan
: Pasien
: Garis serumah
: Meninggal

Komentar
G1: Kakek dan nenek pasien telah meninggal dunia karena faktor usia
G2: Ibu pasien anak pertama dari dua bersaudara sedangkan ayah pasien anak kedua dari
tiga bersaudara dan tidak memiliki Riwayat penyakit menular
G3: Pasien anak kedua dari empat bersaudara dan hanya pasien yang memiliki penyakit
stroke non hemoragik
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Pada saat dilakukan pengkajian lingkungan sekitar klien terlihat bersih dan klien tinggal di
lingkungan di sekitarnya rumah klien bersih, tidak ada polusi udara.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami : pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam hal
membaca dan menulis
2. Hal yang dipikirkan saat ini : pasien mengatakan selalu memikirkan tentang penyakit
yang di deritanya supaya cepat sembuh dan bisa pulang istrahat dirumahnya.
3. Suasana hati : pasien mengatakan suasana hatinya baik
4. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: pasien mengatakan tinggal di Passo
b. Bicara :
 Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara dengan
jelas
 Klien menggunakan bahasa Indonesia
c. Kehidupan Keluarga
1) Adat yang di anut : pasien menganut adat Ambon
2) Pembuatan keputusan : Pasien dan suaminya
3) Pola komunikasi : pasien mengatakan kalau ada masalah selalu
mendiskusikan bersama keluarga untuk memecahkan masalah yang di
hadapinya
4) Pola keuangan : pasien dan keluarga mengatakan keuangan yang cukup
memadai untuk kehidupanya sehari-hari
c. kekuatan dalam hubungan keluarga : keluarga pasien mengatakan hubungan
dengan orang tua, suami, anak-anaknya serta sanak saudara selalu baik

5. Kebiasaan seksual
 a. Gangguan hubungan seksual : pasien mengatakan dulu sebelum sakit tidak ada
gangguan seksualnya dan sesudah pasien sakit sudah tidak pernah berhubungan lagi
karena terbaring di rumah sakit.
b. Pemahaman tentang seksual : pasien dan keluarga paham tentang
seksual
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : pasien dan suami
b. Yang di sukai tentang dirinya : anggota badan
c. Yang ingin di rubah dari kehidupan : menjaga pola makan serta menjaga kesehatan
d. Yang di lakukan jika stress : Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu
bercerita kepada suami dan anaknya. Suami pasien merupakan penanggung jawab
atas perawatan pasien selama di Rs
7. Sistem dan nilai kepercayaan;
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT dan suami
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda : Pasien beragama islam.
Pasien yakin dengan Sholat, dirinya akan diberi kesembuhan oleh Allah SWT
c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS : Sholat

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran : composmentis
Keadaan umum : Lemah
Pasien mengatakan pusing
Tanda-tanda vital : TD : 180/100 mmHg. P : 20x/i. N : 90 x/i. S : 36,60C. Spo2 : 98
2. Kepala
a. inspeksi :
 Bentuk Kepala : normal
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : beruban pendek, tipis, bersih
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala
3. Mata
a. Inspeksi:
- Kelopak mata : normal
- Konjungtiva : Normal
- Skelera : tidak ikterus
- Pupil : isokor kiri dan kanan
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa tumor
c. Lain-lain :
o Fungsi penglihatan : pasien tidak ada ganguan dalam penglihatan
4. Telinga
a. Inspeksi
 Nampak simetris kiri dan kanan
 Tidak Nampak ada massa/benjolan
b. Palpasi:
 Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga akan kembali ke posisi
normal jika di lepas
 Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi :
 Tidak nampak ada epitaksis (perdarahan),
 tidak ada rinore
 kemampuan penciuman baik
 tidak ada pernapasan cuping hidung
 tidak nampak adanya polip
b. Palpasi:
 Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis,
 tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
c. lain-lain : tidak ada
 6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi :
 gigi dan lidah nampak bersih,
 tidak nampak adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi:
 Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
 Kesulitan menelan: tidak ada
c. Lain-lain: tidak ada
7. Dada, leher dan paru-paru
a. Inspeksi:
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Irama pernapasan : regular
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
b. Palpasi:
 Taktil premitus, normal
 tidak adanya massa dan nyeri tekan.
c. Auskultasi : Bunyi napas vesikuler
8. Jantung
a. Inspeksi: Denyut apeks terlihat pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm, sebelah medial garis
mid clavikula Sinistra (iktus kordis)
b. Palpasi : Denyut teraba pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm, sebelah medial garis mid
clavikula sinistra.
c. Perkusi :
 Suara perkusi resonan pada ics 2 dan 5
 Batas-batas jantung pada ics 2 dan 3 dan apeks jantung di bagian bawah
 Apeks ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada dan sejajar pada garis mid
clavikula dan dekat dengan spasium ics 5 -6
d. Auskultasi :
 Bunyi jantung I murni (lub)
 Bunyi jantung II murni (dub)
  Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan yang patologis
8. Abdomen:
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b. Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
c. Perkusi :Terdengar bunyi Timpani
d. Lain-lain : Lingkar Perut 90 cm
9. Genetalia,anus dan Status Reproduksi : Tidak ada kelainan
10. Ekstremitas :
 Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan
 Ekstremitas bawah : pasien mengatakan kaki kirinya tidak bisa digerakkan.
 Edema : Tidak ada edema
 Kekuatan otot :
T. kanan T. kiri
(5) (5)
K. kanan K. kiri
(5) (2)

Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban

11. Status neurologi

a. Fungsi cerebral
- Tingkat kesadaran
E : membuka secara spontan :4
M : orientasi baik :6
V: mengikuti perintah :5
Skor GCS : 15
- Tingkat kesadaran komposmentis
- Koordinasi baik
- Orientasi : klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
 - Sensasi : klien dapat membedakan panas dan dingin
b. Fungsi cranial
- Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidung : Pasien dapat merasakan rangsangan bau
- Nervus II (optikus)
Ketajaman penglihatan Pasien baik
- Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata : Pasien dapat menggerakan bola mata keatas da bawah
- Nervus V (trigeminus)
Pasien dapat mengunyah dengan baik
- Nervus VII (fasialis)
Bentuk wajah simetris kiri dan kanan
- Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran : Pasien dapat mendengar
Keseimbangan : pendengaran seimbang
- Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik : reflex menelan baik
Sensorik : pengecapan baik
- Nervus X (vagus)
Pasien dapat menelan air liurnya
- Nervus XI (aksesorius spinalis)
Memutar kepala melawan tekanan : Pasien dapat memutar kepala
- Nervus XII (hipoglosus)
Pasien dapat Menjulurkan lidah

c. Reflex
- Biseps : ekstensi pada ketukan lengan dalam
- Trisep : fleksi pada kekuatan lengan luar
- Patella : ekstensi pada ketukan lutut
- Babinski : Positif pada jari kaki

VIII. DATA PENUNJANG

 1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

08/11/2022 Hematologi
Paket darah rutin
Hemoglobin 14,5 g/dL 11,2-15,7 Normal
Leukosit 10330 u/L 4800-10800 Normal
Hematokrit 40 % 34-45 Normal
Eritrosit 4,9 10^6/uL 4,7-6,1 Normal
Trombosit 286.000 10^3/uL 150.000- Normal
450.000
MCH 29,8 pg 27-31 Normal
MCHC 34,4 g/dL 33-37 Normal
MCV 90,8 fL 79-99 Normal
Diff Count
Eosinofil 1,5 % 2-4 Normal
Basofil 0,7 % 0-1 Normal
Limfosit 30 % 25-40 Normal
Monosit 6,2 % 2-8 Normal

Kimia Klinik
Ureum 18,9 mg/dL 14,98-38,52 Normal
Creatinin 0,85 mg/dL 0,8-1,3 Normal
Glukosa 155 mg/dL <200 Normal
Na 138 mmol/L 136-145 Normal
Klorida 100 mmol/L 98-107 Normal

Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1 Normal

2. Pemeriksaan penunjang
 Tanggal Pemeriksaan Hasil
08/11/2022 EKG - Normal sinus Rhytm

 Terapi Medikasi
Tanggal Jenis Terapi Dosis Cara Pemberian Waktu
Pemberian
08/11/2022 IVFD RL 500 ml IV
Ranitidin 2.1 amp IV 12 jam
Ceftriaxone 1 gr IV 12 jam
Amplodipine 1.5 mg Oral 8 jam
Aspilet 700 mg Oral 8 jam

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Pasien mengatakan:  Keadaan umum Lemah
 Pusing  TTV Pasien
TD 180/100 mmHg,
 kaki kirinya tidak bisa
P: 20x/menit
digerakkan. N: 90 x/menit.
S: 36,60C
 mengalami keterbatasan dalam
Spo2:98
melakukan perawatan diri,  ADL dibantu keluarga dan Pasien
terlihat tidak dapat bergerak bebas
seperti mandi, toileting,
karena kaki kiri tidak bisa
berpakaian, bergerak di tempat digerakkan.
tidur dan berpindah.  kekuatan otot
5 5

5 2

ANALISA DATA
 Data Etiologi Problem
DS : Pasien mengatakan Stroke Non Hemoragik Ketidakefektifan
 pusing Perfusi jaringan
Proses
DO : Metabolisme di
 KU lemah Otak terganggu
 TTV Pasien
TD 180/100 mmHg, Penurunan suplai
P: 20x/mnt. darah dan O2
N: 90 x/mnt. ke otak
S: 36,60C
Spo2:98  Ketidakefektifan
Perfusi jaringan

DS : Pasien mengatakan Stroke Non Hemoragik Hambatan mobilitas

 mengalami keterbatasan fisik
dalam melakukan perawatan Penurunan kekuatan otot
diri, seperti mandi, toileting,
berpakaian, bergerak di Kelemahan fisik
tempat tidur dan berpindah
 kaki kirinya tidak bisa Hambatan mobilitas
digerakkan fisik
DO :
 KU lemah
 ADL dibantu keluarga dan
Pasien terlihat tidak dapat
bergerak bebas karena kaki
kiri tidak bisa digerakkan
 Kekuatan otot

5 5

5 2
2). DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan b.d Penurunan suplai darah dan O2 ke otak yang
ditandai dengan pusing
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan kaki kiri
sulit digerakkan
 3) RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling percaya 1. Bila sudah terbina hubungan saling
jaringan berhubungan keperawatan selama 1x6 dengan pasien dan keluarga percaya diharapkan pasien dan
dengan Penurunan suplai jam diharapkan masalah keluarga dapat kooperatif, sehingga
darah dan O2 ke otak Ketidakefektifan perfusi
pelaksanaan asuhan keperawatan
yang ditandai dengan jaringan berhubungan
pusing dengan Penurunan suplai dapat berjalan dengan baik
DS : Pasien mengatakan darah dan O2 ke otak 2. Monitor TTV Pasien 2. Untuk mengetahui keadaan umum
 pusing kembali normal. pasien
Dengan kriteria hasil : 3. Berikan posisi elevasi 3. Dengan posisi elevasi pasien
DO :  Pusing (-) Pada pasien mengatakan pusing berkurang
 KU lemah  K/U membaik 4. Edukasi kepada keluarga dan 4. Dengan membatasi kunjungan dapat
 TTV Pasien  TTV dalam batas pengunjung untuk membantu pasien rasa nyaman dan
TD 180/100 normal
minimalkan stimulus dengan mengurangi keluhan pusing
mmHg,
P: 20x/mnt. menyediakan lingkungan
N: 90 x/mnt. yang tenang
S: 36,60C 5. Lanjutkan kolaborasi dengan 5. Untuk membantu menurunkan
Spo2:98 dokter dalam pemberian tekanan darah dan menghindari
antihipertensi komplikasi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kemampuan 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama 1x 6 jam pasien terhadap kemampuan pasien terhadap
penurunan kekuatan otot. diharapkan masalah pergerakan pergerakan
yang ditandai dengan Hambatan mobilitas fisik
kaki kiri sulit digerakkanberhubungan dengan
DS: Pasien mengatakan penurunan kekuatan otot 2. Ajarkan mobilisasi 2. Dengan mobilisasi dapat
 mengalami kembali normal sederhana yang dilakukan membuat pasien untuk dapat
keterbatasan dalamDengan kriteria hasil: (mis,duduk ditempat beraktifitas
melakukan perawatan - KU membaik tidur, duduk disisi
diri, seperti mandi, - ADL dapat dikerjakan ditempat tidur, pindah
toileting, berpakaian, sendiri dari tempat tidur ke kursi)
bergerak di tempat - Kekuatan Otot Normal
tidur dan berpindah kembali 3. Motivasi dan
 Kaki kirinya tidak bisa mengajarkan pasien 3. Agar pasien dan keluarga
digerakkan melakukan ROM aktif dapat memahami serta mau
serta melibatkan melakukan ROM aktif yang
DO : keluarga untuk telah di ajarkan
 KU lemah membantu pasien dalam
 ADL dibantu keluarga meningkatan pergerakan
dan Pasien terlihat
tidak dapat bergerak
bebas karena kaki kiri
tidak bisa digerakkan
 Kekuatan otot

