N

DIAGNOSA
O
KEPERAWATAN
1. a. Kala I
Nyeri akut
berhubungan dengan
dilatasi jaringan
uterus/hipoksia,
tekanan pada jaringan
sekitar, stimulasi ujung
saraf parasimpatis dan
simpatis

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

Tujuan :
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria evaluasi :
Mengidentifikasi/menggunakan
teknik untuk mengontrol nyeri
atau ketidaknyamanan
Nyeri berkurang
Tampak rileks/tenang diantara
kontraksi

1. Kaji derajat
ketidaknyamanan melalui
isyarat verbal maupun
nonverbal.
2. Bantu dalam penggunaan
teknik
pernapasan/relaksasi yang
tepa pada masase
abdomen
3. Bantu tindakan
kenyamanan (Misalnya
gosokan punggung/kaki,
tekanan sakral, perubahan
posisi)
4. Anjurkan klien untuk
berkemih setiap 1-2 jam
5. Hitung waktu dan catat
frekuensi, intensitas, dan
durasi pola kontraksi
uterus setiap 30 menit
6. Beritahu klien untuk tidak
mengejan dulu sebelum
pembukaan lengkap

1. Tindakan dan reaksi

nyeri adalah individual
dan berdasarkan
pengalaman masa lalu)
2. Dapat memblok impuls
nyeri dalam korteks
serebral melalui respons
kondisi dan stimulasi
kutan, memudahkan
kemajuan persalinan
normal)
3. Meningkatkan relaksasi,
posisi
miringmenurunkan
tekanan uterus pada
vena kava, tetapi
pengubahan posisi
secara periodik
mencegah iskemia
jaringan/kekakuan otot
dan meningkatkan
kenyamanan)
4. Mempertahankan
kandung kemih bebas
distensi, yang dapat
meningkatkan
ketidaknyamanan)
5. Memantau kemajuan

persalinan dan
memberikan informasi
untuk klien)
6. Mencegah terjadinya
kelelahan)

N
O
2

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Risiko tinggi terhadap
infeksi maternal
berhubungan dengan
prosedur invasif,
pemeriksaan vagina
berulang, kontaminasi
fekal, membran
amniotik ruptur.

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Tujuan
:
1. Lakukan pemeriksaan
Setelah diberikan asuhan
vagina awal ; ulangi bila
keperawatan selama 1x8 jam,
pola kontraksi atau perilaku
diharapkan tidak terjadi infeksi
klien menandakan
dengan kriteria :
kemajuan persalinan
Menggunakan teknik untuk
bermakna
2.
Tekankan pentingnya
meminimalkan risiko infeksi
mencuci tangan yang baik
Bebas dari tanda-tanda infeksi
dan tepat
tidak terjadi demam, cairan
amniotik jernih, tidak berwarna 3. Gunakan teknik aseptik
selama pemeriksaan vagina
dan tidak berbau)
4. Berikan/anjurkan
perawatan perineal setelah
eliminasi ; setiap 4 jam dan
sesuai indikasi, ganti
pembalut/linen bila basah
5. Pantau dan gambarkan
karakter cairan amniotik
6. Pantau suhu, nadi,
pernapasan sesuai indikasi
7. Berikan cairan oral dan

RASIONAL
1. Pengulangan pemeriksaan
vagina berperan dalam
insiden infeksi saluran
asenden)
2. Menurunkan risiko yang
memerlukan/menyebarka
n agen)
3. Membantu mencegah
pertumbuhan bakteri ;
membatasi kontaminan
dari pencapaian ke
vagina)
4. Menurunkan insiden
infeksi saluran asenden)
5. Pada infeksi, cairan
amniotik menjadi lebih
kental dan kuning pekat
dan bau kuat dapat
dideteksi)
6. Dalam 4 jam setelah
membran ruptur, insiden

parenteral sesuai indikasi

8. Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik IV
jika diindikasikan

N
O
3

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Risiko tinggi terhadap
cedera janin
berhubungan dengan
hipoksia
jaringan/hiperkapneu
atau infeksi.

