LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA PASIEN

IBU F DENGAN DIAGNOSA CA MAMAE DEXTRA

DIRUANG OK RSUD AL IHSAN

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing Gina Nurdina.M Kep

Disusun Oleh

Dita Mutiara Dewi

120014

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2021/ 2022
A. Data

Nama mahasiswa : Dita Mutiara Dewi

Tanggal : 4 Oktober 2022

Tempat : Ruang OK RSUD AL HSAN

Nama Pasien : Ny F

Umur Pasien : 51 Tahun

Diagnose medis : Ca Mamae Dextra

Tindakan Bedah : Mastektomi

B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit (Keluhan Utama )
“Klien mengatakan terasa panas bagian payudara dan ada benjolan”
2. Kesehatan sekarang
“Benjolan dibagian payudara kanan”
C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Tanda Vital
- TD : 153/80 mmHg
- Nadi : 83x / menit
- Suhu : 36,5 C
- R : 20x / menit
2. Persistem
Sistem pernafasan :
- Batuk : tidak
- rama pernafasan : Vesikuler (Hanya terdengar seperti helaan nafas atau
hembusan saja, Tidak ada suara tambahan )
Sistem Kardiovaskuler
- Irama : Reguler (Teratur)
Sistem pencernaan
- Abdomen : Normal (Inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi )
 Sistem Muskuloskeletal

- Fraktur : Tidak
- Kesulitan gerak : Tidak

Sistem Integumen

- Warna kulit : Pucat

- Luka Bakar : Tidak Ada
- Dehidrasi : Tidak Ada
A. Data Preoperatif
a. Pre Operatif
- Kesadaran pasien : Sadar
- Status pernafasan : Normal
- Kulit : Pucat

Ds pre operatif :

- Pasien mengatakan cemas mau melakukan operasi

- Pasien mengatakan ini operasi pertamanya
- Pasien mengatakan dirinya akan sembuh jika dioperasi
- Pasien mengatakan dirinya sangat degdegan dan tegang
- Pasien mengatakan nyeri dibagian payudara kanan
- Pasien mengatakan nyeri nya terasa terus menerus apalagi jika di gerakan
- Pasien mengataakan nyeri nya ada dikaskala 3 dari 1-5

Do pre operatif :

- Pasien tampak tegang

- Pasien tampak cemas
- Wajah pasien terlihat pucat
- Tampak mata klien sangat ketakutan
- Wajah pasien tampak meringis
- Pasien sangat hati hati dalam bergerak
-
Diagnosa Pre Operatif :

1. Ansietas b.d Krisis situasional d.d klien tampak gelisah dan tegang
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (luka payudara)

No Data Etiologi/Penyebab Masalah

1. DS: Kurang terpapar Ansietas
- Pasien mengatakan informasi mengenai
cemas mau prosedur pembedahan
melakukan operasi
- Pasien mengatakan
Krisis situasional
ini operasi
pertamanya
- Pasien mengatakan
Tampak ekspresi wajah
dirinya akan
tegang, nadi meningkat
sembuh jika
dioperasi
- Pasien mengatakan Ansietas

dirinya sangat
degdegan dan
tegang

DO:
- nampak gelisah
- pasien tampak
tegang
- Wajah pasien
terlihat pucat
- Tampak mata klien
sangat ketakutan
2. DS: Terdapat bengkak pada Nyeri Akut
- Pasien mengatakan payudara kanan
nyeri dibagian
payudara kanan
Nyeri Akut
- Pasien mengatakan
 nyeri nya terasa
terus menerus
apalagi jika di
gerakan
- Pasien
mengataakan nyeri
nya ada dikaskala
3 dari 1-5

DO:
- Wajah pasien
tampak meringis
- Pasien sangat hati
hati dalam
bergerak
RENCANA KEPERAWATAN PREOPERATIF

