1.

Personal Hygine
Seorang pasien dirawat di RS karena menderita stroke non hemaorhagik. Perawatan
sudah berjalan selama 2 minggu. Saat dilakukan pengkajian Kondisi Tn M saat ini
mengalami bed rest total, terdapat hemiparese (kelemahan) pada ekstremitas sebelah
kanan, Tn M sulit menahan BAK karenanya saat ini menggunakan kateter. Keluarga
mengatakan tidak mengetahui cara memandikan pasien sehingga pasien hanya di lap
di bagian atasnya saja dan selama di RS pasien belum pernah di keramasin. Pasien
masih terpasang NGT, selama sakit berat badan mengalami penurunan sebanyak 10
kg. untuk kebutuhan BAK dan BAB dilakukan diatas tempat tidur dengan
menggunakan pispot. Sat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan rambut terasa kotor,
badan terlihat kotor, terdapat kelemahan pada ektremitas kanan, pasien hanya dapat
miring kanan dan miring kiri saja, pasien masih apat memahami pertanyaan, namun
tidak dapat berbicara dengan jelas. Tekanan darah saat ini 170/90 mmhg, suhu
36.9°C, RR 20x/menit dan Nadi 100x/menit. Selama sakit istri mendampingi dengan
setia. Silakan tentukan analisa data dan masalah keperawatan pada kasus diatas.
a. Pemenuhan kebutuhan dasar pasien diatas adalah kebutuhan fisiologis dimana pasien
membutuhkan cakupan kebersihan dan berpakaian.
b. Analisa data

Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

DS : Gangguan neuromuskuler Defisit perawatan diri
 Keluarga pasien (Mandi)
mengatakan pasien (D.0109)
belum pernah mandi Gangguan
dan hanya di lap muskuloskeletal
dibagian atasnya saja
 Keluarga pasien
mengatakan pasien Kelemahan
belum pernah
keramas
DO: Tidak mampu mandi
 Rambut tampak kotor
 Badan tampak kotor
 Terdapat kelemahan Defisit perawatan diri
 pada ekstremitas (Mandi)
kanan
 Pasien saat ini
mengalami bed rest
total
 Pasien BAK
menggunakan kateter
 Pasien terpasang
NGT
 Tanda–tanda vital
didapatkan :
TD : 170/90 mmHg
 S : 36,9 C
 RR : 20x/menit
 N : 100x/menit
DS : - Gangguan neuromuskular Gangguan mobilitas fisik
DO : (D.0054)
 Pasien bedrest total
 Terdapat hemiparase Rentang gerak (ROM)
dibagian ekstremitas menurun
bagian kanan
 Pasien hanya bisa
miring kiri dan miring Fisik lemah
kanan saja

Gangguan mobilitas fisik

DS : - Gangguan neuromuskular Gangguan komunikasi
DO : verbal (D.0119)
Pasien dapat memahami
pertanyaan, akan tetapi Afasia
tidak dapat berbicara
dengan jelas
Verbalisasi tidak tepat
 Gangguan komunikasi
verbal

