LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

Ruangan : Transit ward

Nama Peserta Didik : Tamariska Rhema P. N

NIM : 01503200012

Inisial Pasien : Ny. M

Tgl lahir : 30 Maret 2020

Diagnosa Medis : Ablasio retina OS

Tanggal pengkajian : 17 Desember 2020

Pengkajian

 Keluhan utama : tampak bayangan hitam pada mata kiri sejak tanggal 7, penglihatan tidak penuh. Mata kanan juga buram dan
tidak jelas, hanya nampak samar-samar objek yang dilihat.
Pasien mengungkapkan kekhawatirannya terhadap kondisi matanya, serta mengenai hasil swab yang akan memengaruhi
tindakan selanjutnya bagi pasien. Pasien tampak gelisah, banyak bertanya mengenai apa yang akan terjadi jika hasil swabnya
tidak bagus.
 Riwayat kesehatan sebelum dirawat di RS : pasien memiliki riwayat penyakit kolesterol, asam urat, asma, Diabetes Mellitus
dan hipertensi. Pasien memiliki riwayat operasi apendiktomi saat usia 20 tahun, periksa katarak mata kanan satu tahun lalu.
 Pasien mengkonsumsi obat rutin = Lesichol 300mg (1x1), Optalvit plus (1x1), Januvia 100 mg (1x1), Norvask 5mg (1x1),
Allupurinol 100mg (1x1), Glucophage 500mg (3x1), dan Simvastatin 10 mg (1x1).

 Pengkajian data fokus dan data pendukung diagnostic (lab, x-ray,dll) :

Hasil foto thorax = normal, tak tampak lesi GGO.
Hasil lab (17/12/2020)
Hemoglobin 9,8 g/dL (↓)
Eritrosit 4,31.106 /µL
PCV 31,7 % (↓)
RDW-CV 17,4 % (↑)
NLR 5,36 (↑)
Trombosit 403.000/ µL

Pemeriksaan fisik : BB/ TB = 80,6 kg/ 170 cm, skor resiko jatuh = 6 (resiko sedang),

B1 (blood) = Tak tampak lesi pada area dada, CRT 2 detik. Tanda- tanda vital : TD 148/97 mmHg, nadi 104x/ menit teraba
kuat dan teratur, suhu 36,1oC. Hasil perkusi dullness pada jantung dengan batas ICS 2 dan 3 dekstra, ICS 2 sampai 5 sinsitra.
Hasil auskultasi pada jantung terdengar suara tunggal, tidak ada murmur.

B2 (breath) = tak tampak napas cuping hidung, tidak ada penggunaan otot napas tambahan, RR 17x/ menit, SaO2 99%. Dada
simetris, tak tampak lesi, hasil palpasi taktil fremitus teraba seimbang antara kanan dan kiri dan perkusi sonor pada seluruh
lapang paru. Auskultasi terdengar vesikular pada kedua lapang paru, tidak ada bantuan oksigen tambahan.
 B3(brain) = GCS E4M6V5 (kompos mentis), pasien tidak ada keluhan nyeri. Pasien mengeluh tampak bayangan hitam pada
mata kirinya sejak tanggal 7, sehingga tidak dapat melihat secara penuh dan pandangan kabur. Pasien mengatakan hanya dapat
melihat sebagian tubuh perawat sisanya tertutup bayangan hitam.

B4 (bladder) = Pasein dapat BAK secara spontan, 3-5 kali sehari, urin berwarna kuning jernih, tidak ada gangguan/ keluhan
berkemih.

B5 (bowel) = Tampak abdomen rounded , teraba supel dan tidak nyeri. Pasien dapat BAB spontan 1x sehari dengan konsistensi
lunak, bising usus 12x/ menit, tidak ada keluhan pencernaan.

