PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji :

Ruangan : Tanggal masuk :

Kamar : Tanggal pengkajian :

No. RM : Waktu pengkajian :

I. IDENTITAS
1. KLIEN
Nama :
Tempat/tanggal lahir (umur) :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama/suku :
Warga negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Diagnostik Masuk :

Dikirim oleh :

Riwayat kesehatan sekarang :

1. Riwayat medis yang pernah dialami:

2. Kebiasaan :

3. Riwayat alergi :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD : P:
N: S:
Posisi saat diukur :
Tinggi Badan :

2. Rambut dan kepala :

3. Mata :

4. Hidung :

5.Telinga :

6. Mulut :

7. Leher :

8. Dada :
9. Abdomen :

10. Genitalia :

11. Ekstremitas :

Tonus Otot : Kekuatan motorik ROM :

012345 012345

012345 012345

12. Punggung :
IV. PENGKAJIAN RESIKO JATUH, NYERI DAN NEUROSENSORI
1. Resiko Jatuh
NO RESIKO SKALA NILAI
SKOR
1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0
Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 15
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 20
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 10
c. Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL

2. Pengkajian Nyeri
 3. Neurosensori

Nervus Kranial :

Nervus I (Olfactorius) :

Nervus II (Optikus) :

Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :

Nervus V (Trigeminus) :

Nervus VII (Facialis) :

Nervus VIII (Vestibulokoklearis) :

Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) :

Nervus XI (Accesorius) :

Nervus XII (Hypoglosus) :

V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL

1. Istirahat dan tidur :

2. Makan dan minum/keluhan :

 Akses IV

3. Eliminasi BAB dan BAK :

BAB

BAK

4. Kebersihan Diri

5. Olahraga :

6. Aktivitas secara umum :

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

1. Respon emosi

2. Riwayat Sosial-Ekonomi
 3. Komunikasi

4. Seksual

VII.TINGKAT PENGETAHUAN
1. Riwayat Pendidikan :

2. Tingkat Pengetahuan tentang :

 penyakit yang diderita :

 Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan :

 Perencanaan Diet :

 Perubahan aktivitas sehari-hari :

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
NRBC
NEUT
LYMPH
MONO
EO
BASO
IG
2. Terapi medis
No Catatan Pengobatan
1.
2.
3.
4.
5.
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan Etiologi

Data subjektif: Faktor lingkungan :
1. Klien mengeluh lemah - Polusi udara
2. Klien mengatakan - Udara dingin
sudah dilakukan operasi
pada hidung Hidung
Data objektif:
Bersihan jalan napas tidak
1. Klien nampak gelisah Hidung tersumbat, sekret
efektif
2. Nampak bekas post pada hidung
operasi pada hidung
3. Klien nampak bersihan jalan napas tidak
terpasang tampon efektif
boorzalf

Data subjektif: Faktor host, agent dan

1. Klien mengatakan nyeri lingkungan
post operasi pada
hidung Kepala
P : nyeri post operasi
Q : tertusuk-tusuk Kongesti dan udema di
R : bagian hidung Nyeri akut astium
S : 3 (Ringan)
T : hilang timbul Nyeri
Data objektif:
1. Klien nampak
meringis
2. TTV
 TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 380C
P : 22 x/menit
Data Subjektif : Infeksi oleh virus atau
1. Klien mengeluh lemah bakteri
2. Klien mengatakan
badannya panas Membran mukosa sinus
Data Objektif :
1. Klien nampak gelisah Hipertermi Inflamasi
2. TTV
TD : 110/70 mmHg Edema, kemerahan,
N : 80 x/menit demam, nyeri kepala
S : 380C
P : 22 x/menit Hipertermi
Data Subjektif : Faktor agent :
1. Klien mengatakan - Bakteri
cemas terhadap - Virus
penyakitnya - Jamur
Data Objektif :
1. Klien nampak gelisah
Hidung, gigi, kepala dan
2. Klien nampak Ansietas
telinga
bingung

Peradangan

Hidung tersumbat

Ansietas
Data Subjektif : Faktor host, agent dan
- lingkungan
Data Objektif :
1. Nampak bekas post Hidung
operasi pada hidung
2. Nampak terpasang Resiko Infeksi Peradangan
infuse
3. Pemeriksaan Lab Resiko infeksi
(WBC : 25.9)
4. Klien diberikan
analgetik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. “M”/ 21 tahun

Ruangan/kamar : Lontara lll Atas Depan/ Kamar 6 Bed 1

No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan efek agen
farmakologis (mis. Anastesi)
2 Nyeri akut berhubungan dengan post operasi pada hidung
3 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (nyeri post operasi)
4 Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap atau perubahan dalam status
kesehatan
5 Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. “M”/ 21 tahun