TUJUAN & KRITERIA HASIL

Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan tidak terjadi cedera pada
janin dengan kriteria evaluasi :
Menunjukkan DJJ dan variasi
per denyut dalam batas normal.

INTERVENSI

korioamnionitis
meningkat secara
progresif sesuai waktu
ditunjukkan dengan
peningkatan tanda-tanda
vital)
7. Mempertahankan hidrasi
dan rasa umum terhadap
kesejahteraan)
8. Antibiotik dapat
melindungi
perkembangan
korioamnionitis pada
klien berisiko
RASIONAL

1. Lakukan manuver
1. Berbaring tranversal atau
Leopold untuk
presentasi bokong
menentukan posisi janin,
memerlukan kelahiran
berbaring dan presentasi
sesaria)
2. Dapatkan data dasar DJJ 2. DJJ harus direntang dari
secara manual atau
120 sampai 160 dpm
elektronik, pantau dengan
dengan variasi rata-rata,
sering, perhatikan variasi
percepatan dalam respons
DJJ dan perubahan
terhadap aktivitas
periodik pada respons
maternal, gerakan janin
terhadap kontraksi uterus
dan kontraksi uterus)
3. Catat kemajuan
3. Persalinan

persalinan
4. Catat DJJ bila ketuban
pecah, kemudian setiap
15 menit x 3.
5. Posisikan klien pada
posisi miring kiri
6. Kolaborasi pemberian
oksigen

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

lama/disfungsional
dengan perpanjangan fase
laten dapat menimbulkan
masalah kelelahan ibu,
stres berat, infeksi dan
hemoragi karena
atonia/ruptur uterus)
4. Perubahan pada tekanan
cairan amniotik dengan
ruptur dan atau variasi
deselerasi DJJ setelah
robek, dapat
menunjukkan kompresi
tali pusat, yang
menurunkan transfer
oksigen ke janin)
5. Meningkatkan perfusi
plasenta ; mencegah
sindrom hipotensif
terlentang)
6. Meningkatkan oksigen
ibu yang tersedia untuk
ambilan fetal)

RASIONAL

Ansietas berhubungan
dengan krisis situasi,
transmisi interpersonal,
kebutuhan tidak
terpenuhi.

Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan kecemasan berkurang
dengan kriteria evaluasi :
Tampak rileks sesuai
dengan situasi
pernapasan
Menggunakan teknik
pernapasan dan
relaksasi secara
terampil
TD stabil.

1. Berikan informasi tentang 1. Pendidikan dapat

perubahan psikologis dan
menurunkan stres dan
fisiologis pada persalinan
ansietas dan
sesuai kebutuhan
meningkatkan kemajuan
2. Kaji tingkat dan penyebab
persalinan)
ansietas, kesiapan untuk
2. Memberikan informasi
melahirkan anak, latar
dasar, ansietas
belakang budaya dan
memperberat persepsi
peran orang terdekat
nyeri, mempengaruhi
3. Pantau TTV sesuai
penggunaan teknik
indikasi
koping dan menstimulasi
4. Pantau pola kontraksi
pelepasan aldosteron
uterus, laporkan disfungsi
yang dapat meningkatkan
persalinan
resospsi natrium dan air)
5. Anjurkan klien untuk
3. Stres mengaktifkan
mengungkapkan perasaan,
sistem adrenokortikal
masalah dan rasa takut
hipofisis-hipotalamik,
6. Demonstrasikan metode
yang meningkatkan
persalinan dan relaksasi,
retensi dan resorpsi
berikan tindakan
natrium dan air dan
kenyamanan
meningkatkan eksresi
kalium. Resorpsi natrium
dan air dapat
memperberat
perkembangan toksemia
intapartal/hipertensi,
kehilangan kalium dapat
memperberat penurunan
aktivitas miometrik)

