Anda di halaman 1dari 39

PENGERTIAN

Demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal. Febris atau demam
pada umumnya diartikan suhu tubuh di atas 37,2C.
Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain :
1. Demam septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali
ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat.
Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam
hektik.

2. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal.
Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar
perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
3. Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam
seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas
demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
4. Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang
terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
5. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode bebas
demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe
demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat
dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran
kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu
sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami,
pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influensa atau penyakit
virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap
infeksi bakterial.

ETIOLOGI
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan
atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral
(misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis
penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian penggambilan riwayat penyakit pasien,
pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan
laboratorium.serta penunjang lain secara tepat dan holistik.
Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama
demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lian yang menyertai demam.
Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam
terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan diatas 38,3 derajat celcius dan tetap belum
didapat penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan
menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.

TANDA DAN GEJALA
1. Suhu badan lebih 37,2 C
2. Banyak berkeringat
3. Pernafasan meninggil
4. Menggigil

PATOFISIOLOGI
Tubuh telah mengembangkan suatu sistem pertahanan yang cukup ampuh terhadap infeksi
dan peningkatan suhu tubuh memberikan suatu peluang kerja yang optimal untuk sistem
pertahanan tubuh. Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang
sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme
atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Pirogen
adalah suatu protein yang identik dengan interkulin-1. di dalhipotalamus zat ini merangsang
pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang
langsung dapat menyebabkan suatu pireksia. Pengaruh pengaturan autonom akan
mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran panas menurun dan
pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi karena meningkatnya aktivitas
metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang
adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk digunakan seperti
ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan
kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui biopsi
pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti anginografi,
aortografi atau limfangiografi.

PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK
1. Antipiretik
2. Anti biotik sesuai program
3. Hindari kompres alkohol atau es

KOMPLIKASI
1. Takikardi
2. Insufisiensi jantung
3. Insufisiensi pulmonal
4. Kejang demam

PENGKAJIAN
1. Melakukan anamnese riwayat penyakit meliputi : sejak kapan timbul demam, gejala lain
yang menyertai demam (misalnya : mual muntah, nafsu makan, diaforesis, eliminasi, nyeri
otot dan sendi dll), apakah anak menggigil, gelisah atau lhetargi, upaya yang harus dilakukan.
2. Melakukan pemeriksaan fisik.
3. Melakukan pemeriksaan ensepalokaudal : keadaan umum, vital sign.
4. Melakukan pemeriksaan penunjang lain seperti : pemeriksaan laboratotium, foto rontgent
ataupun USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi.
2. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuan tubuh berhubungan dengan nafsu makan yang
menurun.

ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Hypertermi berhubungan dengan proses infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menujukan temperatur
dalan batas normal
Kriteria hasil :
1. Bebas dari kedinginan
2. Suhu tubuh stabil 36-37 C
Intervensi :
1. Pantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforsis
2. Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi
3. Berikan kompres hangat hindari penggunaan akohol
4. Berikan minuman sesuai kebutuhan
5. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik

Diagnosa Keperawatan : Resiko injuri berhubungan dengan kejang berulang
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam anak bebas dari cidera
Kriteria hasil :
1. menunjukan homeostatis
2. tidak ada perdarahan mukosa dan bebas dari komplikasi lain
Intervensi :
1. Kaji tanda-tanda komplikasi lanjut
2. Kaji status kardiopulmonar
3. Kolaborasi untuk pemantauan laboratorium: monitor darah rutin
4. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik

Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang
kurang dan deperosis
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam volume cairan adekuat
Kriteria hasil :
1. tanda vital dalam batas normal
2. nadi perifer teraba kuat
3. haluran urine adekuat
4. tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi :
1. Ukur/catat haluaran urine dan berat jenis. Catat ketidakseimbangan masukan dan haluran
kumulatif
2. Pantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
3. Palpasi denyut perifer
4. Kaji membran mukosa kering, tugor kulit yang kurang baik dan rasa halus
5. Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
6. Pantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah merah, BUN,cre, Elek,LED, GDS
H. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul
1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
2. Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi
I. Discharge Planning
1. ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau
perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Intruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.
J. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Intervensi (NIC)
1. Hipertemia
berhubungan dengan
proses penyakit.
Batasan
karakeristik :
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit
kemerahan
pertambahan
RR
takikardi
saat disentuh
tangan terasa hangat
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama .X 24
jam, pasien mengalami
keseimbangan termoregulasi
dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam rentang
normal 35,9 C 37,5 C
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit
Tidak ada pusing
Mengontrol panas
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Monitor suhu basal secara
kontinyu sesui dengan kebutuhan.
Monitor TD, Nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC,Hb, Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan Tapid sponge
Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat paha,
aksila dan leher
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature Regulation
Monitor tanda- tanda hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tetang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
Berikan obat antipiretik sesuai
dengan kebutuhan
Gunakan matras dingin dan
mandi air hangat untuk mengatasi
gangguan suhu tubuh sesuai
dengan kebutuhan
Lepasakan pakaian yang
berlebihan dan tutupi pasien
dengan hanya selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor vital sign saat pasien
berdiri, duduk dan berbaring
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, Nadi, dan RR
sebelum, selama, dan sesudah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi yang
melebar , bradikardi, peningkatan
sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital Sign
2. Resiko injury
berhubungan dengan
infeksi
mikroorganisme
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 24
jam, pasien tidak mengalami
injury.
Risk Injury
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cidera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury atau cedera
Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari lingkunga
atau perilaku personal
Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindari lingkungan yang
berbahaya misalnya memindahkan
perabotan
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Meletakan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
3 Resiko kekurangan
volume cairan
dengan faktor resiko
faktor yang
mempengaruhi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 24
jam, fluid balance dengan
kriteria hasil :
Mempertahankan urine
Fluid management:
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status
dehidrasi( kelembaban membrane
kebutuhan cairan
(hipermetabolik)
output sesuai dengan usia dan
BB, BJ urine normal, HT
normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/
cairan dan hitung intake kalori
harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nasogastrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih
7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi
Diposkan oleh khaka.rangga di 08.19
2. Keluhan utama
Ibu An. S mengatakan anaknya panas 4 hari, muntah dan mual bila makan dan minum, lemes,
dan nyeri perut.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu An. S mengatakan anaknya panas 4 hari terus menerus, mual dan muntah bila makan dan
nafsu makan dan minum menurun. Sebelumnya keluarga hanya mengompres anaknya tapi
panasnya belum turun juga.
4. Riwayat masa lampau
a. Pre natal
Ny. S mengatakan pada waktu hamil mengalami mual dan muntah dan selalu memeriksakan
secara rutin tiap bulan ke bidan.
b. Natal
Ny. S mengatakan melahirkan di tolong oleh bidan di daerah dan pasien lahir pada umur
kehamilan cukup bulan pada tanggal 17 Juli 2007 dengan kelahiran berat badan 2,4 kg,
panjang bayi 44 cm, G1P1A0, kelahiran anak pertama.
c. Riwayat post natal
Pasien lahir langsung menangis kuat dan langsung minum ASI, pasien belum pernah
mengalami sakit sebelumnya baru kali ini di rawat di RS. PKU jamaika, imunisasi yang
pernah di dapat lengkap dan tepat waktunya.


5. Riwayat keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular.
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Penderita / pasien
: Tinggal

6. Riwayat Obsetrik
a. Riwayat Menstruasi
- Monarche : 12 th
- Siklus : 30 hr
- Lama : 69 hr
b. Riwayat Kehamilan
No Anak ke Lahir di Lahir dengan Penolong Jenis berat Keterangan
1 1 RS SC Pr /3000 gr Hidup sehat

c. Riwayat Menikah
Pasien menikah 1 kali selama 1 tahun
d. Riwayat KB
Pasien belum pernah KB
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum operasi : pasien mengatakan nafsu makan normal, 3 x sehari, makanan terdiri dari
nasi, sayur, lauk, minum 8 gl/hr turgor kulit baik, mukosa bibir lembab.
Setelah operasi : pasien mengadakan nafsu makan meningkat 4 x/hari, minum 8 gl/hari.
b. Istirahat tidur
Sebelum operasi : pasien mengatakan tidur 6-7 jam/hari kadang tidur siang 2 jam/hari.
Setelah tidur : pasien mengatakan tidur 5-6 jam/hari kadang bangun untuk menyusui anaknya.
c. Personal hygiene
Sebelum operasi : pasien mengatakan mandi 2 x/hari dan gosok gigi 2 x/hari, keramas 2 hari
1x.
Setelah operasi : pasien mengatakan mandi disibin 2 x/hari pagi dan sore.
d. Psikososial dan psikologis
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga. Pasien
tampak senang ditunggui oleh keluarganya pada saat ini pasien berada paa tahap taking hold
dimana pasien sudah mempunyai keinginan dan belum bisa merawat bayinya pasien sudah
bisa memberi ASI pada bayinya.
e. Spiritual
Pasien mengatakan beragama Islam atau menjalankan sholat dengan tertib tetapi setelah
operasi pasien hanya mampu berdoa saja.
f. Keselamatan
Pasien dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
8. Konsep Diri
a. Identitas diri
Pasien merasa senang dapat melakukan bayinya dengan selamat.
b. Peran
Pasien mengatakan selain menjadi istri dia juga menjadi seorang ibu.
c. Ideal diri
Pasien mengatakan akan merawat bayinya secara mandiri dan tetap memberikan ASI.
d. Harga diri
Pasien mengatakan senang dengan kelahiran anak pertama.
e. Gambaran diri
Pasien mengatakan sedikit terganggu dengan adanya luka SC, tapi pasien bisa menerima
pasien mengatakan aktivitas dibantu perawat dan keluarga.
9. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 22 Januari 2008
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 366 0C
Rr : 20 x/menit
d. Kepala
Rambut : panjang, bergelombang tampak terikat
Mata : simetris, penglihatan baik
Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada sekret
Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik
Mulut : mukosa bibir kering tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Wajah : tampak meringis menahan diri
e. Dada
Jantung I : IC tidak tampak
P : IC kuat angkat
P : Batas jantung tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II simetris
Paru I : Pengembangan dada ka = ki simetris
P : Fremitus seimbang
P : Sonor
A : Bunyi vesikuler
Payudara : areola warna hitam kecoklatan, puting susu menonjol bersih.
f. Abdomen I : Terdapat jahitan sepanjang 13 cm baru 1 hari, vertikal
A : Peristaltik usus 15 x/menit
P : Tidak teraba massa TFU 3 jari di bawah pusat
P : Tidak kembung
g. Genetalia : tidak ada oedem lochea rubra (merah) dalam jumlah 1 pembalut penuh.
h. Ektremitas
Atas : tangan kiri pasien terpasang infus DS 20 tpm colk VII
Bawah : tidak ada oedem
i. Turgor kulit : baik, tidak kering
10. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Angka Normal Satuan
Hemoglobin : 10,5
Jumlah eritrosit : 4,35
Jumlah leukosit : 6,200
Hematokrit : 34
Jumlah trombosit : 210.000
Waktu perdarahan : 310
Waktu pembekuan 435
Gol. Darah : O Lk : 13.0-18.00 Pr : 11,5-16,5
Lk : 4,5-5,5 Pr : 4.0-5.0
4000-11000
Lk : 40-50 Pr : 37-43
150.000-400.000
1-5
7-t g/dl
mm3
mm3
%
mm3
menit
menit