Ruangan/kamar : Lontara lll Atas Depan Kamar 6 Bed 1

No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Ventilasi Mekanik
tidak efektif b/d efek keperawatan selama 1x24 jam, di Tindakan
agen farmakologis harapkan jalan napas pasien efektif Observasi
(mis .anastesi) dengan kriteria hasil: 1. Periksa indikasi ventilator mekanik
1. Tingkat kesadaran dari menurun 2. Monitor evek ventilator terhadap status
menjadi meningkat oksigenasi
2. Kegelisahan dari meningkat 3. Monitor kriteria perlunya penyampihan
menjadi menurun ventilator
4. Monitor efek negative ventilator
5. Monitor gejala peningkatan pernapasan
6. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen
7. Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea
dan laring
 Terapeutik
8. Atur posisi kepala 450-600 untuk mencegah
aspirasi
9. Reposisi pasien setiap 2 jam
10. Lakukan perawatan mulut secara rutin
11. Lakukan fisioterapi dada
12. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian analgetik
2 Nyeri akut b/d post Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
operasi pada hidung keperawatan selama 1x24 jam, di Tindakan
harapkan nyeri yang dirasakan klien Observasi
berkurang dengan kriteria : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri dari meningkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
menjadi menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis dari meningkat menjadi 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
3. Gelisah dari meningkat menjadi memperingan nyeri
menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 terhadap nyeri
6. Indentifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
Terapeutik
8. Berikan teknik non farmakoogis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
10. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
11. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
14. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian analgetik
3 Hipertermi b/d proses Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermi
penyakit (nyeri post keperawatan selama 1x24 jam, di Tindakan
operasi) harapkan suhu tubuh klien menurun Observasi
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab hipertermi
1. Keluhan tidak nyaman dari 2. Monitor suhu tubuh
meningkat menjadi menurun 3. Monitor kadar elektrolit
2. Keluhan kepanasan daei meningkat 4. Monitor haluaran urine
menjadi menurun 5. Monitor komplikasi akibat hipertermi
Terapeutik
6. Sediakan lingkungan yang dingin
7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
8. Berikan kompres air dingin
9. Berikan cairan oral
10. Ganti line setiap hariatau lebih sering
11. Hindari pemebrian antipiretik atau aspirin
12. Berikan oksigen ,jika perlu
Edukasi
13. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 intravena
4 Ansietas b/d ancaman Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi
terhadap atau keperawatan selama 1x24 jam cemas Tindakan
perubahan dalam klien terkontrol dengan kriteria hasil : Observasi
status kesehatan 1. Perilaku gelisah dari meningkat 1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
menjadi menurun ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
2. Keluhan pusing dari meningkat lain yang mengganggu kemampuan kognitif
menjadi menurun 2. Identifikasi teknik relaksasi yang efektif
digunakan
3. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan suhu
ruangan yang nyaman
5. Gunakan pakaian longgar
6. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
7. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain
Edukasi
 8. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
9. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
10. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
11. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi

5 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

tindakan invasif keperawatan selama 1x 24 jam resiko Tindakan
infeksi terkontrol dengan kriteria hasil Observasi
: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
1. Kemampuan mengidentifikasi Terapeutik
faktor resiko dari menurun menjadi 2. Batasi jumlah pengunjung
meningkat 3. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Kemampuan mengubah perilaku 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dari menurun menjadi meningkat dengan pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemebrian terapi antibiotic
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. “M”/ 21 tahun

Ruangan/kamar : Lontara lll Atas Depan Kamar 6 Bed 1

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI DAN HASIL

KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas Kamis, 16 januari 2020 Observasi
tidak efektif b/d efek 19.00 1. Memonitor gejala peningkatan pernapasan
agen farmakologis Hasil : keadaan umum klien baik
(mis. Anastesi) P : 22 x/menit
19.10 2. Memonitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan
laring
Hasil :
- Mukosa oral : tidak ada gangguan
- Nasal : terdapat bekas post operasi dan
terpasang tampon boorzalf
- Trakea : tidak ada gangguan
- Laring : tidak ada gangguan
 Terapeutik
19.20 3. Mengatur posisi kepala 450-600 untuk mencegah
aspirasi
Hasil : klien dalam posisi semi fowler
19.25 Kolaborasi
4. Berkolaborasi pemberian terapi analgetik
Hasil : peñatalaksanaan pemberiant ketorolac
30gr/ 8 jam/ IV
2 Nyeri akut b/d post Kamis, 16 januari 2020 Observasi
operasi pada hidung 19.30 1. Mengidentifikasi, lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri
Hasil :
P : nyeri post operasi pada hidung
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian hidung
S : 3 (ringan)
T : hilang timbul
19.45 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri dari 3 (ringan) menjadi 0
 19.50 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil :
- Faktor yang memperberat nyeri jika
melakukan aktifitas
- Faktor yang memperingan nyeri yaitu jika
melakukan teknik relaksasi napas dalam
Terapeutik
20.00 4. Memberikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
20.10 Kolaborasi
5. Berkolaborasi pemberian terapi analgetik
Hasil : peñatalaksanaan pemberian ketorolac
30gr/ 8 jam/ IV
3 Hipertermi b/d proses Kamis, 16 januari 2020 Observasi
penyakit (nyeri post 20.15 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermi
operasi) Hasil : penyebabnya yaitu bekas post operasi
20.20 2. Memonitor suhu tubuh
 Hasil : Suhu dari 380C menjadi 36,50C
Terapeutik
20.25 3. Memberikan kompres air dingin
Hasil : klien telah dikompres air dingin
Edukasi
20.30 4. Menganjurkan tirah baring
Hasil : klien dianjurkan untuk bedrest

