Kelompok 02

Case Based Learning

"Keperawatan Luka"

Dosen Fasilitator :
Ira Suarilah.,S.Kp., M.Sc., Ph.D
 Nama Anggota

Atsir Alma Dinisa Putri Febrianti S A. Rahmad Rijaldi Wahabi Fadhilah Aliyyah Widya
132111133044 132111133045 132111133108 132111133109
 Nama Anggota

Iffirohtul Mufidah A Audy Widyawati Sri Wahyuni Sidiq T. A Yohanes Setiawan

132111133200 132111133205 132111133206 132111133219
 Kasus
Ny. T (32 tahun) mengalami kecelakaan sepeda motor yang

mengakibatkan terjadi luka dibagian bahu, lengan kanan dan kaki

kanannya, ketika dibawa ke rumah sakit dirawat selama 4 hari karena tidak

memiliki biaya maka Ny. T dibawa pulang oleh dari keluarga untuk

dilakukan perawatan sendiri, ketika seminggu dilakukan perawatan di

rumah tampak luka terjadi penonjolan atau lebih seringkali disebut keloid.
JIKA DIDAPAT DATA YANG KURANG MAKA

PENGKAJIAN APA LAGI YANG HARUS DILAKUKAN ???

1. Tidak dijelaskan pada kasus mengenai jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku, bangsa dan
lain-lain
Solusi : menyanyakan kepada klien mengenai hal tsb
2. Tidak dijelaskan pada kasus mengenai kondisi luka sehingga tidak dapat menentukan tingkat
keparahan luka
Solusi : mengamati kondisi luka klien untuk memudahkan menentukan derajat luka
3.Tidak dijelaskan pada kasus mengenai riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga, seperti
adanya alergi terhadap makanan atau obat
Solusi : menanyakan hal tersebut pada klien
4. Tidak jelaskan pada kasus mengenai TTV seperti BB, TB, RR, Nadi, TD, dll
Solusi : memeriksa TTV pada klien sebagai bagian dari pengkajian
 DERAJAT LUKA KLIEN

Derajat Luka 2 = Luka Sedang

didapatkan hasil derajat Luka 2 = Luka
sedang, karena luka yang disebabkan
akibat kecelakaan tersebut menimbulkan
luka pada kulit epidermis dan menghalangi
pekerjaan serta menghalangi aktivitas
dalam waktu tertentu.

Skala luka sesuai kasus klien :

ekstremitas atas kanan : 4.5 %
ekstremitas bawah kanan : 9%
 ASUHAN

KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
 PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : 14 Oktober 2022

Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2022
Jam pengkajian : 13.00 WIB
Hari rawat :4
Jam masuk : 11.30 WIB
Dx masuk : Luka (vulnus)
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Surabaya
Sumber biaya : Reguler (bukan BPJS)
 KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh kesakitan dan merasa gelisah karena mengalami kecelakaan sepeda
motor yang mengakibatkan terjadi luka dibagian bahu, lengan kanan dan kaki kanannya.
Klien juga mengatakan bahwa kesulitan bergerak hingga tampak kesulitan melakukan
aktivitas fisik dan tampak lemah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengeluh kesakitan karena mengalami kecelakaan sepeda motor yang
mengakibatkan terjadi luka dibagian bahu, lengan kanan dan kaki kanannya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien tidak memiliki riwayat penyakit atau kejadian luka serupa. Klien tidak mempunyai
alergi baik makanan atau obat.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dikeluarga klien tidak mempunyai penyakit serupa baik ibu maupun ayahnya.
 PEMERIKSAAN
TANDA-TANDA VITAL
TD : 120/90 mmhg
RR : 18X/menit
Nadi : 80X/menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
BB : 58 Kg
TB : 158 cm
Kekuatan Otot : eks. atas kanan (4), eks. atas kiri
(5), eks. bawah kanan (4), eks. bawah kiri (5)
WOC
WOC (Web of Caussation)
DIAGNOSIS
 Daftar prioritas diagnosa keperawatan
D.0142 Risiko Infeksi
risiko infeksi b.d inkontinuitas jaringan yng disebabkan karena adanya luka pada bahu,
lengan kanan, dan kaki kanan
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
gangguan mobilitas fisik b.d penurunan fungsi otot d.d kesulitan menggerakkan bahu,
lengan kanan, serta kaki kanan
D.0056 Gangguan Intoleransi Aktivitas
gangguan aktivitas b.d kerusakan kulit yang menyebabkan kelemahan dan kesulitan
beraktivitas
D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
gangguan integritas kulit/jaringan b.d kerusakan kulit d.d munculnya keloid akibat
defisit perawatan luka di rumah
INTERVENSI
 1. RISIKO INFEKSI
Pencegahan infeksi (1.14539)/ risiko infeksi b.d inkontinuitas jaringan

