Yesi Lamria Sitanggang

Luighisa Augusti
Dwi Shohibah

DIAGNOSA UTAMA
1. gangguan perfusi serebral
2. resiko infeksi
3. Hipertermia berhubungan dengan iskemia, peningkatan laju metabolisme
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (infeksi,iskemia)
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,nyeri, kaku
sendi, intoleransi aktifitas

ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan Faktor Yang Berhubungan

DS: Klien dirawat dengan

keluhan demam disertai
Hipertermia (Nanda:457) Iskemia, Peningkatan laju
menggigil
metabolisme (Nanda:457)
DO: Suhu 39oC

DS: Klien dirawat dengan Nyeri Akut (Nanda : 469) Agen cedera biologis
keluhan nyeri kepala (infeksi,iskemia) (Nanda :
469)
DO: Tidak bisa bangun dari
tempat tidur
DS: Klien dirawat dengan Hambatan Mobilitas Fisik penurunan kekuatan
keluhan sudah 3 hari tidak otot,nyeri, kaku sendi,
(Nanda : 232)
bisa bangun dari tempat tidur, intoleransi aktifitas
lemas. (Nanda : 232)

DO : Kaku kuduk, kernig's

sign
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. gangguan perfusi serebral
Tujuan dan criteria hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawtan selama
2x24jam pasien diharapkan:
1. Perfusi jaringan serebral(NOC 451)
 Tekanan intracranial di pertahankan
pada 4 ditingkatkan ke 5
 Demam dipertahkan pada 4
ditingkatkan pada 5
 Muntah di pertahankan pada 4
ditingkatkan pada 5
 Sakit kepala di pertahankan pada 4
ditingkatkan ke 5
intervensi
1. Monitor cairan
 Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta kebiasaan
eliminiasi
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Periksa isi ulang kapiler dengan
memegang tangan pasiwen pada
tinggi yang sama seperti jantung dan
menekan jari tengah selama lima
detik, lalu lepaskan tekanan dan
lepaskan
 Monitor membran mukosa, turgor
kulit, dan respon haus
2. Manajemen cairan
 Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
 Monitor status gizi
 Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan itung asupan kalori
harian
 Berikan cairan dengan tepat
3. Pengatur suhu
 Monitor suhu paling tidak setiap
2jam, sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi, sesuai kebutuhan
 Sesuaikanj suhu lingkungan untuk
kebutuhan pasien
 Peratahkan kelembaban pada 50%
atau lebih besar dalam incubator
untuk mencegah hilangnya panas
 2. resiko infeksi
Tujuan dan criteria hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawtan selama
2x24jam pasien diharapkan:
1. Keparahan infeksi
 Kemerahan dipertahankan pada 4
ditingkatkan ke 5
 Demam dipertahankan pada 4
ditingkatkan ke5
 Kestabil suhu dipertahankan pada4 di
tingkatkan ke 5
intervensi
1. Perlindungan infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
 Monitor kerentangan terhadap infeksi
 Ikutin tindakan pencegahan
neutropenia, yang sesuai
 Ajarkan pasien dan keluarga
bagaimana cara mengindari infeksi
2. Monitor nutrisi
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Timbang berat badan pasien
 Monitor adanya pucat , kemerahan,
dan jaringan konjungtiva yang kering
 Tentukan banyaknyab penambahan
berat badan
3. Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu
dan status pernafasan dengan tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
 Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
diperolehan data pasien
3. Hipertermia berhubungan dengan iskemia, peningkatan laju metabolisme
No Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x24 jam diharapkan
hipertermia dapat menurun (564)
Dengan Kriteria hasil :
 Peningkatan suhu kulit di
pertahankan pada 3 ditingkatkan
pada 4
 Sakit kepala dipertahankan pada 4
ditingkatkan pada 5
 Denyut nadi radial dipertahankan
pada 4 ditingkatkan pada 5
 Tingkat pernapasan dipertahankan
pada 4 di tingkatkan pada 5
Intervensi
a) Perawatan demam
 Pantau suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
 Monitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan
 Cairan yang tak dirasakan
 Dorong asumsi cairan
 Beri obat atau cairan IV (mis :
antipiretik, agen antibakteri)
 Fasilitasi istirahat, terapkan
pembatasan aktivitas jika diperlukan
a) Manajemen cairan
 Timbang berat badan seriap hari dan
monitor status pasien
 Jaga intake / asupan yang akurat dan
catat output
 Berikan cairan IV sesuai suhu
kamar
 Monitor status gizi
b) Monitor TTV
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu
dan status pernapasan dengan tepat
 Monitor warna kulit, suhu dan
kelembapan
 Monitor pola pernapasan abnormal
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (infeksi,iskemia)

No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Setelah dilakukan tindakan a. Manajemen Nyeri

keperawatan selama …X 24 jam - lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
diharapkan Nyeri dapat berkurang meliputi lokasi, karakteristik,onset/durasi, frekuensi,
(Noc : 645) kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
Dengan kriteria hasil :
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
1. Kontrol Nyeri
(relaksasi)
- Mengenali kapan nyeri terjadi
- Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan
(pasien melaporkan jika merasa
nyeri
nyeri)
- Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
-Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgesik - Implementasikan penggunaan pasien terkontrol
(pasien menerapkan teknik analgesik (PCA), jika sesuai
relaksasi dengan baik)
- Gunakan tindakan pengontrolan nyeri sebelum
- Menggunakan analgesik yang nyeri bertambah berat
direkomendasikan (pasien tau
kapan harus menggunakan
analgesik)
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,nyeri, kaku sendi,
intoleransi aktifitas
No Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …x24 jam
diharapkan klien dapat beraktifitas
dengan baik
Dengan Kriteria hasil :
NOC: Mobilitas: FisikHambatan
(641)
1. Pergerakansendi (456)
 Fleksilutut 90 derajat (R)
 Fleksilutut 90 derajat (L)
 Ekstensilututlurus 0
derajat
2. Pergerakan
 Gerakanotot
 Berjalan
 Bergerakdenganmudah
Intervensi
1. Manajemenenergi (177)
 Kaji status fisiologiklien yang
menyebabkankelelahan
 Lakukan ROM
aktif/pasifuntukmenghilangkanketegan
ganotot
 Anjurkanpasien/keluargapasienuntukm
emberitahupetugasmedisjikalemasmasi
hbelumhilang
2. Terapilatihan: mobilitassendi (440)
 Jelaskanpadapasiendankeluargamanfaa
tdantujuanmelakukanpergerakansendi
 Lakukanlatihan ROM
pasifataudenganbantuansesuaiindikasi
 Dukunglatihan ROM aktif,
sesuaidenganjadwalteraturdanterencan
a
3. Perawatanturah baring (393)
 Jagakain linen kasurtetapbersih,
keringdanbebaskerutan
 Monitor kondisikulitpasien
 Ajarkanlatihan di tempattidur,
dengancara yang tepat