RESUM KASUS Tn.

DSW DENGAN

POST ORIF OLEH KARENA CLOSE FRAKTUR COLUM FEMUR DI RUANG POLI
BEDAH ORTOPEDI BRSU TABANAN

Oleh:
Ni Wayan Widiasih
2014901035

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
(ITEKES BALI) DENPASAR
2020
 RESUME
Tanggal : 6 OKTOBER 2020

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. DSW No RM : 645237

Umur : 47 Tahun Tanggal : 6/10/2020
MRS/kunjungan
Jenis : Laki-laki Dx Medis : Post orif o/k close
fraktur colum femur
Kelamin
hari ke 8
Alamat : Samsaman Kerambitan Th/ :
cyprofloxacime 2x
500mg
Natrium diclofenac
2x 50 mg
Hi bone 1x1
Becom C 2X 1

B. Data Fokus
DS: Pasien mengatakan luka operasi masih terasa sakit dan belum berani jalan tanpa
dibantu. Pasien juga mengeluh kakinya yang sakit terasa kaku bila ditekuk/diluruskan
sehingga tidak berani menggerakannya lebih banyak. Dan semua kebutuhannya dikatakan
dibantu oleh kedua anak serta istrinya.
DO: Pasien tampak meringis saat dipindahkan dari korsi roda ke tempat tidur periksa, luka
operasi bersih, tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi, pergerakan pasien dibantu oleh
keluarganya, kaki kanan tampak kaku saat di luruskan. Nyeri tekan pada area operasi
masih dirasakan pasien, dengan skala nyeri 4 dari 10 skala yang diberikan, intensitas nyeri,
nyeri timbul saat bergerak dan berjalan. ADL dibantu keluarga, pasien tampak malas
mengangkat kaki kanannya, pasien tampak lemah, dan gerakan kaki kanannya tampak
terbatas. TD 146/70 mmHg, S 36,5℃, N 92x/mnt, tampak luka pada kaki kanan sepanjang
20 cm, tanda infeksi pada luka tidak ada.

C. Diagnosa Keperawatan Utama

Gangguan mobilitas fisik b/d kekakuan sendi d/d Pasien mengatakan luka operasi masih
terasa sakit dan belum berani jalan tanpa dibantu. Pasien juga mengeluh kakinya yang
sakit terasa kaku bila ditekuk sehingga tidak berani menggerakannya lebih banyak. Dan
semua kebutuhannya dikatakan dibantu oleh kedua anak serta istrinya. Pasien tampak
meringis saat dipindahkan dari korsi roda ke tempat tidur periksa, luka operasi bersih,
tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi, pergerakan pasien dibantu oleh keluarganya, kaki
kanan tampak kaku saat di luruskan. Nyeri tekan pada area operasi masih dirasakan pasien,
dengan skala nyeri 4 dari 10 skala yang diberikan, intensitas nyeri, nyeri timbul saat
bergerak dan berjalan. ADL dibantu keluarga, pasien tampak malas mengangkat kaki
kanannya, pasien tampak lemah, dan gerakan kaki kanannya tampak terbatas. TD 146/70
 mmHg, S 36,5℃, N 92x/mnt, tampak luka pada kaki kanan sepanjang 20 cm, tanda infeksi
pada luka tidak ada.