4. Pola kontraksi hipertonik

atau hipotonik dapat

terjadi bila stres menetap
dan memperpanjang
pelepasan katekolamin
5. Stres, rasa takut dan
ansietas mempunyai efek
yang dalam pada proses
persalinan, sering
memperlama fase
pertama karena
penggunaan cadangan
glukosa ; menyebabkan
kelebihan epinefrin yang
dilepaskan dari stimulasi
adrenal, yang
menghambat aktivitas
miometrial ; dan
meningkatkan kadar
norepinefrin yang
cendrung meningkatkan
aktivitas uterus)
6. Menurunkan stresor yang
dapat memperberat
ansietas; memberikan
strategi koping)

NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
b. Rencana
Keperawatan
Persalinan Kala II
(Pengeluaran)
Nyeri akut
berhubungan dengan
tekanan mekanik
pada bagian
presentasi,
dilatasi/peregangan
jaringan, kompresi
saraf, pola kontraksi
semakin intensif
.

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria evaluasi :
Mengungkapkan penurunan
nyeri
Menggunakan teknik yang
tepat untuk
mempertahankan kontrol,
istirahat di antara kontraksi

1. Identifikasi derajat
ketidaknyamanan dan
sumbernya
2. Pantau dan catat aktivitas
uterus pada setiap
kontraksi
3. Berikan dukungan dan
informasi yang
berhubungan dengan
kemajuan persalinan
4. Anjurkan klien atau
pasangan untuk mengatur
upaya mengejan dengan
spontan, daripada
dilakukan terus-menerus,
mendorong selama
kontraksi
5. Pantau penonjolan
perineal dan rektal,
pembukaan muara vagina
dan tempat janin
6. Bantu klien memilih
posisi optimal untuk
mengejan (Mis jongkok,
rekumben lateral, posisi
semi fowler atau

RASIONAL
1. Mengklarifikasi

kebutuhan ;
memungkinkan intevensi
yang tepat)
2. Memberikan
informasi/dokumentasi
legal tentang kemajuan
kontinu ; membantu
mengidentifikasi pola
kontraksi abnormal,
memungkinkan
pengkajian dan
intervensi segera)
3. Pertahankan supaya
pasangan tetap
mendapatkan informasi
tentang perkiraan
kelahiran ; menguatkan
bahwa upaya-upaya
yang dilakukan itu
berarti)
4. Upaya mengejan spontan
yang bukan terus
menerus menghindari
efek negatif dai valsava
manuver berkenaan

penggunaan kursi
melahirkan. Kaji
keefektifan upaya untuk
mengejan ; bantu klien
untuk merelakskan semua
otot dan beristirahat
diantara kontraksi

NO
2

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kelelahan berhubungan
dengan penurunan
produksi energi
metabolik, peningkatan

TUJUAN & KRITERIA HASIL

Tujuan :
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan kelelahan berkurang

INTERVENSI
1. Kaji tingkat keletihan dan
perhatikan
aktivitas/istirahat segera
sebelum awitan persalinan

denan penurunan kadar

oksigen ibu dan janin)
5. Pemutaran anal ke arah
luar dan penonjolan
perineal terjadi saat
verteks janin turun,
menandakan kebutuhan
untuk persiapan
kelahiran)
6. Posisi yang tepat dengan
relaksasi jaringan
perineal
mengoptimalkan upaya
mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan dan
menurunkan kebutuhan
terhadap penggunaan
forsep)

RASIONAL
1. Jumlah keletihan adalah

kumulatif sehingga klien

yang mengalami tahap I
persalinan lebih lama

kebutuhan energi,
adanya nyeri

dengan kriteria evaluasi :

2. Anjurkan istirahat/relaksasi
Berpartisipasi secara aktif
diantara kontraksi
dalam aktivitas mengejan 3. Pertahankan supaya
Klien tampak rileks/tenang
klien/pasangan tetap
diinformasikan tentang
diantara upaya mengejan
kemajuan persalinan
4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Pantau turunnya janin,
presentasi dan posisi
6. Berikan cairan dengan
glukosa secara oral sesuai
indikasi.

2.

3.

4.

5.

