ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF) DENGAN PENURUNAN CURAH JANTUNG MELALUI

PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN DI RUANG ICU PKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG
I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 86 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
BB : 50 kg
No. Rekam Medik : 00334874
Tanggal Pengkajian : 11 juli 2017
Diagnosa Medik : CHF (Congestive Heart Failure)
2. Riwayat penyakit
Keluhan Utama
Klien mengatakan napasnya sesak.
Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengeluh sesak napas tanggal 8 juli 2017 masuk ke ICU. Pada
tanggal 11 juli 2017 klien masih mengeluh sesak nafas dengan GCS : 15
( E4 M6 V5 ), RR : 31, TD : 120/60 mmHg, MAP : 80 mmHg, Nadi : 85
x/m Suhu : 36 ºC, klien terpasang Binasal kanul 4 L/m, dan terpasang
Infus RL 20 tpm.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat saat di IGD:
Klien datang ke IGD tanggal 6 juli 2017 Pukul 13:00 WIB, Klien
merupakan klien rujukan dari RSU PKU Muhammadiyah Gombong
dengan keluhan sesak napas, GCS : 15 ( E4 M6 V5 ), RR : 27 x/menit,
TD : 120/60 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36 oC. Klien mengeluh
sesak napas kurang dari 1 minggu yang lalu, dan dirawat 3 hari dengan
keluhan prostat.
- Riwayat pengobatan:
Keluarga klien mengatakan klien tidak memepunyai obat dan klien
jarang berobat .
- Riwayat penyakit sebelumnya:
Keluarga klien mengatakan klien pernah oprasi di bagian paha kanan
terdapat benjolan ± 3 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat peryakit hipertensi
tidak mempunyai riwayat peryakit DM, Asma, dan peryakit menular
seperti HIV, TBC, Hepatitis dll.
3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
- RR : 27 x/m
- Binasal kanul 4 L/m
- Pergerakan dada simetris
- Napas spontan
b. B2 (Blood)
- TD : 120/60 mmHg
- Map : 80 mmHg
- N : 90 x/m
- S: 36 ºC
- akral dingin
- tidak terdapat sianosis
c. B3 (Brain)
- Kesadaran CM, GCS : 15 ( E4 M6 V5 )
- KU lemah
- Pupil Isokor
- Rangsang cahaya : R : 2(+) L : 2(+)
- Gelisah
d. B4 (Bowel)
- Peristaltik usus 11 x/m
- Abdomen supel
- Mukosa bibir kering
- Tidak ada pembesaran hepar
- Tidak ada nyeri tekan di abdomen
e. B5 (Bladder)
- Warna urin kuning dan masih sedikit
- Terpasang DC dengan produksi urin 50 cc
f. B6 (Bone)
- Kekuatan otot atas 5/5, bawah 5/5 ,
- Terdapat edema pada tungkai kaki kanan.
4. Pola fungsional
1. pola oksigenasi
Sebelum sakit : klien dapat bernafas secara normal tanpa alat bantu
pernafasan.
Saat dikaji : klien mengeluh sesak nafas, RR: 27 x/menit,
bernapas spontan, menggunakan binasal kanul
4l/m.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit
makan sehari 3x sehari 900gr dengan nasi dan lauk
pauk, serta minum air putih ±8 gelas/hari 2500ml
serta minum teh dan kopi.
Saat dikaji : klien hanya menghabiskan ½ porsi makanan RS.
3. Pola kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien dapat beristirahat dengan nyenyak,
tidur ± 5-6 jam
Saat dikaji : Klien gelisah dan hanya bisa tidur 3-4 jam.
4. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien BAK 4-5 x/hari
urin berwarna kuning jernih dan BAB 1 x/hari
feses berwarna kuning kecoklatan.
Saat dikaji :Klien sudah BAB 1x terpasang dc UB 4 jam 100cc
5. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Klien beraktivitas di bantu oleh perawat.
6. Pola berpakaian
Sebelum sakit : Klien dapat berpakaian secara mandiri
Saat dikaji : Klien dalam berpakaian dibantu oleh perawat
7. Pola menjaga suhu tubuh
Sebelum sakit : Klien jika merasa dingin menggunakan selimut
atau pakaian tebal serta minum air hangat, jika
panas memakai pakaian tipis dan menggunakan
kipas angin
Saat dikaji : Klien menggunakan pakaian dari ruang ICU dan
menggunakan selimut.