5 5

5 2
4). IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
TANGGAL DX
Selasa Jam 12.00 WIT
08-11-2022 09.00 1 1. Membina hubungan saling percaya dengan
pasien dan keluarga S : Pasien mengatakan
Hasil : sudah terbina hubungan saling  pusing (-)
percaya, sehingga pasien dan keluarga
O: - KU : Lemah
sangat kooperatif. - TTV Pasien
09.10 2. Memonitor TTV Pasien TD : 150/90 mmHg, N: 88x/menit
Hasil : - KU : Lemah R : 20x/menit, S : 36,30C, Spo2 : 98 
- TD : 150/90 mmHg
- N : 88x/menit A: Masalah teratasi sebagian
- R : 20x/menit,
- S : 36,30C P: Lanjutkan intervensi:
- Spo2 : 98 2. Monitor TTV Pasien
3. Memberikan posisi elevasi Pada pasien 3. Berikan posisi elevasi Pada pasien
09.20 4. Edukasi kepada keluarga dan pengunjung
Hasil : pasien mengatakan pusing berkurang
untuk minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
4. Mengedukasi kepada keluarga dan pengunjung
5. lanjutkan kolaborasi dengan dokter dalam
09.30 untuk minimalkan stimulus dengan
pemberian antihipertensi
menyediakan lingkungan yang tenang
Hasil : pasien rasa nyaman dan dapat
beristirahat

09.45 5.Melanjutkan kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian antihipertensi
Hasil : Amlodipin 1.5 mg 3x1 tablet
 Selasa Jam 12.00 WIT
08-11-2022 10.00 2 1. Memonitor kemampuan pasien terhadap
pergerakan S : Pasien mengatakan:
Hasil : pasien belum mampu dalam bergerak  masih mengalami keterbatasan dalam
melakukan perawatan diri, seperti mandi,
10.20 2. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang toileting, berpakaian, bergerak di tempat
dilakukan(mis,duduk ditempat tidur ,duduk tidur dan berpindah
disisi ditempat tidur,pindah dari tempat tidur  Kaki kirinya masih belum dapat
kekursi) digerakkan
Hasil : pasien bisa melalukan mobilisasi tapi O:
dengan bantuan perawat dan keluarga  KU lemah
12.30  ADL dibantu keluarga dan Pasien terlihat
3. Memotivasi dan mengajarkan pasien tidak dapat bergerak bebas karena kaki
melakukan ROM aktif serta melibatkan kiri belum bisa digerakkan
keluarga untuk membantu pasien dalam  Kekuatan otot
meningkatan pergerakan
Hasil : pasien dan keluarga memahami ROM 5 5
aktif yang telah diajarkan
5 2
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. monitor kemampuan pasien terhadap
pergerakan
2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
dilakukan (mis ,duduk ditempat tidur ,duduk
disisi ditempat tidur,pindah dari tempat
tidur kekursi)
3. Motivasi dan mengajarkan pasien
melakukan ROM aktif serta melibatkan
keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatan pergerakan