Asuhan Keperawatan dengan diagnose intranatal

Di ruang rawat inap kamar bersalin

A. Analisa Data
Kala I
Data Etiologi Masalah
DS :
- Klien mengeluh nyeri kontraksi uterus Nyeri akut
pada perut dan
punggungnya
DO :
- Klien tampak gelisah, dan
menahan kesakitan
- Skala nyeri 7
- Kontraksi 2x dalam 10
menit
- VT : pembukaan 3 cm
- TD : 110/80 mmHg, nadi
86 x/menit, pernafasan :
20 x/menit
DS :
- Klien mengatakan ini krisis situasional atau Anseitas
kehamilan pertama ketidaktahuan tentang
- Klien mengatakan persalinan
cemas/khawatir dengan
nyeri yang terus menerus
timbul
- Klien mengatakan
meminta perawat untuk
menemaninya
 DO :
- Klien tampak gelisah
- Wajah klien tampak
tegang
- TD : 110/80 mmHg, nadi
86 x/menit, pernafasan :
20 x/menit

Kala II
Data Etiologi Masalah
DS :
- Klien mengeluh nyeri meregangnya Nyeri akut
semakin bertambah pada perineum
perut, punggung dan
kemaluannya
- Klien mengatakan ingin
mengejan
DO :
- Klien tampak merintih
kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Skala nyeri klien 9-10
- Klien tampak mengejan
sambil menahan kesakitan
- Tampak terdapat tonjolan
kepala pada perineum
- Klien dilakukan
episiotomy
- TD : 110/80 mmHg, nadi
86 x/menit, pernafasan :
20 x/menit
Kala III
Data Etiologi Masalah
DS :
- klien mengatakan haus Resiko
dan ingin minum kekurangan
DO : volume cairan
- Darah keluar merembes
dari vagina
- Klien tampak banyak
mengeluarkan keringat
- Terdapat laserasi pada
perineum klien
- TD : 110/80 mmHg, nadi
86 x/menit, pernafasan :
20 x/menit

Kala IV
Data Etiologi Masalah
DS :
- Klien mengeluh nyeri trauma Nyeri akut
pada luka jahitan mekanis/jaringan,
perineum kelelahan fisik
DO :
- Klien tampak menahan
kesakitan
- Mata klien tampak sayu
kelelahan
- Skala nyeri 6
- Terdapat luka jahitan pada
perineum dan luka tampak
edema pada kemaluan
- TD : 110/80 mmHg, nadi
 86 x/menit, pernafasan :
20 x/menit

B. Diagnosa Keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional atau ketidaktahuan tentang
persalinan
Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan meregangnya perineum
Kala III
1. Resiko kekeurangan cairan berhubungan dengan
Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/jaringan, kelelahan fisik

C. Perencanaan Keperawatan

Kala I
No Diagnosa NOC NIC
keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama kala - Lakukan pengkajian nyeri
dengan I klien mampu secara komprehensif dan
kontraksi beradaptasi dengan baik lakukan pemantauan
uterus di tandai dengan : kontraksi uterus
1. Pain level - Ajarkan teknik relaksasi
2. Pain konrol - Lakukan masase
- Mampu punggung
mengontrol nyeri - Anjurkan klien banyak
- Melaporkan rasa berdoa sebelum
nyaman setelah melahirkan
nyeri berkurang - Anjurkan klien posisi
 miring kiri-kanan
2. Ansietas b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Pengurangan kecemasan
krisis keperawatan selama 1x8 - Gunakan pendekatan yang
situasional jam diharapkan ansietas tenang dan menyakinkan
atau dapat diatasi dengan - Jelaskan semua prosedur
ketidaktahuan kriteria hasil : termasuk sensasi yang
tentang 1. Tingkat kecemasan dialami klien
persalinan - Klien tidak cemas - Damping di sisi klien
- Klien tidak tegang untuk meningkatkan rasa
- Klien dapat nyaman dan aman
mengungkapkan - Berikan support pada
perasaan takut dan klien
cemas 2. Persiapan melahirkan
2. Status kenyamanan - Ajarakan klien mengenai
- Adanya dukungan teknik pernafasan dan
dari keluarga relaksasi yanag akan
digunakan saat persalinan
- Jelaskan prosedur
persalinan dan
menyatakan bahwa nyeri
merupakan hal yang
normal dalam persalinan

Kala II

No Diagnosa NOC NIC

keperawatan
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen nyeri
meregangnya keperawatan selama kala - Ajarkan teknik relaksasi
perineum II diharapkan nyeri akut - Lakukan masase pada
dapat berkurang di tandai punggung
dengan : 2. Terapi relaksasi
 1. Pain level - Dorong klien untuk
2. Pain kontrol mengambil posisi nyaman
- Dapat melaporkan - Anjurkan klien
lamanya nyeri menggunakan teknik nafas
- Melaporkan rasa dalam
nyaman setelah - Berikan klien oksigen
nyeri berkurang tambahan
- klien tidak
merintih atau
meringis
- klien tidak gelisah

Kala III

No Diagnosa NOC NIC

keperawatan
1. Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen cairan
kekurangan keperawatan selama kala II - Monitor status hidrasi
cairan diharapkan resiko - Monitor vital sign
kekurangan cairan teratasi - Berikan oxytocin 20 iu
di tandai dengan : - Berikan cairan IV
1. Fluid balance - Monitor hasil
2. Hydration laboratorium
- Tidak ada tanda-tanda - Berikan asupan cairan
dehidrasi, turgor kulit - Monitor input dan
baik, membrane output
mukosa lembab, tidak
ada rasa haus
berlebihan
Kala IV