Tetapi pada tanggal 23 Januari 2008
Obat Injeksi
- Clavamox 3x1
- Kalnek 3x1
- Remopain 3x1
Obat Oral tanggal 24 Januari 2008
- Becom C 1x1
- Trikanasol 3x1
- Kaltropen 3x1
11. Data Fokus
DS : - Paisen mengatakan nyeri pada abdomen pada luka jahitan
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan belum banyak bergerak dan hanya miring kanan dan kiri
- Pasien mengatakan merasa lemas dan aktivitas masih dibantu oleh perawat dan keluarga
- Pasien mengatakan belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar, perawatan tali
pusat pada bayi
DO :
P : Nyeri dirasakan pasien saat beraktivitas
Q : Nyeri terasa tertusuk dan hilang timbul
R : Nyeri di abdomen
S : Skala nyeri 6
T : Saat pasien mengangkat bayi dan beraktivitas
- Abdomen tampak dijahit vertikal 13 cm
- Pasien mandi 2 x/hari dengan disibin perawat dan dibantu oleh keluarganya di tempat tidur.
- Pasien tampak belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar, perawatan tali pusat
pada bayi.
- TD : 110/80 mmHg
S : 86 x/menit
N : 366 0C
Rr : 20 x/menit

B. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem Ttd
1 DS : - pasien mengatakan nyeri pada abdomen pada luka jahitan
- pasien mengatakan pusing
DO : P : nyeri dirasakan pasien saat beraktivitas
Q : nyeri terasa tertusuk dan hilang timbul
R : nyeri di abdomen
S : skala nyeri 6
T : saat pasien mengangkat bayi dan beraktivitas Terputusnya kontiunitas jaringan Nyeri
akut
2 DS : - pasien mengatakan belum banyak bergerak dan hanya miring kanan dan kiri
- pasien mengatakan masih lemas dan aktivitas masih dibantu keluarga dan perawat.
DO : - pasien mandi 2 x/hari dengan disibin perawat dan dibantu oleh keluarga di tempat
tidur. Kelemahan fisik Gangguan pemenuhan ADL
3 DS : - pasien mengatakan belum tahu menyusui yang benar dan perawatan tali pusat pada
bayi
DO : - pasien belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar dan perawatan tali pusat
Kurang informasi Kurang pengetahuan tentang tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat
4 DS : - pasien mengatakan nyeri pada abdomen
DO : - S : 366 0C
- Abdomen tampak dijahit 19 cm Luka jahitan post SC Resti infeksi

Prioritas Masalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Kurang pengetahuan tentang tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat berhubungan
dengan kurang informasi.
4. Resti injeksi berhubungan dengan luka jahitan post SC.

C. Intervensi Keperawatan
Dx. I
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri berkurang.
KH : - Nyeri berkurang skala nyeri 3
- Wajah pasien tampak rileks
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi : - Monitor tanda-tanda vital
- Observasi KU pasien
- Kaji skala nyeri
- Berikan suasana yang nyaman dan tenang
- Ajarkan tekhnik relaksasi
- Berikan terapi sesuai program.

