PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KOLESTASIS

1. Pengertian (Definisi) Kolestasis merupaka kondisi dimana terjadi gangguan aliran empedu, sehingga
menimbulkan masalah kesehatan. Gangguan tersebut bisa terjadi karena kekurangan
cairan empedu atau terdapat sumbatan pada saluran empedu.

2. Assesment Keperawatan 1. Ikterus

2. Kulit dan mata berwarna kuning (jaundice)
3. Gatal yang berlebihan
4. Nyeri perut
5. Urine gelap
6. Kelelahan
7. Mual muntah
3. Diagnosa Keperawatan 1. Ikterik neonatus (D.0024)
2. Nyeri akut (D.0077)
3. Hepertmia (D.0130)
4 Intervensi Keperawatan 1. Fototerapi Neonatus (I.03091)
. Observasi
 Monitor ikterik pada sklera atau kulit bayi
 Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
 Monitor suu dan tanda vital setiap 4jam sekali
 Monitor efek samping fototerapi (mis. Hipertermi, diare, rush pada kulit
, penurunanberat badan lebih dari 8-10%)

Terapeutik

 Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi

 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
 Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayidan
permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu
fototerapi)
 Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
 Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
 Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak
mungkin.

Edukasi

 Anjurkan ibu menyussui sekitar 20-30 menit

 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
 Kolaborasi

 Kolaborasi pemeriksaan darah vena bolirubin direk atau indirek

2. Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
 Identifikasi lokasi , karakteristik, lokasi, durasi , frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi repon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumbr nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

3. Edukasi pengukuran suhu tubuh (I.12414)

Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwlkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Dokumentasikan hasil pengukiuran susu tubuh
 Edukasi

 Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh

 Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
 Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksila
 Ajarkan cara meletakkan ujung termometer dibawh lidah atau di bagian
tengah aksila
 Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa atau dan elektronik.

5. Informasi dan Edukasi 1. Fototerapi Neonatus

 Anjurkan ibu menyussui sekitar 20-30 menit
 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin

2. Manajemen Nyeri
 Jelaskan kepada kelurga atau pasien penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi untuk meredakan nyeri
 Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.

3. Hipertermia
 Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
 Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
 Anjurkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksila
 Ajarkan cara memegang ujung termometer dibawah lidan dan atau bagian
tengah aksila
 Ajarkan cara membaca hasil termoter

6. Discharge Planning 1. Pelajari cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan daya tahan tubuh
2. Berikan ASI terus-menerus (2tahun) apabila sudah tidak ikterik, namun
penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiaanya.
3. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat, dosis, rute, dan waktu yang
cocok dan menyelesaikan dosis seluruhnya.
4. Kenali komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokterperawat
5. Berikan imunisasi
6. Gizi seimbang dan cukup
7. Tanyakan tentang pengobatan yang diberikan dan tindakan selanjutnya
7. Nursing Outcome 1. Integritas kulit dan jaringan (L.14125), Ekspektasi meningkat dengan kriteria
hasil :
 elastisitas meningkat
  perfusi jaringan meningkat
 Kerusakan jaringan menurun
 Nyeri menurun
 Tekstur membaik
2. Tingkat Nyeri (L.08066), Ekspektasi menurun dengan kriteria hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 Muntah menurun
 Mual menurun
 Fungsi berkemih membaik
 Nafsu makan membaik
3. Termogulasi (L.14134), ekspektasi membaik dengan hasil kriteria:
 Menggigil menurun
 Takipnea menurun
 Kejang menurun
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Kadar glukosa darah membaik
 Tekanan darah membaik.
8. Penelaan Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Ed 1.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Ed 1.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2019, Standa Luaran Keperawatan Indonesia, Ed 1.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta