FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA

Nama Mahasiswa : Miftakhul Jannah Ruangan : GBST Lantai 4 (4.05)

Waktu Praktik : 26-30 Agustus 2019 Pembimbing : Gunawan, S.Kep, Ns.
FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIF

1. Identitas
Nama : Ny. N
Umur : 45 tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal masuk : 28 Agustus 2019
Tanggal operasi : 28 Agustus 2019 (pukul 13.45 WIB)
Tanggal pengkajian : 28 Agustus 2019
Sumber informasi : Pasien dan rekam medis
2. Pengkajian
A. Riwayat kesehatan
Dx Medis : Myoma uteri dd adenomyosis
Jenis operasi : Laparotomi myomectomy
Jenis Anestesi : General Anestesi
Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada perut saat menstruasi dan saat tidak
menstruasi
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dengan mioma uteri dan telah dilakukan USG
dengan hasil tampak massa hipereclia di posterior endometrium line dengan ukuran
7,16 x 5,32 x 6,17 cm.
Riwayat Penyakit dahulu: DM Tipe II (+), Hipertensi (+), CHF (+), riwayat TB paru
sudah selesai OAT 2 tahun yang lalu
B. Pola kebiasaan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan: Pasien memahami terkait
penyakit yang diderita. Secara garis besar pasien mengetahui prosedur operasi yang
akan dijalankan.
b. Nutrisi/ Metabolik:
Intake makanan :
Frekuensi makan nasi 3x/hari (nasi, sayur dan lauk) dan snack 2-3x/hari
Intake cairan : jenis minuman : air putih 5-6 gelas/hari
c. Pola Eliminasi:
Buang Air Besar :
Tidak ada keluhan terkait BAB
Frekuensi BAB 1 kali/hari, warna kuning kecoklatan dengan konsistensi padat
Buang Air Kecil
Tidak ada keluhan terkait BAK
Frekuensi 5-6 x/hari, warna kuning dan tidak ada darah
d. Pola Aktivitas dan latihan
Pasien dapat berjalan
Fungsi Respiratory: pasien bernapas spontan tanpa bantuan alat dengan RR
20x/menit
Fungsi Muskuloskeletal: gerakan bebas dan kekuatan otot +5 diseluruh ekstremitas
e. Pola tidur dan istirahat:
Lama tidur 6-7 jam/hari, tidak menggunakan obat tidur dan tidak ada gangguan
tidur
f. Pola persepsi, sensori, kognitif:
Penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan
Pengecap : tidak ada masalah dalam indera pengecap
Sensasi : tidak ada gangguan
Pendengaran : tidak ada keluhan
Pembau: tidak ada gangguan

g. Pola persepsi diri:

Pasien mempercayakan pengobatan dan perawatan kepada petugas kesehatan agar
lekas membaik
 Pasien merasa cemas sebelum tindakan operasi

h. Pola Seksualitas dan reproduksi:

Pasien belum menikah.
i. Pola Peran-hubungan:
Hubungan pasien dan keluarga baik, komunikasi baik. Pasien selalu didampingi
keluarga saat pengobatan dan operasi
j. Pola managemen koping-stress:
Penyakit percaya penyakit yang diderita adalah cobaan/ujian. Pasien hanya pasrah
kepada Allah SWT
k. Sistem nilai dan keyakinan:
Pasien tetap menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan berdo’a

Pemeriksaan fisik:
1. Keluhan saat ini : pasien mengeluh nyeri pada perut
2. Keadaan umum :
TD : 141/80 mmHg
N : 72x/menit
S : 36.7 0C
P : 20 x/menit
3. Kepala: bentuk normocephal, tidak ada luka, rambut hitam
4. Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3mm/3mm
5. Telinga: bentuk simetris, tidak ada lesi
6. Hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris
7. Mulut: mukosa bibi/mulut lembab, tidak ada stomatitis
8. Leher: tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9. Thoraks:
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada jejas, pigmentasi normal
Palpasi : fokal fremitus teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara paru  vesikuler +/+, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
suara jantung  S1-S2 reguler
10. Abdomen:
Inspeksi : tidak ada bekas luka
 Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : tympani
Palpasi :
11. Genitalia: tidak terkaji
12. Anus dan rectum: tidak terkaji
13. Ektremitas: gerakan bebas dan kekuatan otot 5 diseluruh ekstremitas, akral hangat
14. Neurologi: GCS :E4V5M6
Persiapan operasi
 Identitas pasien terkonfirmasi
 Inform consent medik terverifikasi
 Lokasi operasi terverifikasi
 Persiapan pasien puasa terverifikasi
 Menjelaskan prosedur
 Edukasi keperawatan

Persiapan saat di ruang penerimaan

1. Pasien one day care datang di ruang penerimaan OK GBST lt. 4 pukul 13.30 WIB
2. Memastikan identitas pasien (nama, tanggal lahir), gelang identitas, jadwal dan ruangan
operasi (4.05)
3. Memastikan pasien telah menggunakan baju operasi. Memindahkan pasien ke brankard
OK, memasang selimut, mematikan infus, memasang topi operasi dan menyarankan pasien
untuk melepas gigi palsu dan aksesoris jika menggunakan dan menyerahkannya kepada
keluarga, menutup siderails
4. Menyiapkan lembar bukti tindakan dan dokumen perioperatif
5. Pasien diantar ke ruang persiapan operasi
 ANALISA DATA
DIAGNOSA
DATA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
DS Ansietas Tingkat kecemasan Pengurangan kecemasan
Klien mengatakan cemas dengan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas :
operasi yang akan dilakukan dengan stresor selama 30 menit, maka diharapkan :  Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
DO Indikator A T  Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
Tekanan darah 141/80 mmHg, nadi Wajah tegang 3 5 yang akan dirasakan/dialami oleh klien
72 x/menit Rasa cemas yang disampaikan 4 5  Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa
Ekspresi wajah tegang secara lisan aman dan mengurangi ketakutan
Peningkatan tekanan darah 4 5  Dengarkan klien dan keluhannya
Keterangan :  Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
3 : sedang ketakutan
4 : ringan  Identifikasi pada saat terjadi perubahan
5 : tidak ada tingkat kecemasan
 Instruksikan klien untuk mengguanakan
teknik relaksasi dan banyak berdo’a
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Ansietas 13.30 WIB S : Pasien mengatakan sedikit cemas
berhubungan dengan  Menerima pasien di ruang penerimaan O : TD: 141/80 mmHg, HR: 72x/menit
stresor  Mengkaji perasan dan ketakutan pasien A : Masalah belum teratasi
 Menjelaskan prosedur operasi dan anastesi Indikator A T C
 Mendengarkan keluhan pasien Wajah tegang 3 5 4
 Mengajarkan teknik relaksasi Rasa cemas yang disampaikan 4 5 5

 Mendorong untuk selalu berdoa secara lisan

Peningkatan tekanan darah 4 5 4

P : Monitor kecemasan pasien

 ASKEP INTRA OPERATIVE

Pengkajian
A. Persiapan Perawat
1. Perawat sirkuler
a. Menyiapkan dokumen intraoperatif (laporan prosedur, catatan asuhan keperawatan
intraoperatif/perioperatif, lembar bukti tindakan)
b. Menyiapkan alat dan bahan non steril
c. Membantu memindahkan pasien dari ruang persiapan ke ruang operasi, dari
brankard ke meja operasi. Membantu mengatur posisi supinasi.
d. Mengecek kelengkapan alat AMHP/BMHP dan obat-obatan yang dibutuhkan
selama operasi
e. Membantu perawat instrument untuk menyiapkan alat/mesin non steril, tempat
sampah medis/non medis
2. Perawat instrument (scrub nurse)
a. Menyiapkan alat/instrument steril yang masih terbungkus
b. Membuka set steril lengkap di atas meja steril
c. Mencuci tangan, memakai gown dan sarung tangan steril
d. Mempersiapkan instrumen bedah sesuai kebutuhan di atas meja mayo
3. Perawat anestesi
a. Menyiapkan obat yang diperlukan untuk pembiusan general
b. Menyiapkan AMHP dan BMHP untuk anestesi
Persiapan Alat dan Ruang
1. Alat steril
a. Benang operasi
b. Klem duk
c. Needle holder
d. Kom steril
e. Bengkok steril
f. Gunting benang, gunting jaringan
g. Pinset anatomis, pinset sirugis
h. Mess
 i. Kateter (port)
j. Spuit

2. Alat tidak steril

a. Meja operasi
b. Linen non steril (alas meja operasi, pakaian pasien, selimut)

3. Bahan medis habis pakai

No Nama AMHP/BMHP/Benang Operasi/Obat Jumlah
1. Benang chromic no 0 dan 1
2. Benang vicryl no 1 2
3. Benang sulfak 2/0 1
4. Benang monosyn 3/0 1
5. Spuit 10 1
6. Mess no 20 1
7. Foll cath 1
8. Urine bag 1
9. Topi operasi 1
10. Sarung tangan steril 6
11. Underpath 1
12. Apron 4
13. Spuit 2.5/5/10 3/3/3
14. ET no 7.0 1
15. Electroda Medicator 5
16. Asering 4
17. Spuit 50/leitary/jarum 18 1/1/1
18 Profopol inj 10 mg/ml 1
19 Midazolam inj 5 mg/5 ml 1
20 Fentanyl 6
21 Recuronium 1
22 Ketorolac 1
23 Ondansetron 1
24 Suction 1
4. Set yang dipakai (instrument yang digunakan) :
No. Nama Instrumen
1. Gunting benang
2. Gunting jaringan
3. Kleam/pean
4. Klem ovary
5. Hak kecil
6. Hak giant
7. Needle holder
8. Pinset anatomis
9. Pinset sirurgis
10. Skapel mess
11. Duk klem
12. Kassa
13. Jarum+benang
14. Kom
15. Bengkok