Dx. II
Tujuan : Setelah dilakukan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan ADL terpenuhi.
KH : Pasien dapat imobilisasi secara mandiri
Intervensi : - Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
- Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
- Motivasi pasien untuk imobilisasi secara bertahap dan mandiri
- Kolaborasi dengan fisioterapi tentang tekhnik ADL yang benar

Dx. III
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam pengetahuan bertambah.
KH : - Pasien sudah tidak banyak bertanya tentang tekhnik menyusui yang benar.
- Pasien dapat mendemonstrasikan cara menyusui yang benar.
Intervensi : - Anjurkan pasien tentang cara menyusui yang benar
- Ajarkan pasien tentang perawatan tali pusat
- Anjurkan pasien untuk mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan tali
pusat
- Observasi pasien saat menyusui
Dx. IV
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi dan
tidak terjadi tanda-tanda peradangan.
KH : - Luka bersih kering
- Tidak ada tanda-tanda infeksi dalam luka (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolesa)
Intervensi : - Monitor tanda-tanda vital
- Observasi tanda-tanda infeksi
- Tindakan luka jahitan kontak air secara langsung
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Observasi hasil laboratorium
- Lakukan perawatan luka (medikasi) sesuai advis dokter
- Anjurkan klien untuk kontrol sesuai jadwal
- Berikan penkes perawatan luka sebelum pulang

D. Implementasi
No Hari/tgl/jam Implementasi Respon Ttd
I Rabu,
23-01-08
07.15

- Mengkaji tanda-tanda vital
- Observasi KU pasien
- Mengkaji skala nyeri S : pasien mengatakan nyeri pada abdomen
O : TD : 110/80 mmHg
S : 366 0C
N : 86 x/menit
R : 20 x/menit
Ekspresi wajah pasien tegang
I,IV 09.00

11.00




11.30



13.00 - Berikan injeksi davamox, calnex 3x1, romopain 3x1
- Mengajarkan tekhnik relaksasi




- Memberikan suasana yang nyaman dan tenang


- Anjurkan klien untuk miring kanan dan kiri S : -
O : obat masuk
S : -
O : pasien mau mendemonstrasikan cara yang diajarkan perawat
S : pasien mengatakan merasa tenang
O : pasien dapat istirahat dengan tenang
S : pasien mengatakan masih sakit untuk gerak
O : ekspresi wajah mringis kesakitan


IV Kamis,
24-01-08
14.15

14.30

16.00


17.00

17.15

- Observasi KU pasien

- Menyibin pasien di tempat tidur

- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri

- Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
- Memotivasi pasien akut mobilisasi secara bertahap dan mandiri
- Mendemonstrasikan pasien minum obat oral sesuai advis dokter

S : -
O : KU baik
S : pasien mengatakan masih nyeri daerah abdomen
O : pasien tampak meringis kesakitan saat bergerak
S : pasien mengatakan masih nyeri pada abdomen
S : TD : 110/80 mmHg
S : 360C
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat beraktivitas
S : -
O : pasien belajar beraktivitas secara bertahap

S : -
O : pasien mau minum obat


III

Jumat,
25-01-08
07.15




08.00



09.00



09.15









10.00


10.15

- Mengkaji KU pasien
- Mengkaji skala nyeri pasien



- Medikasi luka post SC



- Kolaborasi dengan fisioterapi tentang tekhnik ADL yang benar

- mengajarkan pasien cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat
- menganjurkan pasien untuk mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan
tali pusat
- Observasi pasien cara menyusui

- Mengajarkan perawatan luka jahitan di rumah

- Menganjurkan klien kontrol sesuai jadwal

S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : KU baik;
Ekspresi wajah rileks;
Skala nyeri 3
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : luka bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
S : -
O : pasien belajar untuk mobilisasi secara bertahap
S : pasien mengatakan sudah mengetahui cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat
O : pasien dapat mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat
S : pasien mengatakan sudah bisa
O : -
S : pasien mengatakan mau kontrol sesuai jadwal
O : -

E. Evaluasi
Hari/tgl/jam No. Dx Evaluasi Ttd
Jumat
25-01-08
11.00 I S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : Skala nyeri 3
TTD : 180/80 N : 84
S : 384 0C R : 20
A : Masalah gangguan nyeri teratasi sebagian
P : - Anjurkan klien untuk menerapkan relaksasi
- Lanjutkan obat oral caltropen 3x1

S : Pasien mengatakan sudah bisa aktivias secara mandiri
O : Pasien tampak aktivitas secara mandiri
A : Gangguan pemenuhan ADL teratasi
P : Intervensi dihentikan

S : Pasien mengatakan sudah tahu tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat yang benar
O : Pasien dapat mendemonstrasikan tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat yang benar
A : Kurang pengetahuan tentang cara menyusui dan perawatan tali pusat yang benar
P : Intervensi dihentikan

S : -
O : - Luka bekas OP bersih
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, tumor, fungsiolesa)
A : Resti infeksi tidak terjadi
P : - Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan minum obat sesuai dosis
Become 1x1
Caltropen 3x1
Inchonazol 3x1
- Anjurkan klien kontrol sesuai jadwal
2. Diagnosa
1. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler ,
perdarahan, muntah, dan demam
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak
ada nafsu makan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik




3. Intervensi
No Diagnosa Intervensi Rasional
1














2



Kekurangan Volume
cairan berhubungan
dengan peningkatan
permeabilitas kapiler ,
perdarahan, muntah, dan
demam
Tujuan :
Gangguan volume cairan
tubuh dapat teratasi
Kriteria hasil :
Volume cairan tubuh
kembali normal


Hipertermi berhubungan
dengan proses infeksi
virus
Tujuan keperawatan :
Peningkatan suhu tubuh
1) Kaji KU dan kondisi
pasien
2) Observasi tanda-tanda
vital ( S,N,RR )
3) Beri pasien dan anjurkan
keluarga pasien untuk
memberi minum banyak