6.

dari rata-rata atau

seseorang yang tidak
mengalami istirahat pada
awitan persalinan dapat
mengalami perasaan
kelelahan lebih besar)
Menghemat energi yang
dibutuhkan untuk upaya
mendorong dan
melahirkan)
Membantu memberikan
energi psikologis yang
diperlukan)
Ketegangan otot
meningkatkan rasa
kelelahan dan tahanan
terhadap turunnya janin
serta dapat
memperpanjang
persalinan)
Malposisi dan
malpresentasi dapat
memperlama persalinan
dan
menyebabkan/meningkat
kan keletihan)
Melengkapi cadangan
yang mungkin telah
menurun pada persalinan
dan yang mungkin

mengakibatkan
hipoglikemia atau
ketonuria)

N
O
3

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Perubahan curah jantung
berhubungan dengan
fluktuasi pada aliran
balik vena, perubahan
pada tahanan vaskular
sistemik

TUJUAN & KRITERIA HASIL

Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x2 jam
diharapkan tidak terjadi penurunan
curah jantung dengan kriteria
evaluasi :
Mempertahankan tanda vital
yang tepat terhadap tahap
persalinan
Menunjukkan DJJ dan
variabilitas dalam batas
normal

INTERVENSI

RASIONAL

1. Pantau TD dan nadi

1. Peningkatan curah
(setiap 5-15 menit).
jantung 30%-50% terjadi
Perhatikan jumlah dan
pada tahap pengeluaran,
konsentrasi haluaran urin
penajaman pada puncak
2. Anjurkan klien untuk
kontraksi uterus dan
inhalasi/ekhalasi selama
kembali secara lambat
upaya mengejan, dengan
pada status prakontraksi,
menggunakan teknik
saat kontraksi menurun
glotis terbuka dan
atau berhenti)
menahan napas tidak
2. Valsava manuver yang
lebih dari 5 detik.
lama dan berulang, terjadi
Katakan pada klien untuk
bila klien menahan napas
mendorong hanya bila ia
saat mendorong terhadap
merasakan dorongan
glotis yang tertutup,
untuk melakukannya
akhirnya mengganggu
(dorongan tidak boleh
aliran bali vena dan
dipaksakan)
menurunkan curah
3. Pantau DJJ setelah
jantung, TD dan tekanan
kontraksi atau upaya
nadi)
mengejan
3. Mendeteksi bradikardia
4. Anjurkan klien/pasangan
janin dan hipoksia
memilih posisi persalinan
berkenaan dengan

N
O
4

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan pertukaran
gas (janin) berhubungan
dengan kompresi
mekanis kepala/tali
pusat, penurunan perfusi
plasenta, persalinan
yang lama,

yang mengoptimalkan
sirkulasi seperti posisi
rekumben lateral, posisi
fowler atau berjongkok
5. Atur infus IV sesuai
indikasi ; pantau
pemberian oksitosin dan
turunkan kecepatan bila
perlu

penurunan sirkulasi
maternal dan penurunan
perfusi plasenta yang
disebabkan oleh valsava
manuver atau posisi yang
tidak tepat)
4. Posisi rekumben tegak
dan lateral mencegah
oklusi vena kava inferior
dan obstruksi aorta,
mempertahankan aliran
balik vena dan mencegah
hipotensi)
5. Jalur IV harus tersedia
pada kasus perlunya
memperbaiki hipotensi
atau menaikkan
pemberian obat
kedaruratan)

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi
kerusakan pertukaran gas dengan
kriteria
evaluasi :
Mempertahankan kontrol pola

1. Posisikan klien pada

rekumben lateral atau
posisi tegak, atau miring
dari sisi ke sisi sesuai
indikasi
2. Hindari menempatkan
klien pada posisi dorsal

1. Meningkatkan perfusi

plasenta, mencegah
sindrom hipotensif supine
dan memindahkan
tekanan dari bagian
presentasi dari tali pusat,
meningkatkan oksigenasi

hiperventilasi maternal.