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuam Intervensi

Keperawatan
Defisit kperawatan Setelah dilakukan tindakkan Dukungan perawatan diri :
diri : Mandi keperawatan selama 2x24 manndi (I.1352)
(D.0109) jam diharapkan pasien : Observasi :
1. Dapat mempertahankan  Identifikasi usisa dan
kebersiha diri budaya dalam membantu
2. Mempertahankan kebersihan diri
kebersihan mulut  Identifikasi jenis bantuan
3. Kemampuan mandi yang dibutuhkan
meningkat  Monitor kebersihan tubuh
4. Minat melakukan (mis. Reambut, mulut,
perawatan mandiri kulit, kuku)
meningkat  Monitor integritas kulit
Terapeutik :
 Sediakan peralatan mandi
(mis. Sabun, sikat gigi,
shampoo, pelembab kulit)
 Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
 Fasilitasi menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
 Berikan bantuan sesuai
 tingkat kemandirian
Edukasi :
 Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
 Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien,
jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan tindakkan Dukungan mobilisasi
mobilisasi fisik keperawatan selama 2x24 (I.05173)
(D.0054) jam diharapkan pasien : Observasi
1. Pergerakan ekstremitas  Identifikasi adanya
meningkat nyeri atau keluhan fisik
2. Kekuatan otot lainnya
meningkat  Identifikasi toleransi
3. Rentang gerak (ROM) fisik melakukan
meningkat pergerakan
4. Kelemahan fisik  Monitor frekuensi
menurun jantung dan darah
sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktifitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
 pasien dalam
meningkatkan
pergerakkan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur)
Gangguan Setelah dilakukan tindakkan Promosi komunikasi defisit
komunikasi verbal keperawatan selama 2x24 bicara (I.13492)
(D.0119) jam diharapkan pasien : Observasi
1. Kemampuan berbicara  Monitor kecepatan,
meningkat tekanan, kuantitas,
2. Afasia menurun volume, dan diksi
bicara
 Monitor proses
kognitif, anatomis,
fisiologis, yang
berkaitan dengan
bicara
 Monitor frustasi,
marah, depresi, atau
hal lain yang
mengganggu bicara
 Identifikasi perilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik
  Gunakan metode
komunikasi alternatif
(mis. Menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf)
 Sesuaikan gaya
komunikasi dengann
kebutuhan.
 Berikan dukungan
psikologis
 Gunakan juru bicara,
jika perlu
Edukasi
 Anjurkan berbicara
perlahan
 Ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis

c. Tindakkan keperawatan yang dilakukan yaitu memandikan pasien karena pasien

selama dirawat di rumah sakit belum melakukan personal hygine.

Persiapan Tempat dan Alat Memandikan Pasien :

1. 2 kom berisi air hangat

2. 3 kantong pencuci
3. 2 handuk
4. Alas meja
5. Sabun dalam tempatnya
6. Kamfer spiritus dan dedak/talk
7. Peralatan untuk menggosok gigi
8. Pakaian bersih
9. Sisir
10. Botol berisi air untuk membilas sesudah BAB/BAK
11. Kertas kloset
12. Selimut mandi
13. Tempat pakaian kotor.

Persiapan Pasien
Memberitahu kepada keluarga dan pasien tujuan dan tata pelaksanaannya

Persiapan Lingkungan
1. Menutup pintu dan jendela.
2. Memasang tabir dan tirai.

Cara Memandikan Pasien :

1. Mencuci tangan
2. Menutup selimut pada bagian kaki tempat tidur
3. Membantu pasien menyikat gigi
4. Menawarkan pasien untuk BAB dan BAK
5. Mencuci muka pasien.
a) Handuk di bagian atas dibentangkan di bawah kepala
b) Membersihkan mata pasien tanpa menggunakan sabun
c) Mencuci muka dan telinga dengan waslap, mengeringkan dengan handuk atas.
6. Mencuci lengan
a) Pakaian bagian atas ditanggalkan
b) Handuk atas dibentangkan memanjang di sisi kanan dan handuk bawah di sisi
kiri sehingga menutup bagian depan dan kedua lengan di atas handuk
c) Mencuci lengan dan ketiak membilas minimum 3 x
d) Mengeringkan dengan handuk atas
7. Mencuci dada dan perut
 a) Kedua lengan dikeataskan dan diletakkan di samping kepala
b) Merubah letak kedua handuk sehingga leher, dada dan perut dapat dicuci
c) Mencuci leher, dada dan perut kemudian mengeringkannya dengan handuk
atas
d) Memberi bedak tipis-tipis pada leher, dada ketiak dan perut.
8. Mencuci punggung
a) Menutup bagian depan dengan handuk bawah
b) Menanggalkan celana dalam
c) Menganjurkan pasien miring ke kiri
d) Membentangkan handuk atas memanjang di bawah punggung
e) Mencuci punggung dengan waslap
a) Mencuci paha dan bokong dengan waslap
b) Mengeringkan punggung dengan handuk atas, paha dan bokong dengan
handuk bawah
c) Menggosok kamfer spiritus dan memberi bedak tipis-tipis
d) Mengenakan pakaian bagian atas
9. Mencuci paha dan kaki
a) Membentangkan handuk atas menutupi bagian bawah
b) Handuk bawah memanjang di bawah kaki
c) Mencuci dengan kantong pencuci atas
d) Mengeringkan dengan handuk bawah
10. Mencuci bagian bawah depan
a) Menanggalkan pakaian bagian bawah
b) Handuk bawah melintang di bawah bokong separuh menutupi bagian atas
c) Mencuci bagian bawah dengan waslap
d) Mengeringkan dengan handuk bawah
e) Memberi bedak tipis-tipis
f) Mengenakan pakaian bawah
11. Menyisir rambut
12. Membereskan peralatan
13. Mencuci tangan.
2. Eliminasi
Seorang laki – laki berumur 50 tahun dirawat di RS dengan keluhan merasa terasa
penuh dikandung kemih, bak nya sedikit, mual dan pusing. hasil pemeriksaan fisik
didapatkan adanya ditensi kandung kemih, TD 130/80 mmhg, Nadi 80 x/menit, RR,
18x/mnt, suhu 37.5 Celcius.
a. Diagnosa yang muncul Beradasarkan SDKI
b. Standart luaran/kriteria hasil yang diharapkan Berdasarkan SLKI
c. Intervensi berdasarkan pada SIKI

