ASUHAN KEPERAWATANN

Lipoma

Nama Mahasiswa :Taufik Akbar Yudha Kusuma

NPM : 161490110200
Hari/Tanggal : 16-01-2017
Ruangan : THT-Mata

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : An.M
Jenis Kelamin :L
Umur : 14 th
Alamat : Anjir serapat
Pendidikan : sltp
Pekerjaan : pelajar
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Suku/Bangsa : banjar
Tanggal Masuk RS : 14-01-2017
Tanggal Pengkajian : 16-01-2017
Diagnosa Medis : Lipoma
No. RM : 1-23-63-47

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien dibawa oleh kakak klien kerumah sakit dengan keluhan terdapat
benjolan berdiameter 3 cm dibelakang telinga sebelah kanan
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan benjolan dalam beberapa bulan terakhir sejak
pertengahan tahun 2016 mulai membesar dengan sendirinya
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan benjolan sudah ada sejak klien lahir namun waktu itu
benjolan masih berukuran kecil
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Dikeluarga klien tidak ada yang mengalami benjolan seperti yang dialami
klien
Genogram Keluarga :

Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : klien
 5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)
Semasa anak-anak klien pernah mendapatkan imunisasi

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Ttv klien td : 120/90, N : 88x/m, R: 20x/m, T : 36,3C, klien duduk
ditempat tidur, kesadaran klien composmentis, tidak ada keluhan kecuali
klien terlihat cemas dan gelisah serta wajah tegang menunggu jadwal
operasi, klien tidak terpasang infuse dan tidak mendapat terapi obat-obatan
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit bersih, klien tidak mempunyai lesi pada
kulitnya, klien juga tidak memiliki luka jahitan, namun pada kulit sebelah
kanan telinga klien terdapat benjolan berdiameter sebesar 3cm
3. Kepala dan leher
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan kelenjar getah bening , bentuk kepala
simetris, terdapat benjolan disebelah kanan telinga klien, warna rambut
hitam lurus , arteri karotis teraba dengan jelas
4. Penglihatan dan Mata
Tidak terdapat katarak pada mata klien, bentuk mata klien simetris, mata
klien agak anemis, tidak ikterik mata klien, pergerakan bola mata klien
masih normal, tidak ada peteki, fungsi penglihatan klien masih baik
5. Penciuman dan hidung
Fungsi penciuman masih baik, keadaan umum hidung tampak bersih,
sedikit ada secret, nafas tidak sesak, cuping hidung (-), bentuk hidung klien
simetris, kebersihan hidung terjaga, tidak ada peradangan pada lubang
hidung, penciuman klien masih berfungsi dengan baik, klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
6. Pendengaran dan telinga
System pendengaran klien masih baik , klien tidak menggunakan alat bantu
dengar, keadaan umum telinga tidak terdapat lesi, bentuk telinga kanan dan
telinga kiri klien simteris, kebersihan telinga klien terjaga, tidak ada
peradangan dan perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, namun ada
benjolan berdiameter sebesar 3 cm ditelinga sebelah kanan klien
 7. Mulut dan gigi
Mulut kering, Stomatitis (-) tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat
peradangan pada mukosa,dan tidak terdapat kelainan, fungsi menelan klien
baik dan fungsi berbicara normal
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi : dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak
ada lesi didada klien
Palpasi : taktil premitus lobus atas dekstra & sinistra positif, lobus tengah
dekstra dan sinistra positif, lobus bawah pada dekstra dan sinistra positif
Perkusi : suara sonor
auskultasi pernafasan paru : suara vesikuler
sirkulasi : perfusi darah ke perifer masih baik, Warna ujung-ujung jari
merah
9. Abdomen
Hasil inspeksi : tidak menggunakan otot bantu, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada masa pada abdomen, ttidak ada nyeri tekan, tidak ada
asites
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltik usus 8x per menit
10. Genetalia dan reproduksi
Klien tidak menggunakan kateter, tidak ada kesulitan dalam proses
eliminasi. Bak 2 kali sehari, klien mandiri dalam memenuhi kebutuhan
eliminasinya
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Akral hangat, ekstremitas atas dsn bawah baik, tidak ada kelainan pada
sendi, gerakan normal, klien tidak terpasang infuse, crt < 2 detik
menandakan sirkulasi klien yang masih baik, skala otot 5 kekuatan normal