pernapasan
Menggunakan posisi yang
meningkatkan aliran balik
vena/sirkulasi plasenta.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

rekumben
Kaji pola pernapasan
klien, perhatikan laporan
sensasi kesemutan dari
wajah atau tangan,
pusing
Biarkan klien bernapas
ke dalam kedua telapak
tangan yang
ditangkupkan di depan
hidung dan mulut atau ke
dalam kantung kertas
kecil sesuai indikasi
Pantau klien terhadap bau
buah pada napas
Anjurkan klien/pasangan
untuk inhalasi dan
ekhalasi setiap 10-20
detik selama upaya
mengejan, pantau respon
untuk upaya mendorong
Kaji DJJ dengan monitor
janin selama dan setelah
setiap kontraksi atau
upaya mendorong
Kolaborasi pemberian
oksigen pada klien

2.

3.

4.

5.

6.

janin dan memperbaiki

pola DJJ)
Menimbulkan hipoksia
dan asidosis janin ;
menurunkan dasar
variabilitas dan sirkulasi
plasenta)
Mengidentifikasi pola
pernapasan tidak efektif.
Pada awalnya
hiperventilasi
mengakibatkan alkalosis
respiratorik dan
peningkatan pH serum;
menuju akhir persalinan,
pH turun dan asidosis
terjadi karena asam laktat
yang dibentuk dari
aktivitas miometrik)
Meningkatkan kadar
karbondioksida dan
memperbaiki alkalosis
respiratori yang
disebabkan oleh
hiperventilasi)
Menandakan asidosis
berkenaan dengan
hiperventilasi)
Membantu
mempertahankan kadar

oksigen adekuat)
7. Deselerasi dini karena
stimulasi vagal dari
kompresi kepala harus
kembali pada pola dasar
di antara kontraksi)
8. Meningkatkan
ketersediaan oksigen
sirkulasi untuk ambilan
janin)

N
O
5

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kerusakan integritas
kulit/jaringan
berhubungan dengan
pencetusan pesalinan,
pola kontraksi hipertonik,
janin besar, pemakaian
forsep

TUJUAN & KRITERIA HASIL

Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi
kerusakan integritas kulit
dengan kriteria evaluasi :
Otot-otot perineal rileks
selama upaya mengejan
Bebas dari laserasi yang

INTERVENSI

RASIONAL

1. Bantu
1. Membantu meningkatkan
klien/pasangan
peregangan bertahap dari
dengan posisi
perineal dan jaringan vagina)
2.
Menungkinkan melahirkan
yang tepat,
lambat saat kepala bayi telah
pernapasan dan
distensi di perineum 5 cm ;
upaya untuk rileks
2. Bantu sesuai
menurunkan trauma pada
kebutuhan dengan
jaringan ibu)
manuver tangan ; 3. Episiotomi dapat mencegah

dapat dicegah

N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA

HASIL

berikan tekanan
robekan perineum pada kasus
pada dagu janin
bayi besar, persalinan cepat
melalui perineum
dan ketidakcukupan relaksasi
ibu saat tekanan
perineal)
pengeluaran pada 4. Trauma jaringan ibu
meningkat karena penggunaan
oksiput dengan
forsep, yang dapat
tangan lain
3. Bantu dengan
mengakibatkan kemungkinan
episiotomi garis
laserasi atau ekstensi
tengah atau
episiotomi)
mediolateral bila
perlu
4. Bantu dengan
penggunaan
forsep pada kepala
janin, bila perlu

INTERVENSI

RASIONAL

N
O
7

Risiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan aktif,
penurunan masukan,
perpindahan cairan

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Risiko tinggi terhadap

Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi
kekurangan cairan dengan
kriteria evaluasi :
Tanda vital dalam batas
normal, haluaran urin
adekuat, membran mukosa
lembab
Bebas dari rasa haus

TUJUAN & KRITERIA

HASIL
Tujuan:

1. Ukur
masukan/haluaran
urin, kaji turgor kulit
2. Pantau suhu sesuai
indikasi
3. Kaji DJJ dan data
dasar; perhatikan
perubahan periodik
dan variabilitas
4. Lepaskan pakaian
yang berlebihan,
pertahankan
lingkungan sejuk
5. Tempatkan klien
pada posisi tegak
atau rekumben lateral
7. Berikan cairan per
oral sesuai indikasi

INTERVENSI
1. Lakukan perawatan

1. Pada adanya dehidrasi,

2.