a. Diagnosa yang muncul

1) Retensi urine (D.0050)

Analisa data

Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

DS : Sensasi penuh pada Retensi urine
 Pasien mengatakan kandung kemih (D.0050)
merasa penuh di
kandung kemihnya dan
BAK nya sedikit dan Disuria/anuria
mengeluh mual dan
pusing.
DO : Distensi kandung kemih
 Didapatkan adanya
distensi kandung
kemih Retensi urine
 Tanda-tanda vital
yang didapatkan :
S : 37,5 C

DS : Distensi kandung kemih Gangguan eliminasi urine

 Pasien mengatakan (D.0040)
merasa penuh di
kandung kemihnya dan Berkemih tidak tuntas
 BAK nya sedikit dan (hesitancy)
mengeluh mual dan
pusing.

DO : Retensi urine
 Didapatkan adanya
distensi kandung
kemih
 Tanda-tanda vital
yang didapatkan :
S : 37,5 C

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Retensi urine Setelah dilakukan tindakkan Kateterisasi urine (I.04148)
keperawatan selama 2x24 Observasi
jam diharapkan pasien :  Periksa kondisi pasien
 Distensi kandung (mis. Kesadaran, TTV,
kemih membaik daerah perineal, distensi
 Urine menetes kandung kemih,
(dribbling) membaik inkontinensia urine,
 Anuria membaik refleks berkemih)
Terapeutik
 Siapkan peralatan, bahan-
bahan dan ruangan
tindakkan
 Siapkan pasien : bebaskan
pakaian bawah dan
posisikan dorsal rekumben
(untuk wanita) dan supine
(untuk laki-laki)
 Pasang sarungtangan
  Bersihkan daerah perineal
atau preposium dengan
cairan Nacl atau aquades
 Lakukan insersi kateter
urine dengan menerapkan
prinsip aseptik
 Sambungkan kateter urine
dengan urine bag
 Isi balon dengan Nacl
0,9% sesuai anjuran
pabrik
 Fiksasi selang kateter
diatas simpisis atau di
paha
 Pastikan kantung urin
ditempatkan lebih rendah
dari kandung kemih
 Berikan label waktu
pemasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
kateter urine
 Anjurkan menarik nafas
saat insersi selang kateter
Gangguan Eliminasi Setelah dilakukan tindakkan Manajemen eliminasi urine
Urine keperawatan selama 2x 24 (I.04152)
jam diharapkan pasien : Observasi
 Distensi kandung  Identifikasi tanda dan
kemih membaik gejala retensi atau
 Urine menetes inkontinensia
(dribbling) membaik  Identifikasi faktor yang
 Anuria membaik mrnyebabkan retensi atau
 inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine
(mis. Frekuensi,
konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
Terapeutik
 Catat waktu dan haluaran
berkemih
 Batasi asupan cairan, jika
perlu
 Ambil sampel urine
tengah (mid stream) atau
kultur
Edukasi
 Anjurkan tanda dan
gejala infeksi saluran
kemih
 Ajarkan mengukur
asupan cairan dan
haluaran urine
 Ajarkan mengenali tanda
berkemih dan waktu
yang tepat untuk
berkemih
 Anjurkan minum yang
cukup, jika tidak ada
kontra indikasi.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat supositoria uretra,
jika perlu