No Diagnosa NOC NIC

keperawatan
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan 1. manajemen nyeri
trauma keperawatan selama kala - lakukan penkajian
mekanis/jaringan, IV diharapkan nyeri akut nyeri secara
kelelahan fisik dapat berkurang di tandai komprehensif
dengan kriteria hasil : - anjurkan teknik
1. Pain level pernafasan atau
2. Pain kontrol relaksasi
- Dapat melaporkan - ajarkan perawatan
lamanya nyeri perineum
- Melaporkan rasa - kolaborasi pemberian
nyaman setelah nyeri obat oral
berkurang - kaji lokasi, durasi dan
- klien tidak merintih kualitas nyeri
atau meringis 2. manajemen energy
- klien dapat - monitor intake atau
melaporkan nyeri asupan nutrisi
berkurang dengan - anjurkan klien untuk
menajamen nyeri duduk di tempat tidur
- monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
nyeri
D. Implementasi dan Evaluasi

No Dx kep Hari/tgl Implementasi Evaluasi

1. Kala I - melakukan pengkajian S:
Nyeri akut nyeri secara komprehensif - klien mengeluh
berhubung dan lakukan pemantauan nyeri masih terasa
an dengan kontraksi uterus pada punggung dan
kontraksi - mengajarkan teknik perutnya, durasi 45
uterus relaksasi detik
- melakukan masase O :
punggung - klien tampak
- menganjurkan klien meringis kesakitan
banyak berdoa sebelum - skala nyeri 9
melahirkan - klien tampak tegang
- menganjurkan klien posisi - klien tampak
miring kiri-kanan menggunakan teknik
relaksasi dan klien
tampak miring kiri
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
- anjurkan klien untuk
mengulang teknik
relaksasi secara
berkala
2. Ansietas - mengunakan pendekatan S :
yang tenang dan - Klien mengatakan
menyakinkan merasa cemas atau
- menjelaskan semua khawatir
prosedur termasuk sensasi - Klien mengatakan
 yang dialami klien nyeri berkurang
- mendamping di sisi klien setelah dilakukan
untuk meningkatkan rasa tarik nafas dalam
nyaman dan aman atau relaksasi
- memberikan support pada - Klien mengatakan
klien nyeri sedikit
- mengajarakan klien berkurang
mengenai teknik O :
pernafasan dan relaksasi - Klien tampak sudah
yanag akan digunakan saat tidak tegang setelah
persalinan di damping
- menjelaskan prosedur - Klien tampak
persalinan dan mengulang teknik
menyatakan bahwa nyeri yang sudah di
merupakan hal yang ajarkan
normal dalam persalinan A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi
- berikan dukungan
pada klien untuk
mengurangi
kecemasan

3. Kala II - mengajarkan teknik S :

Nyeri akut relaksasi -
b/d - melakukan masase pada O :
meregang punggung - klien tampak
nya - mendorong klien untuk menahan kesakitan
perineum mengambil posisi nyaman - klien tampak
 - menganjurkan klien mempraktekkan
menggunakan teknik nafas teknik nafas dalam
dalam dan klien mengejan
- memberikan klien oksigen dengan baik
tambahan - telah diberikan
oksigen nasal kanul
A:
Masalah nyeri akut
teratasi karena proses
persalinan belum
selesai
P:
Lanjutkan Intervensi
- damping pasien saat
persalinan
- dorong klien untuk
menggunakan teknik
nafas dalam

4. Kala III - Memonitor status hidrasi S:

Resiko - Memonitor vital sign - Klien mengatakan
kekuranga - memberikan oxytocin 20 ingin minum atau
n cairan iu haus
- memberikan cairan IV O:
- memonitor hasil - Tampak telah
laboratorium diberikan cairan dan
- memberikan asupan cairan oksitosin
- memonitor input dan - darah terlihat keluar
output dari vagina
- klien tampak banyak
mengeluarkan
 banyak keringat
- klien tampak lemas
- TD : 100/80 mmHg,
nadi : 88 x/menit,
pernafasan : 21
x/menit, suhu : 37 C
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi
- Pantau vital sign dan
pertahankan
oksigenasi
5. Kala IV - melakukan penkajian S :
Nyeri akut nyeri secara komprehensif - klien mengatkaan
b/d trauma - menganjurkan teknik masih terasa sakit
mekanis/ja pernafasan atau relaksasi pada luka jahitan
ringan, - mengajarkan perawatan - klien mengatakan
kelelahan perineum masih ngilu di
fisik - mengkolaborasi daerah kamaluan
pemberian obat oral O:
- mengkaji lokasi, durasi - klien tampak
dan kualitas nyeri mengulang teknik
- memonitor intake atau nafas dalam
asupan nutrisi - mata klien tampak
- menganjurkan klien untuk sayu atau kelelahan
duduk di tempat tidur - tampak jahitan luka
- memonitor lokasi dan sebanyak 4 jahitan
ketidaknyamanan nyeri pada perineum
- klien tampak masih
 menggunakan
oksigen
- TD : 100/80 mmHg,
nadi : 88 x/menit,
pernafasan : 21
x/menit, suhu : 37 C
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi
- Berikan obat asam
mefinamat untuk
mengilangkan nyeri
- Anjurkan klien
untuk menggerakan
tubuhnya