8. Pola personal hygiene
Sebelum sakit :Klien mandi 2x sehari dan menggosok gigi 2x
sehari secara mandiri
Saat dikaji : Klien hanya diseka 2x/hari oleh perawat
9. Pola Aman dan nyaman
Sebelum sakit : Klien merasa aman dan nyaman berada diantara
keluarganya dan mampu mengindari dari bahaya
sekitar
Saat dikaji : Klien tampak gelisah
10. Pola komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu berkomunikasi dengan
baik di lingkungannya
Saat dikaji : Klien dapat berbicara, tetapi tidak terlalu jelas
11. Pola rekreasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien senang
berkumpul dengan keluarganya untuk berekreasi
Saat dikaji : Klien hanya terbaring dan gelisah di tempat tidur.
12. Pola kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan hanya bekerja sebagai
pedagang sebelum masuk RS.
Saat dikaji : Klien tidak bisa berkerja karena sakit.
13. Pola kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Keluarga klien dan mengatakan belum mengetahui
peryakit yang diderita klien.
Saat dikaji : Keluarga klien dan klien nampak terlihat bingung
mengatakan belum mengetahui peryakit klien dan
banyak bertanya.
14. Pola spiritual
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat beribadah
sholat 5 waktu dan membaca Al- Quran
Saat dikaji : Klien hanya terbaring ditempat tidur.
5. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Lemah
kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 ( E4 M6 V5 )
TD : 120/60mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 27 x/menit
S : 36 ºC
a. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : mesoschopal, rambut beruban, tampak sedikit kotor
2) Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
3) Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera aniterik
4) Telinga : simetris, tidak terdapat serumen
5) Mulut : tidak ada stomatitis, gigi tampak sedikit kotor, gigi
tampak mulai ompong
6) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi
dinding dada
Palpasi : Focal vremitus tidak teraba, expansi
dinding dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi paru vesikuler
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis normal terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di interkosta 4-5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler (lup dup)
Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas
operasi
Auskultasi : Bising usus 11 x/menit
palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpha
perkusi : Timpani
7) Genetalia dan Rektum : Bersih dan tidak tampak kelainan
8) Ekstermitas :
o Atas : Tidak ada edema.
o Bawah : - Tungkai kaki kanan terdapat piting edema, terpasang
infuse RL 20 tpm pada kaki kanan
6. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
11 Juli 2017 Lekosit 11,53 H 3.8-10.6
Eritrosit 3.96 L 4.4-5.9 juta/Hematokrit 39.9 L 40-52
MCV 100.6 H 80-100
Trombosit 48 L 150-440
b. Pemeriksaan Lain-lain
Hasil pemeriksaan
- Ro. Thorak : Cardiomegaly
7. Terapi
No Tanggal Nama therapi Dosis
1.
2.
3.
4.
11 juli 2017 Inj. Ceftriaxone
Inj. Ciprofloxacin
Inj. Metilprednisolone
Inj. OMZ
2 x 1 gr
2 x 200 mg
2 x 62.5 mg
2 x 1 ampul
3 x 500 mg
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
12 juli 2017
Inj. Kalnex
Curcuma
Antasida Syr
Lansoprazole
Concor
ISDN
Inj. Ceftriaxone
Inj. Ciprofloxacin
Inj. Metilprednisolone
Inj. OMZ
Inj. Kalnex
3 x 1
3 x 2
2 x 1
1 x 2.5
2 x 1/2
2 x 1 gr
2 x 200 mg
2 x 62.5 mg
2 x 1 ampul
3 x 500 mg
II. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 11 juli
2017
DS : Klien mengatakan sesak
nafas
DO :
- KU Lemah
- Pasien tampak susah
bernafas
- Terdapat piting oedema
pada tungkai dan sudah
sedikit mengempes
- GCS : 15
- TTV :
TD : 120/60 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 27x/menit
S : 36oC
- Thoraxs : tanggal 07 juli
2017 pulmo masih tampak
normal , cardiomegaly.
Perubahan
Preload
Penurunan
curah jantung
2 11 juli
2017
DS : Klien mengatakan sesak
nafas
DO :
- Pasien tampak susah
bernafas, RR : 27 x/m
- Tampak retraksi dinding
dada
- Terpasang binasal kanul
4lpm
Dipneu Pola nafas
tidak efektif
3 11 juli
2017
DS : Klien mengatakan tidak
tahu tentang penyakit yang
dideritanya
DO :
- Klien dan keluarganya
tampak bingung
- Klien dan keluarganya
tampak bertanya-tanya
penyakit yang di derita
klien.