3.

4.

5.
6.

haluaran urin menurun)

Peningkatan suhu dan nadi
dapat menandakan dehidrasi
atau infeksi)
Pada awalnya DJJ dapat
meningkat kerana dehidrasi
dan kehilangan cairan
Menyejukkan tubuh melalui
evaporasi ; dapat menurunkan
kehilangan diaforetik)
Mengoptimalkan perfusi
plasenta)
Menggantikan kehilangan
cairan)

RASIONAL
1. Membantu meningkatkan

N
O
1

infeksi maternal
berhubungan dengan
prosedur invasif
berulang, trauma
jaringan, persalinan lama
atau pecah ketuban.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan tidak terjadi infeksi
dengan kriteria :
Menggunakan teknik untuk
meminimalkan risiko
infeksi
Bebas dari tanda-tanda
infeksi tidak terjadi
demam, cairan amniotik
jernih, tidak berwarna dan
tidak berbau)

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KALA III
Nyeri akut berhubungan

TUJUAN & KRITERIA

HASIL
Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan

perineal setiap 4 jam

(lebih sering bila
ketuban telah pecah
untuk waktu yang
lama dengan
menggunakan asepsis
medis)
2. Lakukan
pemeriksaan vagina
hanya bila sangat
perlu dengan
menggunkan teknik
aseptic
3. Pantau suhu, nadi,
pernapasan sesuai
indikasi
4. Kolaborasi
pemberian antibiotik
sesuai indikasi

INTERVENSI
1. Bantu dengan
penggunaan teknik

kebersihan ; mencegah
terjadinya infeksi uterus
asenden dan kemungkinan
sepsis)
2. Pemeriksaan vagina berulang
meningkakan risiko infeksi
endometrial)
3. Peningkatan suhu atau nadi
lebih besar dari 100 dpm
dapat menandakan infeksi)
4. Digunakan sebagai
profilaktik pertumbuhan
organisme yang dapat
menimbulkan infeksi)

RASIONAL
1. Pernapasan membantu

mengalihkan perhatian

dengan trauma jaringan,

respons fisiologis setelah
melahirkan

N
O
2

keperawatan selama 1x60 menit,

pernapasan yang tepat
diharapkan nyeri berkurang
2. Ganti pakaian dan linen
dengan
basah
kriteria :
3. Penghangat
Mengungkapkan
4. Bantu dalam perbaikan
episiotomi bila perlu
penatalaksanaan/reduksi
nyeri

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Risiko tinggi terhadap cedera
maternal berhubungan dengan
posisi selama melahirkan,

TUJUAN & KRITERIA

HASIL
Tujuan
:
Setelah diberikan
Asuhaan keperawatan

INTERVENSI
1. Palpasi fundus dan
masase dengan perlahan
2. Masase fundus secara

langsung dari
ketidaknyamanan,
meningkatkan relaksasi
2. Meningkatkan
kenyamanan, hangat dan
kebersihan)
Berikan selimut
3. Tremor/menggigil pada
pasca melahirkan
mungkin karena hilangnya
tekanan secara tiba-tiba
pada saraf pelvis atau
kemungkinan
dihubungkan dengan
transfusi jenin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan
plasenta)
4. Penyambungan tepi-tepi
memudahkan
penyembuhan

RASIONAL
1. Memudahkan pelepasan

plasenta)
2. Menghindari

kesulitan pelepasan plasenta

selama 1x60 menit,

diharapkan tidak terjadi
cedera terhadap ibu
dengan kriteria :
Bebas dari cedera
maternal

3.

4.

5.

6.

N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KALA IV
Perubahan proses keluarga

TUJUAN & KRITERIA

HASIL
Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan

perlahan setelah
pengeluaran plasenta
(R/ berlebihan pada
fundus)
Bersihkan vulva dan
perineum dengan air dan
larutan antiseptik steril,
berikan pembalut.
Rendahkan kaki klien
secara simultan dari
pijakan kaki
Kolaborasi pemberian
oksitosin IV, posisikan
kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi, dan
berikan ergonovin
maleat IM setelah
penempatan uterus
kembali
Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik

INTERVENSI
1. Anjurkan klien untuk
menggendong,

3.

