Laporan Osler

Nama Mahasiswa : Tri Jaya Firmansyah Ruangan : Anna

NIM : 1130J120120 Hari/Tanggal : 10/05/2021

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. W 9. Alamat : Jalan xxx
2. Umur : 42 thn 10. Ruangan dirawat : 6
3. Jenis kelamin : laki laki 11. Tanggal Masuk RS :
60/05/2021
4. Pendidikan : Sarjana 12. No. Register : xxxxxx
5. Pekerjaan : Kontraktor alat berat 13. Dokter yang merawat: dr. A
6. Agama : Islam
7. Suku/Bangsa : Jawa
8. Diagnosa Medis : SNH + Paraprase +
Fraktur Kompresi VT keVIII
B. Pengkajian
1. Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang, Temp 36,4 C, Tekanan Darah:
110/70 mmHg, Nadi 84 x/ menit, RR: 21 x/menit, SpO2: 98%

2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan, “Nyeri sudah tidak ada, kedua kaki masih
lemah”.

3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan,“Sakit pinggangnya sudah dari

awal bulan Mei, pernah jatuh dari motor 1 bulan yang lalu, kemudian dibawa ke
Rumah Sakit, hasil MSCT kepalanya normal kata dokter hanya ada sedikit
penyumbatan tapi masih dalam kondisi normal. 4 hari yang lalu kedua kaki tidak
bisa digerakan kemudian setelah buka puasa di bawa ke Rumah Sakit dirawat
hasil penjelasan dokter pemeriksaan tulang belakang ke-8 ada sumbatan dari
gambar pemeriksaan radiologi bintik sumbatan tersebut berwarna hitam dan
disarankan untuk operasi, dijelaskan dokter jika di operasi tidak langsung
sembuh”.

4. Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengatakan, “Pernah tinggi kolesterolnya, tapi

sudah lama sekarang tidak lagi dan pernah di rawat di rs karena sakit tipes”.

5. Riwayat Keluarga: Tidak ada penyakit menular, atau penyakit keturunan.

6. Riwayat Sosial : interaksi pasien dengan istrinya tampak harmonis dan saling
memperhatikan

7. Data Fokus
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada odema, kekuatan otot :
D S
5555 5555
 0000 0000

: Pemeriksaan Aktivias harian

Tingkat Kemampuan Melakukan Aktivitas
Makan :2
Mandi :2
Berpakaian :2
Kerapian :2
BAB :3
BAK :3
Mobilisasi :2
Pindah ke kursi dorong :-
Ambulasi :4

CATATAN : 0 = Mandiri
1 = Bantuan Dengan Alat
2 = Bantuan Orang Lain
3 = Bantuan Orang dan alat
4 = Bantuan Penuh

: Pemeriksaan Rentan Gerak

Rentan gerak terbatas, bagian atas saja yang bisa digerakan
dengan bebas. Kedua kaki bagian bawah tidak bisa digerakan.

: Pemeriksaan lingkup gerak sendi; ROM (Range Of Motion)

- Pergerakan sendi diperiksa dengan cara ROM aktif.
- Hasil pemeriksan pada ekstremitas bawah : batas/besar
geraknya sendi normal, tidak ada kekakuan atau
kontraktur
C. Asuhan keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan pasien mengatakan kaki masi lemah, kekuatan otot :
D S
5555 5555

0000 0000
2. Intervensi dan Implementasi
Diagnosa Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
mandiri

Patient Intervention Rationale Implementation

Outcome

Setelah 1. Ukur TTV 1. Mengetahui 1. Mengukur TTV: (08.30 wita).

dilakukan keadaan pasien BP 110/70 mmHg, Nadi 84 x/
tindakan menit, RR: 21 x/menit, SpO2:
keperawatan 2. ROM 2. Mencegah 98%
selama 2x24 kontraktur,
jam, maka memelihara/ 2. Melatih ROM:
mobilitas fisik mempertahankan - Fleksi, ekstensi lutut dan
meningkat kekuatan otot dan pinggul
dengan kriteria mobilitas - Aduksi dan abduksi kaki
hasil: persendian juga - Dorsofleksi dan Plantarfleksi
- Pergerakan merangsang telapak kaki
ekstremitas sirkulasi darah - Fleksi dan ekstensi jari-jari
meningkat kaki
- Kekuatan 3. Pemberian 3. Membantu proses - Inversi dan eversi telapak kaki
otot obat pemulihan
meningkat kondisi pasien 3. Pemberian obat
- Gerakan dengan cara - Memverifikasi obat sesuai
terbatas farmakologis order dan indikasi (lameson,
menurun beclove, dan neuroaid)
- Kelemahan 4. Dukungan 4. Memfasilitasi
fisik perawatan kebutuhan 4. Dukungan perawatan diri
menurun diri Mandi, perawatan diri - Menyediakan peralatan mandi
BAK, dan (buang air kecil, (sabun, waskom, handuk, dan
Berpakaian kebersihan diri, sprei)
dan berpakaian) - Memfasilitasi mandi sesuai
kebutuhan
- Menyediakan alat dan bantu
BAK (ganti pampers)
- Mengganti pakaian setelah
mandi
- Memfaasilitasi mengenakan
pakaian

D. Evaluasi (SOAPIE)
 Evaluasi (SOAP) (10.00 WITA)

S: Pasien mengatan, “Kakinya masih lemah, hari ini akan pulang istirahat fisik
psikologis di rumah dulu, untuk konsul operasi dan jika bisa inginnya tidak
dioperasi, hanya terapi menggunakan obat-obatan saja. Kebetulan juga beberapa
hari kedepan tidak bisa operasi karna tanggal merah dan idul fitri”.

O: Tanda Tanda Vital: Temp: 36’C, Pulse: 93x/menit, RR: 20x/menit, Bp: 110/70
mmHg, SpO2: 98%.

Kekuatan otot:
D S
5555 5555
0000 0000

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Banjarmasin, 10 Mei 2021

Mengetahui

Mahasiswa CI Akademik CI Lahan

(_______) (________) (_______)