1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (00002)
NIC : a. Nutrition Management (1100) Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan b. Nutrition Monitoring (1160) BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi
2. Hambatan mobiitas fisik (00085)
NIC : Perawatan tirah baring (0740) Posisikan sesuai body alignment yang tepat Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi pasien Balikkan pasien sesuai dengan kondisi kulit Monitor kondisi kulit pasien Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau megambalikan mobilitas sendi dan otot Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas Berikan penguatan positif selama aktivitas Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar Letakkan pasien pada posisi terapeutik Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal spesefik Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien Dukung latihan ROM aktif datau pasif jika perlu
3. Gangguan citra diri (00118)
NIC : Body image enhancement (5220) Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
4. Ketidakefektifan pola napas (00032)
NIC : Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
NIC : anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret anjurkan penggunaan spirometer insentif jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri berikan pasien dukungan emosi atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada pengisapan nasoparing atau oroparing Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental 6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00228) NIC : Pengaturan hemodinamik (4150) Monitor & dokumentasi tekanan nadi proposional Monitor adanya tanda & gejala masalah pada status perfusi Tinggikan kepala tempat tidur Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV atau diuretic Monitor asupan & pengeluaran, output urin, dan BB pasien