B6 (bone) = Pasien tidak ada keluhan ekstremitas, ROM 5 5

5 5

Analisa Data

Diagnosa Intervensi dan Implementasi dan

Data Subyektif Data Objektif Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Rasional Respon
- Pasien - Pasien tampak Ansietas b. d krisis Observasi: (14.00) S: Pasien
mengungkapkan gelisah situasional dan 1. Monitor tanda- Melakukan monitor mengungkapkan
kekhawatirannya - TTV : TD 148/97 kekhawatiran tanda ansietas tanda-tanda kegelisahnnya terkait
terhadap kondisi mmHg, nadi 104x/ mengalami 2. Identifikasi teknik ansietas, serta kondisi dan hasil
matanya, serta menit, RR 17x/ kegagalan d.d pasien relaksasi yang mengidentifikasi swabnya. Pasien
mengenai hasil menit. mengungkapkan pernah efektif teknik relaksasi mengatakan sedikit
swab yang akan - Pasien tampak kekhawatirannya, digunakan. yang efektif bagi lebih tenang dan lega
 memengaruhi tidak tenang dan tampak gelisah, nadi Terapeutik: pasien. setelah dijelaskan oleh
tindakan banyak bertanya. 104x/ menit, TD 1. Ciptakan suasana Respon: Pasien perawat dan dokter
selanjutnya bagi 148/97 mmHg dan terapeutik untuk mengungkapkan mengenai tindakan
pasien. RR 17x/ menit. menumbuhkan kekhawatirannya yang akan dijalani.
- Pasien bertanya kepercayaan. akan tindakan yang O: Pasien tampak
mengenai apa yang Setelah diberikan 2. Temani pasien akan dijalani terkait lebih tenang dan mulai
akan terjadi jika asuhan keperawatan untuk mengurangi dengan hasil tersenyum saat
hasil swabnya 1x24 jam, kecemasan. swabnya, pasien berbincang dengan
tidak bagus. diharapkan tingkat 3. Pahami situasi mengatakan dirinya perawat, setelah
ansietas menurun, yang membuat akan merasa lebih diberikan informasi
dengan kriteria hasil: ansietas tenang dengan mengenai kondisinya.
- Ungkapan dengarkan dengan istirahat/ tidur. A: Masalah ansietas
khawatir menurun. penuh perhatian. (14.15) teratasi.
- Perilaku gelisah 4. Berikan infromasi Menciptakan P: Intervensi
menurun. tertulis tentang suasana terapeutik dihentikan.
persiapan dan tenang dan privasi,
prosedur serta menganjurkan
tindakan. pasien mengambil
Edukasi : posisi nyaman.
1. Jelaskan prosedur, Respon: Pasien
serta informasikan mengungkapkan
mengenai kondisi, rasa nyaman
 diagnosis, dengan ruangan
pengobatan dan tempatnya dirawat.
prognosis (14.35)
2. Anjurkan untuk Menemani pasien
mengambil posisi dan mendengarkan
nyaman. dengan penuh
perhatian.
Respon: Pasien
mengungkapkan
kegelisahan dan
kondisi
penglihatannya saat
ini, merasa tidak
leluasa karena
pandangannya
tidak utuh.
(15.00)
Memberikan
informasi dan
menjelaskan
prosedur mengenai
kondisi dan
 rencana tindakan
bagi pasien.
Respon: Pasien
dapat memahami
penjelasan perawat,
dan tampak lebih
tenang, khususnya
saat mengetahui
hasil swabnya
bagus.
- Pasien mengatakan - TTV : TD 148/97 Resiko jatuh d. d Observasi: (14.00) S : Pasien memahami
sejak tanggal 7, mmHg, nadi 104x/ gangguan 1. Identifikasi faktor Melakukan bahwa ia berisiko
muncul bayangan menit, RR 17x/ penglihatan (katarak risiko jatuh. orientasi ruangan jatuh, pasien juga
hitam pada mata menit, suhu 36,1 mata kanan dan (Untuk mengetahui pada pasien baru. memahami penjelasan
o
kirinya, sehingga C dan SaO2 99%. ablasio retina mata kemungkinan yang Respon pasien: perawat mengenai
tidak dapat melihat - Ukuran pupil 2 kiri). dapat menyebabkan Pasien menerima orientasi ruangan, bel
secara penuh. mm, isokor, reflek pasien jatuh). informasi dengan pemanggil dan upaya
- Pasien menjelaskan terhadap cahaya Setelah dilakukan 2. Identifikasi faktor baik dan pencegahan jatuh yang
saat melihat +/+. asuhan keperawatan lingkungan yang mengatakan paham dilakukan perawat.
perawat dengan - Pasien tampak selama 1x24 jam, meningkatkan pada penjelasan O : Tampak pasien
mata kirinya yang kesulitan saat diharapkan tingkat risiko jatuh. perawat. kesulitan mengambil
tampak hanya dimintai paraf jatuh menurun, (Untuk mengetahui (14.10) barang di dalam tas,
 setengah tubuh, lembar persetujuan dengan kriteria hasil: faktor lingungan Mengidentifikasi serta meminta bantuan
sisanya seperti tindakan dan a. Jatuh dari tempat yang dapat risiko jatuh, faktor perawat saat ingin
tertutup bayangan dokumen lainnya tidur menurun menyebabkan lingkungan yang mobilisasi ke toilet.
hitam, sedangkan karena matanya. b. Jatuh saat pasien jatuh). dapat Pasien juga terlihat
mata kanan - Falls risk score = 6 berjalan menurun 3. Hitung risiko jatuh menyebabkan sedikit kesulitan saat
pandangannya (resiko sedang) c. Jatuh saat di dengan pasien jatuh serta dimintai paraf .
kabur karena kamar mandi menggunakan skala resiko jatuh. Tempat tidur pasien
katarak. menurun skala. Respon pasien: sudah dalam kondisi
- Pasien mengatakan (Untuk mengetahui Pasien menjelaskan terkunci, bel
penglihatan mata seberapa besar mengenai masalah pemanggil diletakkan
kanannya juga risiko pasien penglihatannya, di dekat pasien,
kabur, katarak satu mengalami jatuh). bahwa ia hanya bedrail terpasang.
tahun lalu. 4. Monitor dapat melihat A : Masalah risiko
kemampuan sebagian objek jatuh teratasi sebagian,
berpindah dan yang ada pasien tidak jatuh.
mobilisasi. dihadapannya dan P : Lanjutkan
(Untuk mengukur sedikit buram. intervensi sesuai NCP.
kemampuan pasien Tampak ada meja
melakukan dan kursi yang
mobilisasi dengan memungkinkan
kondisinya saat pasien jatuh karena
ini). menabrak. Skor
Terapeutik: risiko jatuh = 6
1. Orientasi ruangan (risiko sedang).
pada pasien dan (14.40)
keluarga. Memastikan tepat
(Agar pasien dapat tidur dalam kondisi
beradaptasi dengan terkunci,
kondisi lingkungan Mendekatkan bel
sekitarnya). pemanggil di
2. Pastikan roda sebelah pasien,
tempat tidur Menaikkan bedrail.
terkunci. Respon pasien :
(Meminimalkan Pasien mengerti
risiko pasien jatuh tujuan perawat
karena tempat tidur melakukan
yang bergeser). pencegahan jatuh
3. Pasang bedrail tersebut.
tempat tidur. (14.45)
(Meminimalkan Mengajarkan
kemungkinan pasien
pasien jatuh dari menggunakan bel
tempat tidur). pemanggil serta
4. Dekatkan bel menganjurkan
 pemanggil dalam pasien meminta
jangkauan pasien. bantuan perawat
(Meminimalkan jika ingin ke toilet
pergerakan pasien atau hal lainnya.
seperti berjalan Respon pasien :
atau berpindah Pasien dapat
jauh). mengoperasikan
Edukasi : bel pemanggil dan
1. Anjurkan meminta bantuan
memanggil perawat perawat saat ingin
jika membutuhkan ke toilet dan butuh
bantuan untuk mengambil obatnya
berpindah atau ke di dalam tas.
toilet.
(Agar perawat
dapat memantau
dan menemani saat
pasien perlu
berpindah).
2. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil.
(Memudahkan
pasien meminta
bantuan perawat).
Tanggal :

Nama dan Tanda Tangan Preseptor