1. Kaji saat timbulnya
demam.
2. Observasi tanda-tanda
vital tiap 3 jam.

1) Untuk mengetahui
kondisi pasien
2) Untuk menentukan
tindakan selanjutnya
3) Untuk menyeimbangkan
cairan tubuh pasien








1.Untuk mengidentifikasi
pola demam pasien.
2. Tanda-tanda vital
merupakan acuan untuk
mengetahui keadaan


















3.















dapat teratasi, dengan
criteria :
- Suhu tubuh normal
(35 C- 37,5 C)
- Pasien bebas dari
demam











Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual, muntah, tidak ada
nafsu makan
Tujuan : Tidak terjadi
syok hipovolemik,
dengan criteria :
- Keadaan umum
membaik
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal




Intoleransi aktivitas
3. Beri kompres hangat
pada dahi.





4 Kolaborasi pemberian
obat anti piretik.








1. Kaji keadaan umum klien
2. Beri makanan sesuai
kebutuhan tubuh klien.
3. Anjurkan orang tua klien
untuk memberi makanan
sedikit tapi sering.
4. Kolaborasi pemberian obat
reborantia.





1. Kaji hal-hal yang mampu
dilakukan klien.
2. Beri penjelasan tentang hal-
hal yang dapat membantu
dan meningkatkan kekuatan
umum pasien.
3. Kompres hangat dapat
mengembalikan suhu
normal memperlancar
sirkulasi.
4. Penjelasan yang
diberikan pada keluarga
klien bisa mengerti dan
kooperatif dalam
memberikan tindakan
keperawatan.
7. Dapat menurunkan
demam



1. Memudahkan untuk
intervensi selanjutnya
2. Merangsang nafsu makan
klien sehingga klien mau
makan.
3. Makanan dalam porsi
kecil tapi sering
memudahkan organ
pencernaan dalam
metabolisme.
4. Menambah nafsu makan

1. Mengetahui tingkat
ketergantungan klien
dalam memenuhi
kebutuhannya.
2. Bantuan sangat diperlukan
klien pada saat kondisinya
lemah
4 berhubungan dengan
kelemahan fisik
Tujuan
Klien mampu melakukan
aktivitas sehari-hari,
dengan criteria :
- Kebutuhan aktivitas
sehari-hari terpenuhi.
- Klien mampu
mandiri setelah bebas
demam
fisik klien.
3. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL klien
4. Jelaskan pada keluarga
dan klien tentang pentingnya
bedrest ditempat tidur.
3. Keluarga merupakan
orang terdekat dengan
klien
4. Untuk mencegah
terjadinya keadaan yang
lebih parah


II. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : demam(+), muntah (+), mimisan (+)
b. Riwayat masa lalu :
1. Penyakit masa lalu : pasien satu tahun yang lalu pernah dirawat di
rumah sakit karna demam berdarah
2. Pernah di rawat : pernah di rawat di rumah sakit
3. Tindakan operasi : tidak ada
4. Alergi : alergi pada makanan seperti sea food

III. Pemeriksaan fisik
a. Kesan umum : KU lemah
b. Kepala : simetris , rambut hitam
c. Hidung : bentuk simetris
d. Muluit : bersih
e. Leher : tidaka ada pembesaran tiroid
f. Dada : bentuk simetris
g. Jantung : lub, dub
h. Genetelia& anus:
1. Penis : normal
2. Anus : normal
i. Kesadaran : compas metis
j. TTV : TD : 90/60 MMHg, P: 20/m, T: 38,8
o
, RR: 88/m
IV. Riwayat kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : demam(+), muntah (+), mimisan (+)
b. Riwayat sekarang : keluarga klien mengatakan sejak beberapa hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit , pasien mengeluh
panas, mimisan(+), dan muntah (+) klien telah diberi
parestamol, panas turun tatapi setelah itu naik lagi ,
tanggal 18 maret kelurga membawa anaknya ke RSUD
kayu agung dan dokter menganjurkan rawat inap,
pada saat pengkajian suhu tubuh klien masih 38,8
o
C
c. Riwayat sosial :
1. Hubungan dengan keluarga : keluarga kandung
2. Hubugan dengan teman sebaya: ibu pasien mengatakan anaknya cepat
akrab
d. Kebutuhan dasar
a. Nutrisi : sebelum sakit : pola makan 3 kali sehari
Saat di kaji : hanya makan sedikit dan nafsu makan
Berkurag dan mual , muntah
b. Eliminasi : sebelum sakit : BAB : 1-2 kali sehari
BAK : 4-5 kali sehari


e. Keadaan saat ini
a. Diagnosa medis : DBD ( demam berdarah duege )
b. No. Rm :327585
c. Tanggal masuk RS: 18 maret 2014
d. Status cairan : Terpasang IVFD RL gtt 25/ menit

Hasil laboraturium
Tanggal Jenis pemeriksaaan Hasil Normal
19 maret 2014 HB 11,2
g
/
dl
L : 14-18
g
/
dl