Kurangnya
informasi
tentang
penyakitnya
Defisit
pengetahuan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dipneu
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Penurunan curah
jantung b.d
Perubahan preload
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 12 jam,
diharapkan tidak terdapat
penurunan curah jantung
pada pasien, dengan
kriteria hasil :
a. Vital sign batas
normal
b. Dapat
mentoleransi
a. Posisikan semi
fowler
b. Monitor status
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
c. Monitor BC
d. Monitor adanya
perubahan TD dan
berikan lingkungan
yang tenang
aktifitas, tidak
kelelahan
c. Tidak ada edema
paru perifer dan
tidak ada asites
d. Tidak ada
penurunan
kesadaran
e. Monitor TTV
f. Monitor adanya
dyspnea
g. Instruksikan pasien
untuk istirahat total
di tempat tidur
h. Atur periode
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan
i. Anjurkan untuk
menurunkan stres
j. Berikan terapi
oksigen sesuai
indikasi
k. Kolaborasi terapi
obat diuretik dan
antibiotic dengan
dokter.
2. Ketidakefektifan
pola napas b.d
dipneu
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 x 12 jam,
diharapkan pola nafas
pasien efektif, dengan
kriteria hasil :
a. Menunjukan jalan
napas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
b. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
(TD,nadi,pernafasa
n)
c. Tidak
menggunakan otot
bantu pernafasan
a. Posisikan pasien
semi fowler untuk
memaksimalkan
ventilasi dan
pertahankan posisi
pasien
b. Identifikasi pasien
perlunya
c. Auskultasi suara
napas, catat adanya
suara tambahan
d. Atur inteke untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
e. Monitor vital sign
f. Monitoring
respirasi dan 02
3. Defisit
pengetahuan b.d
kurangnya
informasi tentang
penyakit
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 30 menit,
diharapkan defisiensi
pengetahuan teratasi,
dengan kriteria hasil :
a. Pasien dan
keluarganya
mengerti akan
penyakitnya
b. Pasien dan
keluarganya
menyatakan
pemahaman
mengenai
kondisi/proses
penyakit dan
pengobatan
a. Kaji tingkat
pemahaman pasien
dan keluarga
tentang penyakit
b. Beritahu pasien dan
keluarga pasien
tentang informasi
penyakit :
pengertian,
penyebab, proses
penyakit, tanda dan
gejala dan
pengobatan
c. Berikan waktu
kepada pasien
untuk mengajukan
pertanyaan
d. Tekankan
pentingnya terapi
diuretik dan
antibiotik pada
pasien dan keluarga
pasien
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal
Waktu
DX
IMPLEMENTASI RESPON TTD
11 Juli
2017
08 : 00
09 : 00
11 : 00
12 : 00
12 : 30
13 : 00
13 : 30
1,2
1
2
1,2
1
1
1
- Posisikan semi fowler
- Monitor TTV
- Membantu klien makan
dan minum
- Memantau TTV
- Berikan lingkungan yang
tenang dan batasi
pengunjung
- Memberikan obat oral
- Tingkatkan istirahat untuk
menurunkan kebutuhan 02
tubuh dan untuk
menghindari kelelahan
- Menyeka pasien
- Klien kooperatif
- TD : 130/85
mmHg
MAP : 100 mmHg
N : 80 x/m
RR : 26 x/m
S : 36,3 ºC
- Klien kooperatif
dan bersedia
makan sedikit
demi sedikit
- TD : 110/80
mmHg
MAP : 90 mmHg
N : 80 x/m
RR : 25 x/m
S : 36 ºC
- Keluarga
kooperatif
- Curcuma 1 tablet
Antasida syr 2
sendok
- Pasien bersedia di
15 : 30
17 : 00
17 : 00
17 : 05
18 : 00
2
1
3
3
1
- Memberikan obat injeksi
- Mengkaji pemahaman
pasien dan keluarga pasien
tentang penyakit yang di
derita pasien
- Melakukan kontrak waktu
dengan pasien dan
keluarga untuk melakukan
edukasi tentang penyakit
Congestive Heart Vailure
(CHF)
- Menghitung BC :
Input-output
= (400+250)-(50+310)
= 700 – 360
= +340 cc/10 jam
seka
- Inj. Kalnex 500 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr
Inj. Ciprofloxacin
200 mg
Inj.