4.
5.

6.

rangsangan/trauma
Menghilangkan
kemungkinan kontaminan
yang dapat
mengakibatkan infeksi
saluran asenden selama
periode pascapartum)
Membantu menghindari
regangan otot)
Meningkatkan
kontraktilitas miometrium
uterus)
Membatasi potensial
infeksi endometrial)

RASIONAL
1. Jam-jam pertama setelah
kelahiran memberikan

berhubungan dengan
transisi/peningkatan
perkembangan anggota
keluarga

Keperawatan selama 1x2 jam,

menyentuh dan
diharapkan
memeriksa bayi, lebih
tidak terjadi perubahan dalam
disukai bersentuhan kulit
proses keluarga dengan
dengan kulit
kriteria :
2. Anjurkan ayah untuk
Menggendong bayi saat ibu
menyentuh dan
dan neonatus
menggendong bayi dan
memungkinkan
membantu dalam
Mendemonstrasikan
perawatan bayi, sesuai
perilaku kedekatan dan
kondisi
ikatan yang tepat
3. Observasi dan catat
interaksi bayi-keluarga,
perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan
kedekatan dalam budaya
khusus
4. Catat
pengungkapan/perilaku
yang menunjukkan
kekecewaan atau kurang
minat/kedekatan
5. Terima keluarga dan
sibling dengan senang
hati selama periode
pemulihan bila
diinginkan oleh klien dan
dimungkinkan oleh
kondisi ibu/neonatus dan
lingkungan
6. Jamin privasi keluarga

2.

3.

4.

5.

kesempatan unik untuk

terjadinya ikatan keluarga,
karena ibu dan bayi secara
emosional saling
menerima isyarat, yang
menimbulkan kedekatan
dan penerimaan)
Membantu memfasilitasi
ikatan/kedekatan di antara
ayah dan bayi)
Kontak mata dengan mata,
penggunaan posisi
menghadap wajah,
berbicara dengan suara
tinggi, dan menggendong
bayi dihubungnkan dengan
kedekatan pada budaya)
Datangnya anggota
keluarga baru, bahkan
sekalipun sudah
diinginkan dan
diantisipasi, menciptakan
periode disekuilibrium
sementara, memerlukan
penggabungan anak baru
ke dalam keluarga yang
ada)
Meningkatkan unit
keluarga dan membantu
sibling untuk memulai

pada pemeriksaan selama

proses adaptasi positif
interaksi awal dengan
pada peran baru dan
bayi baru lahir, sesuai
masuknya anggota baru
kondisi ibu dan bayi
dalam struktur keluarga)
7. Anjurkan dan bantu
6. Klien, ayah, sibling dan
pemberian ASI,
bayi perlu waktu untuk
tergantung pada pilihan
saling berdekatan)
7.
Kontak awal mempunyai
klien dan keyakinan
8. Jawab pertanyaan klien
efek positif pada durasi
mengenai protokol
pemberian ASI ; kontak
perawatan selama periode
kulit dengan kulit dan
segera pasca kelahiran
mulainya tugas ibu
meningkatkan ikatan)
8. Informasi menghilangkan
ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau
hasil dari self absorption
lebih dari perhatian pada
bayi baru lahir)

N
O
2

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Risiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan

TUJUAN & KRITERIA

HASIL
Tujuan
:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x2 jam,
diharapkan volume cairan

INTERVENSI
1. Tempatkan klien pada
posisi rekumben
2. Kaji hal yang
memperberat kejadian