Hematosit 30 % 40-50%
Golongan darah A
Trambosit 359.000 mm
3
150.000-400.000 mmg


Obat-obatan
Nama obat Jenis dosis Gologan
Injeksi ceftri 21 mg Antibiotik
Injeksi ranitidin 225 mg Antibiotik
Injeksi ondan 24 mg Antianalgentik
Injeksi asam treneksamat 2250 mg Antikolagen





ANALISA DATA
Nama pasien : An. A diagnosa medis : Demam berdarah
Jenis kelamin : laki-laki no.kamar medis : 327585
No kamar bed : kamar III infeksi hari/tanggal : 19 maret 2014
No Data senjang Etiologi Masalah
keperawatan
Paraf perawat
1















Ds : ibu klien mengatakan
badan anak nya panas
Do : klien tampak lemah
T: 38,8
O
C












Virus duege



Masuk kedalam
tubuh (verimia)



Peradag
an

Hipotalamus

Merangsang
saraf simpatis


HIPERTERMI























2










3






DS : klien mengatakan tidak
nafsu makan karna mual dan
mutah
Do : makanan tidak habis
Bibir kering






DS : ibu klien mengatakan
keadaan anak nya lemas
DO : KU lemah
Dan KU tampak lemas

Pembuluh darah
ferifer

Vasoko
ntraksi

Demam

Peningkatan suu
tubuh
Demam

Anore
ksia

Muntah

Intake kurang
dari kebuituhan
tubuh

Demam



Anore
ksia

Munta
h

Daya tubuh
menurun


























Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh







Intoloransi aktivitas


Kelemahan

Intolora
nsi aktivitas








NURSING PLANNING
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585
No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 19 maret 2014
No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana keperawatan Rasionalisasi Paraf
1

















Hipertermi b.d proses
infeksi
Ditandai dengan
DS: ibu mengatakan
badan anak nya panas
Do : klien tampak lemah
T: 38,8
O
C










Ganguan Pemenuhan
Setelah di
lakukan
keperawatan
selama 224
jam di
harapkan
demam turun
dengan
kreteria
hasil : badan
tidak panas
dan suhu
dalam batas
normal


Setelah di
lakukan
1. Observasi TTV



2. Berikan kompres
hangat + anjurkan
minum air putih





3. Kalaobrasi dengan
dokter




1. Untuk menentukan
intervensi selanjutnya
2. Pemberian
komperes hangat dan
minum air putih
untuk mempercepat
proses penguapan
3. Untuk penurun
panas




1. Untuk mengindari
rasa mual karna prsi
kecil dapat di
intolaransi dengan
baik

2



















3
Nutrisi Kurng dari
kebutuhan tubuh
DS : klien mengatakan
tidak nafsu makan karna
mual dan mutah
Do : makanan tidak
habis
Bibir kering










Intolorasni aktivitas b.d
kondisi tubuh yang
lemas
DS : ibu klien
mengatakan keadaan
anak nya lemas
DO : KU lemah
Dan KU tampak lemas

keperawatan
selama 224
jam di
harapkan
nafsu makan
bertambah
dengan KH :
-anak tidak
merasa mual
dam muntah
-Nafsu makan
bertambah


Setelah di
lakukan
keperawatan
selama 224
jam di
harapkan
klien dapat
melakukan
aktivitas
1. Anjurkan pada orang
tua untuk pemberian
makan dalm porsi kecil
tapi sering

2. Catat jumlah porsi
yang di habiskan oleh
pasien



3. Kaloborasi dengan tim
gizi dalam pemberian
diet makanan




1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien
dalam beraktivitas
3. Bantu klien dalam
beraktivitas
2. Untuk mengetahui
intake dan ut put
makanan yag masuk
dan keluar
3. Untuk
menyeimbangkan
nutrisi yang hilang




1. Untuk menentukan
intervensi selanjutnya
2. Untuk mengetahui
kondisi klien
3. Agar klien dapaty
beraktivitas




NURSING IMPLEMENTASI
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585
No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 19 maret 2014
No Diagnosa Tindakan keperawatan Respon Paraf
1









2













3
Hipertermi b.d proses
infeksi
Ditandai dengan
DS: ibu mengatakan
badan anak nya panas
Do : klien tampak
lemah
T: 38,8
O
C

Ganguan Pemenuhan
Nutrisi Kurng dari
kebutuhan tubuh
DS : klien mengatakan
tidak nafsu makan karna
mual dan mutah
Do : makanan tidak
habis
Bibir kering




Intolorasni aktivitas b.d
kondisi tubuh yang lmas
DS : ibu klien
mengatakan keadaan
anak nya lemas
DO : KU lemah
Dan KU tampak lemas

1. Mengobservasi TTV
2. Berikan kompres hangat
dan anjurkan sering minum
air putih
3. Berikan obat analgetik



1. Anjurkan pada orang tua
untuk pemberian makan
dalm porsi kecil tapi sering
2. Catat jumlah porsi yang di
habiskan oleh pasien
3. Kaloborasi dengan tim gizi
dalam pemberian diet
makanan



1. Kaji TTV
2. Kaji kemampuan klien dalam
beraktivitas
3. Bantu klien dalam
beraktivitas





1. Suhu tubuh berangsur
normal
2. Keluarga klien mengikuti
perintah perawat
3. Suhu tubuh menurun




1. Orang tua klien
mengikuti anjuran perawat
2. Klien mulai makan
walau dalm porsi kecil

3. Nafsu makan klien
berangsur kembali





1. TTV:
RR: 24/ menit
T: 36
O
C
P : 120/menit
2. Klien mulai berangsur
beraktivitas
3. Agar klien mampu
beraktivitas















CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585
No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 20 maret 2014
No Diagnosa Jam Catatan perkembangan paraf
1













2



Hipertermi b.d proses
infeksi












Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
mual dan muntah
19:00













19:15



S: ibu klien mengatakan badan
anak nya masih panas
O: tampak T : 38,8
O
c
A: masalah belum teratasi
P: intervensi belum teratasi
I:
- mengobservasi TTV
- memberikan kompres hangat
-berikan obat analgetik
E:
S: ibu klien mengatakan anak
nya tidak panas lagi
O: tampak T : 36,5
O
C

S : klien mengatakan anak nya
tidak nafsu makan karna mual
O: tampak lemas dan klien
muntah saat setelah makan













3












Intolransi aktivitas b.d
kondisi lemah












19:30
A: masalah belum teratasi
P: intervensi belum teratsi
I:
-anjurkan keluarga makan dalam
porsi kecil
-kaloborasi dengan tim gizi
E:
S:ibu klien mengatakan mulai
nafsu makan
O: makanan yang di berikan
habis

S:klien mengatakan anak nya
lemas
O: tampak klien istirahat
A: masalah belum teratasi
P : intervensi belum teratasi
I: -mengkaji TTV
-bantu klien beraktivitas
E:
S: ibu klien mengatakan anak ya
sudah mulai beraktivitas
O: klien tampak lemas










CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585
No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 21 maret 2014
No Diagnosa Jam Catatan perkembangan paraf
1





2





3
Hipertermi b.d proses
infeksi




Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
mual dan muntah


Intolransi aktivitas b.d
kondisi tubuh lemah
07:00





19:15





19:30
S: ibu klien mengatakan badan
anak nya tidak panas lagi
O: tampak T : 36,5
O
c
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan

S : klien mengatakan anak nya
mualai nafsu makan
O: tampak makanan telah habis
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan

S:klien mengatakan sudah
beraktivitas
O: tampak klienberjalan di
sekitar rumah akit
A: masalah teratasi
P : intervensi di hentikan





EVALUASI
Nama pasien : An .A diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki No. RM : 327585
No kamar bed : infeksi III hari/ tanggal : 21 maret 2014
NO Diagnosa Jam Evaluasi Paraf
1 1. Hipertermi b.d proses
infeksi

09:00


S: ibu klien mengatakan badan
anak nya tidak panas lagi
O: tampak T : 36,5
O
c




2. Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
mual dan muntah


3. Intolransi aktivitas b.d
kondisi tubuh lemah



09:15







09:30

A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan

S : klien mengatakan anak nya
mualai nafsu makan
O: tampak makanan telah habis
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan


S:klien mengatakan sudah
beraktivitas dan tidak lemas
lagi
O: tampak klien berjalan di
sekitar rumah sakit
A: masalah teratasi
P : intervensi di hentikan



1. NYERI
a. Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Intervensi :
Observasi tanda-tanda vital
Kaji tingkat rasa nyeri
Atur posisi yang nyaman bagi klien
Beri kompres hangat pada daerah abdomen
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.
b. Dx: Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang
Intervensi :
Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan
Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi
Jelaskan prosedur sebelum memulai
Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif
c. Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Intervensi :
Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan
tindakan.
Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC
sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Intervensi :
Mandiri
Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh
nyeri
Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang
kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.
Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital
Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti
mendengarkan musik atau membaca buku
Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali
perhatian dan dapat meningkatkan koping
Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri.
e. Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat
trauma pada jalan lahir Karen alat
Intervensi :
Kaji tingkat nyeri
Observasi TTV
Lakukan teknik relaksasi distraksi
Kolab antibiotic
Rawat inkal atau kompres dengan anti septic
Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.
f. Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).
Intervensi :
Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan
perut terasa perih.
Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung.
Observasi tanda vital
beri obat-obatan sesuai program medis.
g. Dx: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.
Intervensi :
Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 5.
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan
berbaring lama.
Berikan tindakan kenyamanan.
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.
Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan
meningkatkan istirahat.
h. Dx: Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi
Intervensi :
Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.
Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah
meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.
Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.
Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau
menyokong dengan bantal
i. Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder
terhadap amputasi
Intervensi :
Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi.
Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).
Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan
menarik handuk dengan berlahan.

2. NUTRISI
a. Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan
mual dan muntah.
Intervensi :
Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
Timbang berat badan klien.
Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.
Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).
Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
b. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan
nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.
Intervensi :
Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu)
Pantau intake nutrisi klien
berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program
c. Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah
berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang
menarik untuk pasien.
d. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien,
status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
Intervensi :
Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi
Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).
Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak,
bubur kasar, nasi biasa)
Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia)
Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
e. Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic
Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun parenteral
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya
Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :
- Tentukan kebutuhan kalori diit perhari
- Pemberian nutrisi parenteral
- Pemberian obat-obatan
- Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi

3. ELIMINASI
a. Dx: Diare
Intervensi :
Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur, pasang
tirai dan segera buang feses setelah defekasi).
Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.
Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.
Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.
Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan.
Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik, kortikosteroid).
b. Dx: gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema
Intervensi :
Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip
Rasionalisasi :
- Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi
- Melancarkan pembentukan feses yang lembek
c. Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus
dan rectum.
Intervensi :
Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.
Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
Observasi adanya distensi perut.
Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
Berikan obat pencahar sesuai pesanan.
Rasional: merangsang kerja usus
d. Dx: Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin.
Intervensi :
Kaji system drainase urin dengan segera.
Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.
Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta
tindakan.
Pertahankan system drainase urin yang tertutup.
Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan
menggunakan larutan saline steril.
Bantu pasien dalam mobilisasi
Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin.
Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra.
Bersihkan kateter secara hati-hati.
Pertahankan asupan cairan yang adekuat
e. Dx: gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p saluran
Intervensi :
Observasi kandung kemih
Anjurkan BAB teratur
Berikan kompres hangat
Lakukan kaperisasi
Rasionalisasi :
- Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus
- Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi
- Relaksasi spring ter urinenan
- Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus
tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan
f. Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat
perkemihan.
Intervensi :
Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
Rasional : mengetahui fungsi ginjal
Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.
Pasang dower kateter.
Rasional membantu proses pengeluaran urine
g. Dx: Konstipasi
Intervensi :
Observasi bising usus secara periodic
Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra
indikasi
Tingkatkan aktivitas secara teratur
Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan penunjang yang diperlukan
Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat

4. OKSIGENASI
a. Dx : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
Intervensi :
Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah
aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.
Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan
mengurangi resiko infeksi pernapasan.
Kaji fungsi pernapasan.
Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial,
karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
Auskultasi suara napas.
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat
pneumonia.
Observasi warna kulit.
Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
Kaji distensi perut dan spasme otot.
Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai
ekspektoran.
Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.
Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk
mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
Pantau analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh :
hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi
pernapasan.
Lakukan fisioterapi nafas.
Rasional : mencegah sekret tertahan
b. Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi
Intervensi :
Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
Bantu dan dorong ambulasi dini.
Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering
c. Dx: Penurunan curah jantung
Intervensi :
Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien
Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine
Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan
Pemberian terapi oksigen
Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena

5. ISTIRAHAT/TIDUR
a. Dx: Ketidak keseimbangan istirahat/tidur
Intervensi :
Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
Mengatur lingkungan yang adekuat
Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot
Minum hangat sebelum tidur
b. Dx: Gangguan pola tidur
Intervensi :
Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur dan cara mengatasinya
Ciptakan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan
batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur.
batasi waktu tidur siang.

6. AKTIVITAS
a. Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas
Intervensi :
Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
b. Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan aktivitas:
depresi.
Intervensi :
tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan.
ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.
c. Dx : Kurang mampu merawat diri
Intervensi :
Pastikan makanan yang tidak disukai
ciptakan lingkungan nyaman
observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan
kekuatan dan daya tahan menurun

7. PERSONAL HYGIENE
a. Dx: Gatal - gatal
Intervensi :
Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
Mengatur lingkungan yang adekuat
b. Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang
berlebihan.
Intervensi :
Ganti popok anak jika basah.
Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.
Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit.
Observasi bokong dan perineum dari infeksi.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.
c. Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder
akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan,
pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada
perawatan.
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan
terapi yang lebih ketat.
Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.
Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik
tentang diri sendiri.

8. PSIKOSOSIAL
a. Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Intervensi :
Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah,
sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
Ciptakan lingkungan psikososial :
- sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
- Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur,
tepat janji, empati dan menghargai.
- Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab.
Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)
Kembangkan orientasi kenyataan :
- Bantu kien untuk mengenal persepsinya
- Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
- Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi
Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
- Kaji halusinasi klien
- Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip
tindakan pada halusinasi.
Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek
samping obat).
b. Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung
yang tidak adequat.
Intervensi :
Ciptakan lingkungan terapeutik :
- bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur ,
tepat janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
merupakan hal yang sukar bagi klien.
Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.
c. Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan
dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .
Intervensi :
Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien
Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas
d. Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap
amputasi
Intervensi :
Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap
amputasi
Menggunakan pakaian.
Berikan dukungan moral.
Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri

9. CAIRAN DAN ELETROLIT
a. Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output cairan yang berlebihan.
Intervensi :
Observasi tanda-tanda vital.
Observasi tanda-tanda dehidrasi.
Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).
Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000
2500 cc per hari.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.
Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
b. Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan
yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual)
Intervensi :
Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha
Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)
Monitor intake dan output cairan
Tinggikan kepala selama minum obat
Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan
berkarbon
Pertahankan tirah baring
Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi
c. Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi operatif.
Intervensi :
Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
Bantu dan dorong ambulasi dini.
Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering.
d. Dx : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder
akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan,
pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada
perawatan
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan
terapi yang lebih ketat.
Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan
Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik
tentang diri sendiri.