Methilprednisolon
e 62,5 mg
Inj. Omeprazole 1
- Pasien dan
keluarga kooperatif
dan tampak belum
begitu paham
tentang penyakit
- Pasien dan
keluarga kooperatif
12 Juli
2017
08 : 00
09 : 00
11 : 00
1,2
1,2
2
- Posisikan semi fowler
- Monitor TTV
- Membantu klien makan
dan minum
- Klien kooperatif
- TD :110/75 mmHg
MAP : 87 mmHg
N : 75 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,5 ºC
- Klien kooperatif
dan bersedia
12 : 00
12 : 30
13 : 00
13 : 30
13 : 35
15 : 30
16 : 30
18 : 00
1,2
2
1
3
1
2
1
1
- Memantau TTV
- Berikan lingkungan yang
tenang dan batasi
pengunjung
- Memberikan obat oral
- Melakukan edukasi
terhadap pasien
- Tingkatkan istirahat untuk
menurunkan kebutuhan 02
tubuh dan untuk
menghindari kelelahan
- Menyeka pasien
- Memberikan obat injeksi
- Menghitung BC :
Input-output
= (430+280)-(100+310)
= 710 – 410
= +300cc/10 jam
makan sedikit
demi sedikit
- TD :100/80 mmHg
MAP : 86 mmHg,
N : 80 x/m
RR : 25 x/m
S : 36,3 ºC
- Keluarga pasien
dan pasien
kooperatif
- Curcuma 1 tablet
Antasida syr 2
sendok
- Pasien kooperatif
- Pasien bersedia di
seka
- Inj. Kalnex 500 mg
13 Juli
2017
08 : 00 1,2
1
- Posisikan pasien semi
fowler
- Pemasangan kanul 02
dengan yang baru dan
steril
- Melakukan penkes pada
- Pasien kooperatif
- Pasien bersedia
dan kooperatif
08 : 30 3
3
3
keluarga pasien dan pasien
- Menanyakan pada
keluarga pasien dan pasien
apakah sudah paham atau
belum tentang penyakit
- Memberikan waktu
kepada pasien dan
keluarga pasien untuk
bertanya
- Keluarga pasien
dan pasien
kooperatif
- Keluarga pasien
dan pasien
kooperatif dan
sedikit paham
- Keluarga pasien
mau bertanya pada
perawat
VI. EVALUASI
Tanggal D
X
SOAP TTD
11 Juli 2017 1 S : Klien mengatakan masih sesak napas
0 :
- KU cukup
- Kesadaran CM GCS : 15 E4 V5 M6
- TTV : TD : 120/60 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,4 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Pantau vital sign
- pantau penurunan kesadaran
11 Juli 2017 2 S : Klien mengatakan masih sesak napas
0 : TTV : TD : 120/60 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,4 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Pantau vital sign
- Pantau irama dan suara nafas tambahan
12 Juli 2017 1 S : Klien mengatakan masih sesak napas
0 :
- KU cukup
- Kesadaran CM GCS : 15 E4 V5 M6
- TTV : TD : 110/80 mmHg
MAP : 90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
S : 36 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Pantau vital sign
- Pantau toleransi aktifitas dan tingkat kelelahan
klien
12 Juli 2017 2 S : Klien mengatakan masih sesak napas
0 : TTV : TD : 110/80 mmHg
MAP : 80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
S : 36 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor jalan napas klien (irama nafas,
frekuensi pernafasan, suara nafas tambahan)
- Monitor otot bantu pernapasan
- Monitor selang 02
13 Juli 2017 1 S : Klien mengatakan sesak napas berkurang
0 :
- KU cukup
- Kesadaran CM GCS : 15 E4 V5 M6
- TTV : TD : 110/80 mmHg
MAP : 90 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36,1 ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pindah ruangan lanjutkan Intervensi
- Pantau vital sign
- Pantau kesadaran
13 Juli 2017 2 S : Klien mengatakan sesak napas berkurang
0 : TTV : TD : 110/80 mmHg
MAP : 90 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36,1 ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pindah ruangan lanjutkan Intervensi
- Pantau vital sign
13 Juli 2017 3 S : Klien dan keluarga klien mengatakan sudah
tentang penyakit
0 : - Keluarga klien dan klien dapat menjawab dan
menjelaskan pertanyaan yang di ajukan oleh
perawat
- Keluarga klien kooperatif mau bertanya tentang
penyakit yang di derita klien
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi