36

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 10-11-2018

Tanggal Dirawat di Ruangan : 10-11-2018
Tanggal Pengkajian : 12-11-2018
Ruang Rawat : Mawar

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny S
Umur : 15-06-1948
Alamat : Lamongan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : IRT
Jenis Kel. : Perempuan
No CM : 126689

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien mengatakan masuk rumah sakit karena suka marah-marah dengan tetangga dan
menyendiri
b. Data Sekunder
Perawat mengatakan klien diam saja,lemas dan gelisah, sulit tidur, dan mondar-
mandir.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Tidak ada keluhan fisik, namnun klien mengatakan malu saat berbicara dengan orang
lain

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Baru pertama kali masuk RSJ klien marah-marah, sejak enam bulan terakhir. Jika
keinginan tidak dituruti klien menantang dan marah-marah jika tidak ada uang klien
melempar gelas.
Berdasarkan keterangan perawat: di rumah bicara sendiri, sulit tidur, tidak mau
bergaul dengan lingkungannya dan suka terdiam
 37

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Klien mengatakan suka marah-marah sekitar kurang lebih 6 bulan yang lalu
dikarenakan perasaan sedih.karena ditinggal mati oleh suaminya serta anak-anak yang
tidak mengurusnya.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik ………… ………… ………… …………
2. Aniayaseksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasandalamkeluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya kekerasan, baik dari keluarga
maupun lingkungan
DiagnosaKeperawatan :-

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri

Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri
DiagnosaKeperawatan :-

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan )
Jikaadajelaskan :
Klien mengatakan pengalalaman yang tidak menyenangkan dalam hidupnya yaitu
saat suami klien meninggal dunia pada tahun 2004. Klien juga mengatakan tidak
diurus oleh anaknya. Pasien merasa sangat kehilangan sehingga pasien tidak mau
berinteraksi dengan lingkungannya.
DiagnosaKeperawatan :-
 38

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik
DiagnosaKeperawatan :-

e. Riwayat Penggunaan NAPZA

Klien tidak pernah menggunakan obat terlarang.
DiagnosaKeperawatan :-
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
Klien dibawa ke RSJ oleh keluarganya
DiagnosaKeperawatan :-

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga: tidak ada
Gejala: tidak ada
Riwayat pengobatan: tidak ada
Diagnosa Keperawatan: tidak ada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

x x x x
d

x x x x x

x x

70
x x ? ?

Keterangan:
 39

70

: Pasien
: laki-laki
: Perempuan
: Garis serumah
: Garis keturunan
X : Meninggal
? : Umur tidak diketahui

Jelaskan:
Nenek dan kakek klien sudah meninggal. Orangtua Klien sudah meninggal. Klien
memiliki saudara berjumlah 5. Anak pertama laki-laki, kedua laki-laki, ketiga perempuan
(pasien), keempat perempuan, kelima perempuan
 Pola asuh : klien sejak kecil dibesarkan oleh ayah dan ibunya
 Pola komunikasi : klien mengatakan jarang berkomunikasi
 Pola pengambilan keputusan : klien mengatakan di dalam keluarga dia sebagai ayah
dan mencari nafkah.
Diagnosa Keperawatan :-

2. KonsepDiri
a. Citra tubuh:
Pasien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya. Karena pasien menyadari bahwa
seluruh anggota tubuhnya tlah diciptakan secara sempurna oleh Allah SWT.
b. Identitas:
Klien berjenis kelamin permpuan, berumur 70 tahun. Klien seorang janda. Klien
merasa puas sebagai seorang perempuan.
c. Peran:
Peran klien dirumah: sebagai IRT dan pencari nafkah
Peran klien dirumah sakit: sebagai pasien yang mengikuti kegiatan dalam ruangan
d. Ideal diri:
Klien berharap untuk cepat sembuh Dari sakitnya dan cepat pulang
e. Harga diri:
Klien mengatan malu dalam berhubungan dengan orang lain terbukti dengan saat
dirumah klien tidak mau bergaul dengan masyarakat dan lebih banyak didalam
rumah
DiagnosaKeperawatan : Harga diri rendah
3. HubunganSosial
a. Orang yang berarti/terdekat
 40

Dirumah: tidak dekat dengan siapa-siapa

Dirumah sakit: tidak dekat dengan siapa-siapa
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Dirumah: klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegitan dimasyarakat
Dirumah sakit: pasien berperan sebagai pasien yang menaati peraturan diRS
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Dirumah: klien mengatakan malu berbicara dengan orang lai, dengan tetangganya
Dirumah sakit: Klien tidak mau memulai berbicara dengan orang sekitar, klien
menjawab pertanyaan dengan singkat, seperl;unya nsaja, dalam kegiatan
diruangan lebih suka menyendiri.
DiagnosaKeperawatan :Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, saat dirumah shalat, saat dirumah sakit klien
tidak menjalankan shalat
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Klien tidak menjawab
DiagnosaKeperawatan:-

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Klien terlihat sering melamun dan menyendiri, kurang kooperatif, komunikatif tetapi
menjawab singkat-singkat
2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmentis
3. Tanda vital:
TD : 130/80 mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36,5 CO
P : 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 45 Kg
TB : 160 Cm
5. Keluhanfisik:
Jelaskan :
Tidak ada keluhan fisik
 41

DiagnosaKeperawatan :-
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Klien berpakaian bersih dan rapi, sesuai dengan usia, klien menjaga kebersihan diri
DiagnosaKeperawatan:-
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Klien berbicara secukupnya dan singkat, tidak berbicara saat tidak ditanya, volume
berbicara sedang dan jelas.
DiagnosaKeperawatan:-

3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Klien terlihat tidak memiliki gairah untuk beraktivitas reaksi terhadap lingkungan
kurang, seperti pasien lebih suka menyendiri didepan tempat tidurnya, ataupun
berbaring ditempat tidurnya.
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 GaduhGelisahKatatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
Tidak ada peningkatan aktivitas
DiagnosaKeperawatan: Defisit Aktivitas
4. Mood dan Afek
a. Mood
 42

 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan lebih suka menyediri, klien terlihat mondar-mandir didepan
tempat tidurnya tanpa tujuan
b. Afek
 Sesuai  Tidaksesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Klien menunjukkan raut wajah yang sesuai selama pengkajian, klien mampu
berespon sesuai dengan stimulus yang diterima.
DiagnosaKeperawatan: -

5. InteraksiSelamaWawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudahtersinggung  Curiga
Jelaskan:
Pada saat wawancara kontak mata klien kurang, terbukti saat diajak berbicara klien
terlihat meihat kearah atas dan sekeliling. Klien juga defensive terbukti dengan klien
selalu menjawab “malu mas”
DiagnosaKeperawatan:Isolasi sosial
6. PersepsiSensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidakada
Jelaskan:-
DiagnosaKeperawatan:-
7. Proses Pikir
 43

a. ArusPikir:
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiasilonggar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Klien dapat menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan tidak berbicara sasat
tidak ditanya.
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 Pikiran Rendah diri o Sisippikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiranmagis o Kontrolpikir
 Pikirancuriga  Lain lain :
Jelaskan:
Klien mengatakan malu saat berkomunikasi dengan orang lain, klien lebih suka
sendiri
c. Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
Klien berfikir lebih suka sendiri, bentuk piker non realistic karena pad
akenyataannya sosialisai itu penting .
DiagnosaKeperawatan: Ganggun proses pikir
 44

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Waktu: Klien mengatakan mengetahui hari, namun tidak mengetahui waktu
Tempat: Klien mengatakan sekarang berada dirumah sakit jiwa, tidak bisa
menyebutkan ruangan
Orang: Klien tidak bisa menyebutkan nama pasien lain
 Meninggi
 Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Terganggunya interaksi dengan orang lain, alas an klien mengatakan malu
DiagnosaKeperawatan: isolasi sosial
9. Memori
 Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
 Gangguandayaingatjangkamenengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguandayaingatpendek (kurunwaktu 10 detiksampai 15 menit)
Jelaskan:
Klien tidak mampu mengingat jangka panjang tidak dapat menyebutkan presiden
pertama Indonesia. Klien tidak dapat mengingat jangka menengah, seperti tidak
dapat menyebutkan tanggal, bulan, dan tahun masuk rumah sakit. Klien mampu
menyebutkan kegiatan-kegiatan yang telah/baru dilakukan.
DiagnosaKeperawatan:Gangguan daya ingat
10. Tingkat KonsentrasidanBerhitung
a. Konsentrasi
 Mudahberalih
 Tidakmampuberkonsentrasi
Jelaskan:
Saat dikaji klien menjawab pertanyaan diajukan namun hanya singkat
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien mampu berhitung 1sd10. Klien mampu menjawab pertanyaan (4-3)
 45