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien sering bermain dengan teman sebayanya sepulang
sekolah
Di RS : klien hanya duduk ditempat tidurnya dan sesekali berbaring
 2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, klien mandi sendiri
Di RS : klien tampak bersih, mandi secara mandiri tidak dibantu keluarga
3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3x sehari, tidak ada alergi
Di RS : makan klien sesuai dengan porsi yang diberikan oleh pihak rumah
sakit
4. Eliminasi
Di rumah : bab klien 2 hari sekali
Di RS : bab klien 2-3 hari sekali
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan dalam hal seksualitas
6. Psikososial
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan kerabat dekat, klien
mengatakan ada rasa gugup menunggu jadwal operasi, cemas skala 1
(ringan)
7. Spritual
Klien selalu beroda agar diberikan kekuatan oleh Allah swt

E. DATA FOKUS
Data subyektif :
Klien mengatakan tidak ada keluhan selain agak gugup dan gelisah menunggu
jadwal operasi
Data objektif :
Wajah tegang, mulut kering Ttv klien td : 120/90, N : 88x/m, R: 20x/m, T :
36,3C, klien duduk ditempat tidur, kesadaran klien composmentis, tidak ada
keluhan kecuali klien terlihat cemas dan gelisah menunggu jadwal operasi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Parameter Hasil Nilai rujukan

1 ureum 7 mg/dl 10-50 mg/dl
2 chlorida 112 mmol/l 95-100 mmol/l
Mikroskopis ;
Sediaan fna-b tampak proliferasi sel liposit yang tumbuh hyperplastik
memadat dengan bentuk polygonal. Tidak ganas
Kesimpulan : lipoma
XI. ANALISIS DATA
NO Tangga Data Fokus Etiologi Problem
16/01/17 DS : Klien mengatakan tidak
1
ada keluhan selain agak
gugup dan gelisah menunggu
jadwal operasi

DO : Wajah tegang, mulut

kering, Ttv klien td : 120/90,
N : 88x/m, R: 20x/m, T :
36,3C, klien duduk ditempat Stressor
(menunggu jadwal ansietas
tidur, kesadaran klien
operasi)
composmentis, tidak ada
keluhan kecuali klien terlihat
cemas dan gelisah
menunggu jadwal operasi

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ansietas b.d stres

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nursing
No Diagnose Nursing intervention rasional
outcome
1 Setelah 1. Mendengarkan 1. Klien dapat
Ansietas diberikan penyebab kecemasan mengungkapkan
b.d stres asuhan klien dengan penuh penyebab kecemasannya
keperawatan perhatian sehingga perawat dapat
selama 1x 24 2. Observasi tanda menentukan tingkat
jam diharapkan verbal dan non verbal kecemasan klien dan
klien tidak dari kecemasan klien menentukan intervensi
mengalami 3. Menganjurkan untuk klien selanjutnya\
kecemasan, keluarga untuk tetap 2. mengobservasi tanda
dengan kriteria mendampingi klien verbal dan non verbal dari
hasil : 4. Mengurangi atau kecemasan klien dapat
NOC: anxiety menghilangkan mengetahui tingkat
level rangsangan yang kecemasan yang klien
Kecemasan menyebabkan alami.
pada klien kecemasan pada klien 3. Dukungan keluarga dapat
berkurang dari 5. Meningkatkan memperkuat mekanisme
skala 1 menjadi pengetahuan klien koping klien sehingga
skala 0 mengenai lipoma tingkat ansietasnya
6. Menginstruksikan berkurang
klien untuk 4. Pengurangan atau
menggunakan tekhnik penghilangan rangsang
penyebab kecemasan
 relaksasi dapat meningkatkan
ketenangan pada klien
dan mengurangi tingkat
kecemasannya
5. Peningkatan pengetahuan
tentang penyakit yang
dialami klien dapat
membangun mekanisme
koping klien terhadap
kecemasan yang
dialaminya
6. tekhnik relaksasi yang
diberikan pada klien
dapat mengurangi
ansietas