Hari/ Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional

Tujuan Intervensi
1. Ansietas b.d Krisis situasional Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan 1. untuk membina
(prosedur tindakan operasi) d.d keperawatan 1x30 menit tingkat yang tenang. hubungan saling
klien tampak gelisah dan tegang kecemasan pasien menurun, 2. Jelaskan prosedur percaya
dengan kriteria hasil : tindakan dan apa 2. memberikan
- Pasien mengatakan yang dirasakan gambaran tentang
ansietasnya berkurang selama tindakan. prosedur tindakan
- Pasien menunjukkan cemas 3. Berikan informasi dan proses selama
berkurang, wajah tampak yang aktual tentang tindakan
lebih rileks diagnosa, tindakan 3. dengan
dan prognosis. memberikan
4. Ajarkan teknik informasi tsb. Akan
Relaksasi nafas membuat pasien
dalam. lebih jelas dan
tenang
4. relaksasi untuk
mengurangi
kecemasan
2. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui skala
 fisik (prosedur operasi) d.d klien keperawatan 1x30 menit jam nyeri intensitas,durasi,n
tampak meringis dan gelisah nyeri pasien berkurang, dengan 2. Observasi respon yeri 2
kriteria hasil : nonverbal dari nyeri. 2. Menilai tingkat
1. Pasien mengatakan nyeri 3. Ajarkan teknik nyeri
berkurang ( skala 0-3) nonfarmakologis 3. Mengurangi rasa
2. Pasien tidak tampak (relaksasi). nyeri tanpa obat
kesakitan / menahan 4. Kolaborasi 4. obat analgetik
nyeri pemberian terapi anti untuk mengurangi
nyeri. nyeri
5. Monitor tanda-tanda 5. Mengkaji tanda
vital pasien. tanda nyeri
6. Tingkatkan istirahat. 6. Mengurangi nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PREOPERATIF

Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tgl/
Jam
Ansietas b.d Krisis situasional (prosedur 1. Melakukan pendekatan yang S: Pasien merasa lebih tenang
tindakan operasi) d.d klien tampak gelisah tenang. O: wajah tampak lebih tenang,
dan tegang 2. Menjelaskan prosedur tindakan dan pasien tidak terlihat gelisah,
apa yang dirasakan selama suami mendampingi pasien
 tindakan. sampai kamar operasi
3. Memberikan informasi tentang A: Masalah teratasi
diagnosa, tindakan dan prognosis. P: Hentikan intervensi
4. Menyarankan pasien untuk
relaksasi nafas dalam.
5. Mendorong keluarga untuk
mendampingi pasien.
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan nyeri
(prosedur operasi) d.d klien tampak meringis komprehensif, meliputi: lokasi, payudara kiri.
dan gelisah kualitas, intensitas nyeri, onset O:P: pasien mengatakan nyeri
nyeri. di payudara kiri,
2. Mengobservasi reaksi nonverbal Q: terasa seperti tertusuktusuk,
dari nyeri. R: payudara kiri,
3. Mengajarkan teknik S: skala 4,
nonfarmakologis (relaksasi). T: setiap kali gerak.
4. Memonitor tanda-tanda vital A: Masalah belumteratasi
pasien. P: Lanjutkan intervensi
Rencana dilakukan tindakan di
kamar operasi
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
1. Risiko Hipotermia perioperatif b.d berada diruangan yang dingin

Ds Intra Operatif :

- Suhu tubuh rendah, tampak tangan pasien dingin

- Pasien terlihat pucat

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Proses Pembedahan Risiko Hipotermi
Do :
- Tangan pasien tampak dingin
- Suhu tubuh rendah Perubahan suhu ruangan
- Pasien terlihat pucat
Panas tubuh hilang

Risiko Hipotermi

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan dan Tujuan Intervensi

1. Risiko Hipotermia perioperatif Setelah dilaukan perawatan 1x30 menit - Memberikan selimut hangat
b.d berada diruangan yang diharapkan suhu tubuh klien membaik. - Atur suhu lingkungan
dingin Dengan kriteria hasil : - Kaji tanda tanda vital
- Suhu tubuh cukup membaik
dengan skala 4 (1-5)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERATIF

 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( prosedur operasi) d.d frekuensi nadi meningkat, tampak meirngis
2. Gangguan Citra Tubuh b.d prosedur pembedahan d.d fungsi/struktur tubuh berubah/hilang

Ds Post Operatif :

- Pasien mengatakan sakit di daerah post operasi

- Pasien mengatakan lebih sakit dari sebelum di operasi
- Pasien mengatakan dirinya sudah kehilangan sebagian organ penting di dalam dirinya
- Pasien mengatakan sudah tidak cantik lagi

Do Post Operatif :

- Pasien mengalami Takikardi

- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak selalu terdiam
- Pasien tampak selalu melihat bagian tubuh yang sudah di operasi