DiagnosaKeperawatan:-
11. KemampuanPenilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Saat klien ditanya, klien mengatakan lebih suka menyendiri karena malu berinteraksi
dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir
12. DayaTilikDiri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak tahu apa-apa tentang sakit yang dideritanya
DiagnosaKeperawatan:-

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan,

 transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhanlainnya.
Jelaskan:
Klien tidak mampui menyediakan kebutuhannya secara mandiri karena sedang
dirawat di rumah sakit
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mampu mandi sendiri dengan urutan yang tepat dan mandi 2kali
dalam sehari

2) Berpakaian, berhias dan berdandan

Jelaskan :
Klien mengatakan mengganti bajunya 1 kali dalam sehari, dan
mengatakan tidak suka berdandan
3) Makan
Jelaskan :
Klien makan 3kali sehari secara mandiri, porsi makan selalu tersisa
 46

4) Toileting (BAK, BAB)

Jelaskan :
Klien BAB 1 kali sehari, dan BAK 3-5 kali sehari secara mandiri
DiagnosaKeperawatan:-
b. Nutrisi
Frekuensi makan dalam sehari: 3 kali
Nafsu makan baik
Tidak ada penurunan berat badan yang berarti
DiagnosaKeperawatan:-
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : ____________ s/d _____________
Tidur malam, lama : _____________ s/d _____________
Aktifitassebelum/sesudahtidur : Merenung, mandi
Jelaskan
Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena selalu diganggu oleh pasien
lain saat klien ingin tidur:

2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
Klien tidak memiliki gangguan tidur yang berarti
DiagnosaKeperawatan:-

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup

Klien mengatakan segala kebutuhannya dirumah dipenuhi sendiri dan dirumah

sakit dipenuhi oleh perawat
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Klien mengatakan dalam mengambil keputusan dilakukannya sendiri
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Klien mengatkan untuk jadwal obat diatur oleh perawat saat berada diRumah sakit
DiagnosaKeperawatan:-
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga 
Terapis
Teman sejawat
 47

Kelompok sosial
Jelaskan :
Klien mengatakan saat ini merasa sangat kesepian, tidak punya teman, klien
mengatakan orang-orang menjauhi dirinya sehingga klien menutup diri dengan
lingkungannya
DiagnosaKeperawatan: isolasi sosial

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Klien mengatakan jika ada masalah hanya dipendam sendiri
DiagnosaKeperawatan: koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Klioen mengatakan jarang berkomunikasi dengan keluarganya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan sekitar rumah
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan hanya bersekolah sampai SMA
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan pekerjaannya
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan tetangganya
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan ekoniminya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan peelayanan kesehatan
 Masalahlainnya, spesifiknya
Jelaskan :
 48

Tidak ada masalah

DiagnosaKeperawatan:-

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
 Penyakit/gangguanjiwa  Penatalaksanaan
 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktor presipitasi
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mengetahui sama sekali mengenai gangguan jiwa
DiagnosaKeperawatan:
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis :
Schizophrenia hebephrenic

2. Diagnosa Multi Axis

Axis I : Schizophrenia hebephrenic
Axis II :-
Axis III :-
Axis IV :masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V :-

3. Terapi Medis
Ag Haldol 1,5 mg ½-0- ½-0
Larozepam 1 mg 1-0-0-1
Amlodipin 5 mg 1-0-0-0
Ppz 100 mg 0-0-0-½
 49

XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

3. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

4. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

dst DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
 50

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama :
No CM :
No Tindakan Keperawatan Evaluasi
56
56