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Jam Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 Senin 1. Mendengarkan penyebab 1. Klien mengatakan gugup
kecemasan klien dengan
16/1/17 ketika akan menjalani
penuh perhatian
09.00 2. Observasi tanda verbal dan operasi
non verbal dari kecemasan
2. Wajah klien tegang, cemas,
klien
3. Menganjurkan keluarga untuk ragu, khawatir
tetap mendampingi klien
3. Kakak klien selalu setia
4. Mengurangi atau
menghilangkan rangsangan menemani klien
yang menyebabkan
4. Klien dianjurkan melakukan
kecemasan pada klien
5. Meningkatkan pengetahuan distraksi
klien mengenai lipoma.
5. Klien mendapat informasi
6. Menginstruksikan klien untuk
menggunakan tekhnik dari perawat bahwa lipoma
relaksasi
yang ada pada telinga
kanannya tidak ganas
6. Klien mampu melakukan
relaksasi dengan baik

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Analisis Perencanaan
Jam Respon Subjektif Respon
NO Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (S) Objektif (O)
(A) (P)
Intervensi
Klien Ku baik, wajah
1. Senin mengatakan sudah tidak dilanjutkan :
Masalah
16/1/17 setelah mendapat begitu tegang,
belum
10.00 intervensi cemas namun masih
teratasi 1. Mendenga
berkurang dari terlihat sering
hari kemarin melamun rkan
penyebab
 kecemasan
klien
dengan
penuh
perhatian
2. Observasi
tanda
verbal dan
non verbal
dari
kecemasan
klien
3. Menganjur
kan
keluarga
untuk
tetap
mendampi
ngi klien
4. Menguran
gi atau
menghilan
gkan
rangsanga
n yang
menyebab
kan
kecemasan
pada klien
5. Meningkat
kan
pengetahu
an klien
mengenai
lipoma.
6. Menginstr
uksikan
klien
untuk
mengguna
kan
tekhnik
relaksasi

Intervensi
dilanjutkan :

Ku baik, mulut 1. Mendenga

Klien kering Ttv klien rkan
mengatakan td : 120/80, N : penyebab
2. Selasa kecemasan
cemas yang 80x/m, R: Masalah
17/1/17 klien
dirasakan ada 20x/m, T : teratasi
09.00 dengan
namun tidak 36,1C, klien sebagian
mengganggu duduk ditempat penuh
aktivitas klien tidur dengan perhatian
wajah tenang 2. Observasi
tanda
verbal dan
non verbal
dari
kecemasan
 klien
3. Menganjur
kan
keluarga
untuk
tetap
mendampi
ngi klien
4. Menguran
gi atau
menghilan
gkan
rangsanga
n yang
menyebab
kan
kecemasan
pada klien
5. Meningkat
kan
pengetahu
an klien
mengenai
lipoma.
6. Menginstr
uksikan
klien
untuk
mengguna
kan
tekhnik
relaksasi

Klien Ku baik, wajah

mengatakan Nampak tenang,
cemas yang Ttv klien td : Intervensi
3. Rabu
dirasakan sudah 120/80, N :
18/1/17 Masalah dihentikan
tidak ada lagi, 82x/m, R:
10.30 teratasi
klien 19x/m, T :
mengatakan siap 36,3C,
menghadapi kesadaran
operasi composmentis
 Banjarmasin, januari 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.....................................................) (.....................................................)