RASIONAL
1. Mengoptimalkan aliran

darah serebral dan

menudahkan pemantauan
fundus dan aliran vaginal)

miometrik dari
mekanisme homeostatik

tubuh adekuat dengan kriteria :

intrapartum, khusunya
2. Pada banyak kasus,
Tanda-tanda vital stabil
persalinan yang diinduksi
persalinan yang
atau persalinan lama
dirangsang oksitosin
dalam batas normal
3. Perhatikan jenis
Kontraksi uterus kuat
memerlukan peningkatan
persalinan, kehilangan
jumlah oksitosin pada
pada umbilikus, aliran
darah pada persalinan
periode pascapartum
lochea sedang dan tidak
dan lama persalinan
untuk mempertahankan
ada bekuan
tahap II
kontraktilitas miometri)
Menunjukkan perbaikan
4.
Catat
lokasi
dan
3. Kaji manipulasi uterus
episiotomi
konsistensi fundus setiap
atau masalah-masalah
15 menit
dengan pelepasan
5. Dengan perlahan masase
plasenta dapat
fundus uteri bila lunak
menimbulkan kehilangan
(menonjol)
darah dan kelelahan
6. Tempatkan bayi pada
miometri. Klien pasca
payudara klien bila klien
melahirkan dapat
telah memilih untuk
mengalami kehilangan
menyusui
darah sebanyak 300-400
8. Kaji jumlah, warna dan
ml darah selama
sifat aliran lochea setiap
kelahiran per vagina)
15 menit
4. Aktivitas miometri uterus
9. Kaji TD dan nadi setiap
menimbulkan hemostasis
15 menit
dengan menekan
10. Pertahankan infus IV
pembuluh darah
larutan isotonik
endometrial)
5. Masase fundus
merangsang kontraksi
uterus dan mengontrol
perdarahan)
6. Hisapan bayi merangsan

hipofisis posterior
melepaskan oksitosin,
yang meningkatkan
kontraktilitas miometri)
7. Membantu
mengidentifikasi laserasi
yang potensial terjadi
pada vagina dan serviks,
yang dapat
mengakibatkan aliran
berlebihan dan merah
terang)
8. Bila perpindahan cairan
terjadi dan darah
diredistribusikan ke
dalam dasar vena,
penurunan sedang pada
sistolik dan diastolik TD
dan takikardia ringan
dapat terlihat)
9. Meningkatkan volume
darah dan menyediakan
vena terbuka untuk
pemberian obat-obatan
darurat bila diperlukan)

N
O
3

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan
dengan trauma mekanis/edema
jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas

TUJUAN & KRITERIA

HASIL
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 1x2 jam
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria :
Menunjukkan
postur dan
ekspresi wajah
rileks

INTERVENSI
1. Kaji sifat dan derajat
ketidanyamanan, jenis
melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama
persalinan dan pemberian
analgesia
2. Beri ucapan selamat
klien/pasangan pada
kelahiran bayi baru lahir
3. Berikan informasi rutin
yang tepat tentang
perawatan rutin selama
periode pascapartum
4. Kaji adanya tremor pada
kaki atau tubuh atau
gemetar tidak terkontrol
5. Anjurkan penggunaan
teknik pernapasan
relaksasi
6. Berikan lingkungan yang
tenang
7. Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi

RASIONAL
1. Membantu

2.

3.

4.

5.

mengidentifikasi faktorfaktor yang memperberat

ketidaknyamanan /nyeri)
Meningkatkan rasa puas,
harga diri positif dan
kesejahteraan emosional)
Informasi dapat
mengurangi ansietas
berkenaan dengan rasa
takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat
memperberat persepsi
nyeri)
Tremor pasca kelahiran
mungkin disebabkan
karena bebas dari tekanan
pada nervus pelvis secara
tiba-tiba atau mungkin
berhubungan dengan
tranfusi janin ke ibu yang
terjadi dengan pemisahan
plasenta)
Meningkatkan rasa kontrol
dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan

berkenaan dengan
afterpain (kontraksi) dan
masase fundus)
6. Persalinan dan kelahiran
adalah proses yang
melelahkan, ketenangan
dan istirahat dapat
mencegah kelelahan yang
tidak perlu)
7. Analgesik bekerja pada
pusat otak lebih tinggi
untuk menurunkan
persepsi nyeri)