Tujuan (SLKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
tingkat infeksi menurun
kriteria hasil :
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
5. Kadar sel darah putih membaik

Intervensi (SIKI)
Observasi : Terapeutik :
Monitor tanda dan gejala infeksi Batasi jumlah pengunjung
lokal dan sistemik Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi :
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 2. GANGGUAN MOBILITAS FISIK
Dukungan Mobilisasi (I.05173) / gangguan mobilitas fisik b.d penurunan fungsi otot

Tujuan (SLKI)
setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah gangguan mobilitas fisik dapat meningkat.
kriteria hasil :
Pergerakan ekstremitas meningkat
Kekuatan otot meningkat
Rentang gerak (ROM) meningkat

Intervensi (SIKI)
observasi : terapeutik : edukasi :
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
lainnya bantu (mis: pagar tempat tidur) Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Identifikasi toleransi fisik melakukan Fasilitasi melakukan pergerakan, jika Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
pergerakan perlu dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, duduk
Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah Libatkan keluarga untuk membantu di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
sebelum memulai mobilisasi pasien dalam meningkatkan pergerakan ke kursi)
Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
 3. GANGGUAN INTOLERANSI AKTIVITAS

Dukungan aktivitas (D.0056) / gangguan aktivitas b.d kelemahan dan kesulitan beraktivitas

Tujuan (SLKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat.
kriteria hasil :
1. Keluhan kelemahan dan kesulitan beraktivas menurun
2. Frekuensi nadi membaik

Intervensi (SIKI)
Observasi : Terapeutik : Edukasi :
Identifikasi ganguan fungsi tubuh yang Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus Anjurkan tirah baring
mengakibatkan kelehan (mis: cahaya, suara, kunjungan) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Monitor kelelahan fisik dan emosional Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
Monitor pola dan jam tidur Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan dan gejala kelelahan tidak berkurang
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
melakukan aktivitas berpindah atau berjalan. kelelahan
4. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT / JARINGAN
Perawatan Integritas Kulit (I.11353) / gangguan integritas kulit/jaringan b.d keloid
Tujuan (SLKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka integritas kulit meningkat
kriteria hasil :
1. Kerusakan lapisan kulit menurun
Intervensi (SIKI)
Observasi :
Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis: perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrim, penurunan
mobilitas)
Terapeutik :
Edukasi :
Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
serum)
perlu
Anjurkan minum air yang cukup
Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
periode diare
Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
kulit kering
Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
saat berada diluar rumah
pada kulit sensitive
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
secukupnya
LUARAN
LUARAN
1. RISIKO INFEKSI 3. GANGGUAN INTOLERANSI AKTIVITAS
Luaran Utama : Toleransi aktivitas
Luaran Utama : Tingkat infeksi
Luaran Tambahan :
Luaran Tambahan :
ambulasi
integritas kulit dan jaringan
curah jantung
kontrol risiko
konsevasi energi
status imun
tingkat keletihan
status nutrisi

2. GANGGUAN MOBILITAS FISIK 4. GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

Luaran Utama : Mobilitas fisik
Luaran Tambahan : Luaran Utama : integritas kulit dan jaringan
berat 8adari Luaran Tambahan :
fungsi sensori pemulihan pasca bedah
keseimbangan penyembuhan luka
konsevasi energi perfusi perifer
koordinasi pergerakan respons alergi lokal
motivasi status nutrisi
pergerakan sendi
status sirkulasi
status neurologis
termoregulasi
status nutrisi
toleansi aktivitas
EVALUASI (SOAP)
Risiko Infeksi
S Klien mengatakan rasa nyeri di bahu, lengan dan kaki kanan berkurang

O Klien terlihat sudah tidak kesakitan terhadap luka.

A Tidak terdapat jaringan nekrosis pada luka pasien

P masalah teratasi, intervensi dihentikan

EVALUASI (SOAP)
Gangguan mobilitas fisik
S Klien mengatakan sudah lebih leluasa untuk menggerakkan badan terutama bahu, lengan, dan kakli.

O Klien terlihat sudah lebih ringan untuk menggerakkan tubuh untuk melakukan aktivitas

A Masalah Gangguan Mobilitas teratasi

P masalah teratasi, intervensi dihentikan

EVALUASI (SOAP)
Gangguan intoleransi aktivitas
S Klien mengatakan sudah lebih bertenaga dibanding sebelumnya.

O Klien terlihat sudah lebih ringan untuk untuk melakukan aktivitas fisik

A Penentuan apakah implementasi akan dilanjutkan atau sudah terlaksana dengan baik

P masalah teratasi, intervensi dihentikan

EVALUASI (SOAP)
Gangguan integritas kulit
S Klien mengatakan terdapat bekas luka di bagian bahu

O Terlihat bekas luka yang abnormal

A Masalah Gangguan Integritas Kulit teratasi

P Masalah teratasi, intervensi dihentikan

SEKIAN TERIMAKASIH !