Persiapan Pasien
a. Konfirmasi identitas pasien
b. Membantu memindahkan pasien ke tempat tidur operasi
c. Memposisikan pasien supinasi
d. Perawat anestesi memasang ET
e. Desinfeksi dengan povisone iodine
f. Menutup area yang bukan area operasi
g. Memasang duk steril
h. Pembiusan (general anasthesi) dilakukan pukul 13.50 WIB
i. Persiapan darah 2WB 2PRC
Prosedur Operasi
a. Tim bedah melakukan cuci tangan steril dan memakai APD bedah
b. Memberikan antiseptik untuk desinfektan
c. Pemasangan drapping guna mempersempit area pembedahan
d. Membacakan time out dan berdoa
e. Operator memulai insisi pukul 14.35 WIB
f. Insisi pada dinding abdomen hingga peritoneum
g. Dilakukan pengangkatan mioma
h. Dilakukan penjahitan jaringan dan kulit
i. Mengecek instrumen, kassa dan jarum
j. SIGN OUT pukul 17.10 WIB
k. Mencatat jumlah perdarahan ±1200 cc
 ANALISA DATA
DIAGNOSA
DATA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
DS : - Risiko Keparahan kehilangan darah Pengurangan perdarahan
DO Perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas :
 Dilakukan pengangkatan mioma dengan faktor selama 1x 2 jam maka diharapkan :  Identifikasi penyebab perdarahan
uteri risiko program Indikator A T  Monitor pasien akan perdarahan secara
pengobatan Kehilangan darah yang 3 5 ketat
(pengangkatan terlihat  Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
mioma uteri) Perdarahan paska 4 5  Monitor kecenderungan dalam tekanan
pembedahan darah serta parameter hemodinamik
 Atur ketersediaan produk darah untuk
Keterangan : transfusi
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Risiko Perdarahan  Memonitor tanda-tanda vital sebelum insisi TTV sebelum insisi: TD 140/80 mmHg, Nadi : 72x/menit, Pernapasan : 20
dengan faktor risiko  Memonitor tanda tanda vital setelah insisi x/menit
program pengobatan  Memonitor tanda tanda vital paska pengangkatan TTV setelah insisi: TD 96/66 mmHg, Nadi : 60x/menit, Pernapasan : 22
(pengangkatan mioma uteri x/menit
mioma uteri)  Rehidrasi NaCL 0.9% 500 cc TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Pernapasan : 20 x/menit

 Tranfusi darah 1 kolf Perdarahan : ±1200 cc

 Memonitor jumlah perdarahan (total) A : Masalah teratasi sebagian

Indikator A T C
Kehilangan darah yang 3 5 4
terlihat
Perdarahan paska 4 5 5
pembedahan
P : Monitor darah yang keluar dari luka post operasi dan monitor tanda vital
 ASKEP POST OPERATIF

Pengkajian
I. Identitas Pasien
1. Nama : Ny.N
2. Usia : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Diagnose medis : Myoma uteri dd adenomyosis
5. Tindakan operasi : Laparotomi myomectomy
6. Ruangan : OK 4.05
II. Pengkajian keadaan umum
1. Klien direncanakan perawatan ke bangsal Bugenvil 1
2. Klien keluar dari kamar operasi pukul 17.35 WIB
3. Pengkajian tanda vital
Nadi : 90 x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,7 0C
4. Pasien sadar penuh
5. Pengkajian risiko jatuh : tidak ada riwayat jatuh
 ANALISA DATA
DIAGNOSA
DATA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
DS : - Risiko infeksi area Keparahan Infeksi Perlindungan Infeksi
DO : pembedahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas :
Terdapat luka post laparatomi dengan faktor selama 30 menit maka diharapkan :  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
risiko prosedur Indikator A T sistemik dan lokal
invasif Ketidakstabilan suhu tubuh 5 5  Pertahankan tehnik asepsis untuk pasien
Nyeri 3 4  Anjurkan asupan cairan
Keterangan :  Anjurkan istirahat
3 : sedang  Periksa kondisi sayatan bedah atau luka
4 : ringan  Ajarkan pasien dan keluarga terkait tanda
5 : tidak ada dan gejala infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Risiko infeksi area  Memastikan tidak ada kassa, jarum dan instrumen S : Pasien mengeluh nyeri pada luka pos laparatomi
pembedahan dengan yang tertinggal dalam tubuh pasien O:-
faktor risiko  Monitor tanda dan gejala infeksi A : Masalah teratasi
prosedur invasif  Pertahankan tehnik aseptik untuk pasien Indikator A T C
 Periksa kondisi sayatan bedah atau luka Ketidakstabilan suhu tubuh 5 5 5
 Ajarkan pasien dan keluarga terkait tanda dan Nyeri 3 4 4
gejala infeksi P : Perawatan di Bugenvil 1