D. Rencana Tindakan (Tujuan dan Intervensi)

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

/ Jam Keperawa Hasil
tan
1. 6/10/20 Gangguan Setelah diberikan askep 1. Identifikasi 1. Mengetahui apa
10.00 wita mobilitas fisik selama 1x 30 menit adanya nyeri penyebab pasien tidak
b/d kekakuan diharapkan pasien atau keluhan berani melakukan
sendi d/d: memahami dan mau fisik lainnya. pergerakan( nyeri/takut)
 Pasien melakukan ambulasi secara
mengataka 2. Identifikasi 2. Untuk mengetahui sejauh
bertahap dengan kriteria:
n luka toleransi fisik mana pasien mampu
operasi
1. pasien memahami
melakukan untuk melakukan
masih tentang pentingnya
ambulasi ambulasi
terasa ambulasi setelah
sakit dan pemasangan ORIF 3. Jelaskan tujuan 3. Memudahkan pasien
belum dan prosedur untuk memahami tentang
2. Pasien mengatakan
berani ambulasi pentingnya dan tujuan
jalan tanpa
penyebab tidak mau
4. Monitor TTV dari ambulasi.
dibantu untuk bergerak
sebelum
 Pasien 4. Memastikan pasien siap
3. Pasien mampu memulai
juga dilakukan tindakan
menunjukan mobilisasi.
mengeluh ambulasi dengantanda
seberapa mampu
kakinya 5. Anjurkan pasien vital stabil.
dia untuk bergerak
yang sakit untuk melatih
terasa 5. Mengurangi kekakuan
4. Pasien mau pergerakan agar
kaku bila dan mencegah terjadinya
menggunakan tidak bertambah
ditekuk kontraktur
tongkat yang kaku
sehingga diberikan RS 6. Fasilitasi 6. Penggunaan tongkat
tidak
setelah pulang aktivitas membantu pasien saat
berani
menggerak kemaren ambulasi mobilisasi
annya dengan
5. Pasien merasa 7. Keterlibatan keluarga
lebih menggunakan
tenang dan nyaman sangat membantu psikis
banyak alat
pasien untuk ambulasi
 Semua bantu( tongkat)
kebutuhan 7. Libatkan 8. Dengan mobilisasi yang
nya keluarga untuk ringan akan membantu
dikatakan membantu ambulasi secara bertahap
dibantu pergerakan
oleh kedua pasien
anak serta
istrinya 8. Ajarkan
 Pasien mobilisasi yang
tampak ringan seperti
meringis misalnya
saat bangun dan
dipindahka berpindah dari
n dari
tempat tidur ke
korsi roda
ke tempat kamar mandi.
 tidur
periksa
 Luka
operasi
bersih,
tidak
tampak
adanya
tanda-
tanda
infeksi
 Pergeraka
n pasien
dibantu
oleh
keluargany
a
 kaki kanan
tampak
kaku saat
di
luruskan
 Nyeri
tekan pada
area
operasi
masih
dirasakan
pasien,
dengan
skala nyeri
4 dari 10
skala yang
diberikan
 Intensitas
nyeri,
nyeri
timbul saat
bergerak
dan
berjalan
 ADL
dibantu
keluarga
 Pasien
tampak
malas
mengangk
at kaki
kanannya
 Pasien
tampak
lemah
 gerakan
kaki
kanannya
tampak
terbatas
 TD 146/70
mmHg, S
36,5℃, N
92x/mnt
 Tampak
luka pada
kaki
kanan
sepanjang
20 cm.
E. Implementasi

Hari/T No Tindakan Keperawatan Evaluasi/respon Paraf

gl/Jam DK
Selasa, Dx 1 1. Mengidentifikasi 1. pasien mengeluh nyeri pada
6/10/20 adanya nyeri dan luka operasi
10.00 keluhan fisik lainnya
2. skala nyeri 4 dari 10 skala
yang diberikan.
3. Tampak ada luka post operasi
sepanjang 20 cm
4. Tidak terdapat tanda infeksi
5. Kaki tampak kaku
6. Pasien tampak lemah

10.10 2. Mengidentifikasi 7. Pasien tampak malas

kemampuan pasien menggerakan kakinya
melakukan pergerakan
8. Pasien tampak lemah

9. Gerakan kaki kanannya

tampak terbatas.

10.15 3. Menjelaskan tujuan

10. Pasien mengerti tentang
dan prosedur
penjelasan yang diberikan
mobilisasi
11. Pasien berjanji akan berusaha
mengikuti ajnuran sesuai
penjelasan yang diberikan.

10.15 4. Mengukur tanda-tanda

12. TD 145/72x/mnt, S 36,3℃, N
vital ( tekanan darah
78x/mnt, R 20x/mnt.
dan frekuensi jantung)

10.20 5. Menganjurkan pasien

13. Pasien mau menggerakan
untuk melatih
kakinya yang sakit secara
pergerakan agar tidak
perlahan(tekuk-lurus).
bertambah kaku
14. Pasien tampak meringis
10.20 6. Memberi dukungan
kepada pasien untuk
15. Pasien belajar menggunakan
 pergerakan misalnya tongkat dibawah tanggung
dengan menggunakan jawab dokter dan perawat.
tongkat

10.20 7. Melibatkan keluarga

untuk membantu 16. Keluarga selalu siap ada
pergerakan pasien disamping pasien.

10.25 8. Mengajarkan
mobilisasi yang ringan 17. Pasien berjanji akan
seperti misalnya mencobanya dirumah.
bangun dan berpindah
dari tempat tidur ke
kamar mandi

F. Evaluasi
Evaluasi Tn.DSW Hari Selasa, 6/10/2020 pukul 10.30 wita
S O A P

- Pasien mengatakan akan - Pasien tampak Masalah belum  Lanjutkan

berusaha untuk bergerak bersemangat teratasi renpra
secara perlahan
- Pasien tampak  Lanjutkan
- Pasien berjanji control berusaha intervensi no
selanjutnya pasti sudah menggerakan kaki 4,5,6,7,8
bisa jalan kanannya secara
perlahan  monitor control
selanjutnya
- Pasien masih
tampak meringis
- TD 140/78mmHg,
N 78x/mnt, S
36,5℃
- Skala nyeri 4 dari
10 skala yang
diberikan.
- Luka bersih, tidak
tampak adanya
tanda infeksi

Tabanan, 6 oktober 2020

Mahasiswa
( NI WAYAN WIDIASIH )