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Ca mamae Nyeri akut
- Pasien mengatakan sakit di
daerah post operasi
- Pasien mengatakan lebih sakit Terdapat Luka Post Operasi
 dari sebelum di operasi
Do : Merangsang mediator nyeri
- Pasien mengalami Takikardi
- Pasien tampak pucat Nyeri Akut

- Pasien tampak lemas

2. Ds: Perubahan bentuk tubuh Gangguan Citra Tubuh
- Pasien mengatakan dirinya
sudah kehilangan sebagian
Keterbatasan
organ penting di dalam dirinya
- Pasien mengatakan sudah tidak
cantik lagi Gangguan Citra Tubuh
Do :
- Pasien tampak selalu terdiam
- Pasien tampak selalu melihat
bagian tubuh yang sudah di
operasi

RENCANA TINDAKAN POST OPERATIF

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional
Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Diharapkan nyeri dapat
dengan agen pencedera keperawatan 1x 30 menit nyeri secara komprehensif, berkurang agar pasien bisa
fisik ( prosedur operasi) pasien menurun, dengan Kriteria meliputi: lokasi, kualitas, lebih mandiri dalam hal
d.d frekuensi nadi hasil: intensitas nyeri, onset nyeri. mengurangi rasa nyeri
meningkat, tampak - Pasien tidak 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Reaksi nonverbal, seperti
meirngis melaporkan nyeri dari nyeri. ekspresi raut muka akan
- Tidak 3. Ajarkan teknik membantu dalam menentukan
menunjukkan nonfarmakologis (relaksasi). skala nyeri klien
ekspresi nyeri 4. Kolaborasi pemberian terapi 3. Untuk membatu pasien
- Tidak menangis anti nyeri. mengurangi nyeri secara
5. Monitor tanda-tanda vital mandiri
pasien. 4. Analgetic diberikan untuk
menangani nyeri secara
farmakologik
5. Mengetahui keadaan umum
klien
2. Gangguan Citra Tubuh Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji secara verbal dan non 1. Untuk mengetahui seberapa
b.d prosedur pembedahan keperawatan 1x30 menit verbal respon pasien besar klien mampu
d.d fungsi/struktur tubuh gangguan citra tubuh terhadap tubuhnya menerima keadaan dirinya
berubah/hilang pasiendapat teratasi dengan 2. Dorong pasien untuk 2. Diharapkan klien dapat lebih
 kriteria hasil: mengungkapkan terbuka serta menceritakan
- Pasien tidak malu terhadap perasaannya. semua perasaaan yang ada di
perubahan tampilan fisik 3. Bantu pasien untuk dalamnya
- Pasien mengatakan mengidentifikasi tindakan 3. Sangat membantu klien
menerima keadaan fisiknya tindakan yang akan dalam berpenampilan agar
setelah tindakan operasi meningkatkan penampilan. tampil lebih menarik dan
membantu menutupi
kekurangan pada diri klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN POST OPERATIF

Hari/tanggal/jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi

Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik ( prosedur
operasi) d.d frekuensi
meningkat, tampak meirngis
1. Melakukan pengkajian nyeri S: Pasien mengatakan luka operasi masih
secara komprehensif, terasa tersayat-sayat.
nadi meliputi: lokasi, kualitas, O: P: nyeri luka operasi,
intensitas nyeri, onset nyeri. Q: terasa tersayat-sayat,
2. Mengobservasi reaksi R: dada kanan,
nonverbal dari nyeri. S: skala nyeri; 5,
3. Mengajarkan teknik
 nonfarmakologis (relaksasi). T: terus menerus setelah operasi.
4. Memberikan injeksi T: 130/80, N: 88, RR: 20, S: 37oC. Pasien
Ketorolac 30mg IV terlihat meringis menahan sakit.
5. Monitor tanda-tanda vital A: Masalah belum teratasi
pasien. P: Lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan pasien untuk - Evaluasi pengkajian nyeri
istirahat. - Evaluasi kemampuan relaksasi
- Pemberian anti nyeri
- Tingkatkan istirahat pasien
S: Pasien mengatakan payudara kiri sudah
tidak ada dan terasa berat sebelah dan tidak
seimbang.
O: Pasien berusaha menutupi dada kiri, tidak
mau melihat bagian dadanya.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
- Bantu menentukan apakah
perubahan citra tubuh
berpengaruh pada peningkatan
isolasi sosial.
- Bantu pasien mengidentifikasi
cara untuk menurunkan
dampak dari adanya perubahan
bentuk melalui pakaian dan
kosmetik