Persepsi nyeri
↓
Nyeri Akut
2 DS : Klien merupakan ibu muda Kecemasan
- Klien mengatakan dengan kehamilan dan
cemas dengan proses persalinan yang pertama
persalinan yang akan ↓
dihadapi
DO : Kurang pengetahuan tentang
- Wajah klien tampak persalinan dan cara meneran
gelisah ↓
Kecemasan
2 DS : Persalinan Kelelahan
- Klien mengeluh ↓
lelah Penggunaan energi untuk
DO : meneran meningkat
- Klien tampak lemah ↓
Meneran tidak Metabolisme tubuh
efektif meningkat
↓
Cadangan energi dalam
tubuh menurun
↓
Kelelahan
O:
- Klien selalu mengedan dengan benar
- Saat ada kontaksi klien sesekali tidak mengedan
- Bibir klien kering
- Klien mengeluarkan banyak keringat
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan perawatan
- Observasi tingkat kelelahan dan perhatikan
aktivitas dan istirahat
- Anjurkan klien untuk istirahat diantara kontraksi
- Informasikan kepada klien mengenai kemajuan
persalinan
- Ajarkan dan anjurkan klien menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan minum teh manis
Analisa Data Kala III
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KALA III
1. DS : Persalinan Resiko defisit
DO : ↓ volume cairan
- Perdarahan ± 350 cc Perdarahan pervaginam tubuh
- Mukosa mulut meningkat
kering ↓
- Luka jahitan (+) Sirkulasi darah dan cairan
intravaskuler menurun
↓
Resiko defisit volume
cairan tubuh
3. Lakukan hecting
otot dan kulit 3. Mencegah semakin
pada daerah yang luas laserasi dan
dilakukan mengembalikan
episiotomi pada keadaan
4. Perkirakan semula
jumlah 4. Untuk menentukan
perdarahan yang apakah klien
terdapat pada kekurangan cairan
gaun/ kain, atau tidak/
kassa, sponge, terjadinya
dan tempat perdarahan
penampungan
darah
5. Massage fundus
uterus, lakukan 5. Membantu
massage dengan kontraksi uterus
lembut. Hal ini optimal sehingga
dilakukan jika mengurangi risiko
kontraksi uterus terjadinya
terasa lembek perdarahan
dan jelaskan
pada klien
mengapa
dilakukan
massage.
6. Monitor tanda- 6. Adanya tanda-
tanda syok tanda syok
hipovolemik hipovolemik
(periksa TD, membutuhkan
nadi, RR, suhu, penanganan segera
dan turgor kulit)
7. Kolaborasi 7. Obat untuk
pemberian menghentikan
methergin 1 amp perdarahan karena
drip infus akan menyebabkan
vasokonstriksi
pembuluh darah
Intervensi Kala IV
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
KALA IV
1. Kelelahan b.d Tupan : 1. Bersihkan klien 1. Klien bersih dan
penurunan Kelelahan dari sisa darah merasa nyaman
cadangan berkurang bekas persalinan
energi akibat 2. Posisikan klien
peningkatan Tupen : dalam posisi 2. Posisi yang
metabolisme Setelah dilakukan yang nyaman nyaman akan
tindakan menambah
keperawatan, relaksasi klien dan
kelelahan mengurangi
berkurang dengan 3. Anjurkan klien kelelahan
kriteria: untuk istirahat 3. Istirahat cukup
Klien tampak menurunkan
lebih tenang 4. Anjurkan klien kelelahan
untuk 4. Relaksasi dapat
menggunakan memberikan
teknik relaksasi kenyamanan dan
mengurangi
5. Anjurkan klien kelelahan
untuk minum teh 5. Teh manis dan
manis dan makanan dapat
makan menambah energi
dan mencegah
6. Pantau adanya hipoglikemi
perdarahan dari 6. Perdarahan
jalan lahir berlebih dapat
menyebabkan syok
hipovolemi dan
menurunkan energi
sehingga klien
dapat merasa lemas
7. Cek tanda-tanda 7. Mengobservasi
vital dan TFU keadaan umum
serta kontraksi klien dan kontraksi
uterus setiap 15 agar dapat
menit pada 1 melakukan
jam pertama dan tindakan yang tepat
tiap 30 menit jika terjadi
pada jam kedua ketidaknormalan
8. Kolaborasi
pemberian
vitamin 8. Vitamin dapat
meningkatkan
ketahanan tubuh
dan mencapai
kondisi tubuh yang
optimal
8. Kolaborasi
pemberian
antibiotik :
Sefadroksil cap
3x 500 mg (p.o)
Implementasi Kala IV
Tanggal DP Jam Implementasi Evaluasi Paraf
KALA IV 1 19.00 Membersihkan klien dari Klien bersih dan rapi
25/12/2017 sisa darah setelah
melahirkan
Memposisikan klien Klien dalam posisi supine
dalam posisi yang
nyaman
Menganjurkan klien Klien dapat beristirahat
untuk istirahat
Menganjurkan klien
untuk menggunakan Klien tenang dan rileks
teknik relaksasi
Menganjurkan klien Klien minum teh manis dan
untuk minum teh manis makan
dan makan
Pantau adanya Perdarahan ± 50 cc
perdarahan dari jalan
lahir
Cek tanda-tanda vital Tanda-tanda vital
dan TFU serta kontraksi - Pukul 19.00 WIB
uterus setiap 15 menit TD 120/80mmHg, R 22x/
pada 1 jam pertama dan menit, N 84x/ menit, T
tiap 30 menit pada jam 36,2°
kedua - Pukul 19.15 WIB
TD 120/80mmHg, R 20x/
menit, N 80x/ menit, T
36,2°
- Pukul 19.30 WIB
TD 120/80mmHg, R 21x/
menit, N 84x/ menit, T
36,1°
- Pukul 19.45 WIB
TD 120/80mmHg, R 22x/
menit, N 86x/ menit, T
36,0°
- Pukul 20.15 WIB
TD 120/80mmHg, R 21x/
menit, N 81x/ menit, T
36,20°
- Pukul 20.45 WIB
TD 120/80mmHg, R 20x/
menit, N 87x/ menit.
Tinggi fundus uteri 3 jari
dibawah pusat
Kontraksi (+)
2 19.00 Mengkaji derajat nyeri Skala nyeri 5 (0-10)
klien
Mengobsevasi luka klien Luka klien baik
Mengajarkan klien vulva Klien memahami
hygiene setelah
persalinan yaitu dengan
prinsip membersihkan
dari atas ke bawah,
sering mengganti
pembalut, daerah luka
harus kering
Menjelaskan pada klien Klien memahami
tentang tanda-tanda
infeksi pada luka jahitan
Ajarkan klien teknik Klien melakukan teknik
relaksasi dan distraksi relaksasi dan distraksi, klien
tenang
Anjukan klien untuk Klien memahami
mobilisasi dalam 24 jam
pertama setelah
persalinan
Evaluasi Kala IV
Tanggal Diagnosa Evaluasi
25/12/2017 Kelelahan b.d S:
penurunan - Klien masih tampak berkeringat
cadangan energi - Klien mengatakan ingin makan
akibat O:
peningkatan - Klien terlihat lemas
metabolisme - Klien terlihat makan nasi yang telah disediakan di
rs, dan makanan habis satu porsi
- Posisi tidur klien semi fowler
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan perawatan
- Posisikan klien dalam posisi yang nyaman
- Anjurkan klien untuk istirahat
- Anjurkan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi
- Anjurkan klien untuk minum teh manis dan makan
- Pantau adanya perdarahan dari jalan lahir