No

Data
DS:
1.

Etiologi
Usia, gaya hidup, jenis kelamin
Hipertensi

Diagnosa
Resiko penurunan
curah jantung b/d
peningkatan
afterload

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur
Penyumbatan pembuluh darah
Vasokontriksi
Gangguan sirkulasi
Pembuluh darah
Sistemik
Vasokontriksi
Afterload meningkat
Usia, gaya hidup, jenis kelamin
Hipertensi

Nyeri akut b/d

peningkatan tekanan
vaskuler

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur
Penyumbatan pembuluh darah
Vasokontriksi
Gangguan sirkulasi
Otak
Resistensi pembuluh darah otak meningkat
Usia, gaya hidup, jenis kelamin
Hipertensi
Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Intoleransi aktivitas
b/d kelemahan

Perubahan struktur
Penyumbatan pembuluh darah
Vasokontriksi
Gangguan sirkulasi
Pembuluh darah
Sistemik
Vasokontriksi
Afterload meningkat
Fatique

Prioritas diangnosa
1. Resiko penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload
2. Nyeri akut b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

Intervensi
1. Resiko penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload
Tujuan dan KH
NOC:
-

Cardiac Pump Effectiveness

Circulation Status
Vital Sign Status

KH:
-

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran

Intervensi:
NIC:
Cardiac Care
-

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

Vital Sign Monitoring

-

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

2. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral

Tujuan dan KH
NOC:
-

Pain Level,
Pain control,
Comfort level

KH:
-

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

Intervensi:
NIC
Pain Management
-

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
-

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian

obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

Tujuan dan KH
NOC
-

Energy conservation
Self Care : ADLs

KH:
-

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,

nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Intervensi:
NIC
Energy Management
-

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
-

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan

progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Implementasi

N
o

Hari/tangga
l

Diagnose

Implementasi

Resiko penurunan
curah jantung b/d
peningkatan afterload
vaskuler serebral

Pukul 10. 00 wib

Mandiri:
- memantau tekanan darah, ukur
tangan/paha, untuk evaluasi awal
- mencatat keberadaan, kualitas
denyutan sentral dan perifer
- mengauskultasi tonus jantung dan
bunyi nafas
- mengamati warna kulit, kelembaban
suhu, dan masa pengisiaan kapiler
- mencatat edema umum dan tertentu
- memberikan lingkungan tenang,
nyaman, kurangi aktivitas/keributan
lingkungan
- mempertahankan pembatasan aktifitas
- memantau respons terhadap obat
untuk mengontrol tekanan darah.
Kolaborasi:
- memberikan obat-obatan sesuai
indikasi
- memberikan pembatasan cairan dan
diit natrium sesuai indikasi.
Pukul 12. 00 wib
Mandiri:
- mempertahankan tirah baring selama
fase aktif
- memberikan tindakan non
farmokologis untuk menghilangkan
sakit kepala
- menghilangkan minimal aktifitas
vasokontraksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala.
- membantu pasien dalam ambulasi
sesuai kebutuhan.
- memberikan cairan,makanan
lunak,perawatan mulut yang teratur
bila terjadi pendarahan hidung.
Kolaborasi:
- memberikan obat sesuai dengan
indikasi analgesic.
Pukul 09. 00 wib Mandiri:
- mengkaji respon pasien terhadap
aktivitas, perhitungan frekuensi nadi
lebih dari 20x/menit di atas frekuensi

Nyeri akut b/d

peningkatan tekanan

Intoleransi aktivitas
b/d kelemahan

istirahat
Instruksikan pasien tentang teknik
penghematan energy
memberikan dorongan untuk
melakukan aktifitas perawatan diri
terhadap jika dapat di toleransi