Kolaborasi
20.35 5. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
Hasil : klien terpasang cairan RL 24 tpm
4 Ansietas b/d ancaman Kamis, 16 januari 2020 Observasi
terhadap atau 20.40 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang efektif
perubahan dalam digunakan
status kesehatan Hasil : klien dijarkan teknik relaksasi napas dalam
Terapeutik
20.45 2. Menciptakan lingkungan tenang dan suhu ruangan
yang nyaman
 Hasil :
- Lingkungan atau ruangan dalam
kondisitenang
- Suhu ruangan terkontrol
Edukasi
20.50 3. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
Hasil : klien mengerti tentang apa yang dijelaskan dan
melakukan teknik relaksasi napas dalam
21.00 4. Menganjurkan mengambil posisi yang nyaman
Hasil : klien dalam posisi semi fowler

5 Resiko infeksi b/d Kamis, 16 januari 2020 Observasi

tindakan invasif 21.05 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
21.10 2. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : keluarga klien mendengarkan apa yang
disampaikan sehingga penjenguk klien tidak banyak
21.15 3. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
tinggi
Hasil : klien diberitahukan ketika m=ingin melakukan
sesuatu harus cuci tangan
Edukasi
21.20 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : klien mengerti tentang apa yang dijelaskan
21.25 5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Hasil : klien telah diajarkan tentang mencuci tangan
yang benar
Kolaborasi
21.30 6. Berkolaborasi pemberian terapi antibiotic
Hasil : penatalaksanaan pemberian obat ceftriaxone 1
gr/ 12 jam/ IV
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak Kamis , 16 januari 2020 S:
efektif b/d efek agen 1. Klien mengeluh lemah
farmakologis (mis.anastesi) Jam : 19.25 2. Klien mengatakan lebih sehat
O:
1. Klien nampak gelisah
2. P : 22 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
Observasi
1. Periksa indikasi ventilator mekanik
2. Monitor evek ventilator terhadap status oksigenasi
3. Monitor kriteria perlunya penyampihan ventilator
4. Monitor efek negative ventilator
5. Monitor gejala peningkatan pernapasan
6. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen

2 Nyeri akut b/d pos operasi
pada hidung
7. Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan
laring
Terapeutik
8. Atur posisi kepala 450-600 untuk mencegah
aspirasi
9. Reposisi pasien setiap 2 jam
10. Lakukan perawatan mulut secara rutin
11. Lakukan fisioterapi dada
12. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian analgetik
Kamis , 16 januari 2020 S:
1. Klien mengatakan nyeri post operasi berkurang
Jam : 20.10 O:
2. Klien nampak lebih rileks
3. Skala nyeri 0 atau tidak terdapat nyeri
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan terhadap
nyeri
6. Indentifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
Terapeutik
8. Berikan teknik non farmakoogis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
10. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
 11. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
14. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian analgetik
3 Hipertermi b/d proses Kamis , 16januari 2020 S:
penyakit (nyeri post operasi) 1. Klien mengatakan badannya sudah idak panas
Jam : 20.35 O:
1. Klien nampak lebih sehat
2. Suhu : 36,50C
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermi
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
 5. Monitor komplikasi akibat hipertermi
Terapeutik
6. Sediakan lingkungan yang dingin
7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
8. Berikan kompres air dingin
9. Berikan cairan oral
10. Ganti line setiap hariatau lebih sering
11. Hindari pemebrian antipiretik atau aspirin
12. Berikan oksigen ,jika perlu
Edukasi
13. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
3 Ansietas b/d ancaman Kamis, 16 januari 2020 S:
terhadap atau perubahan 1. Klien mengatakan cemasnya berkurang
dalam status kesehatan Jam : 21.00 O:
1. Klien nampak lebih rileks
A: Masalah teratasi teratasi
P: pertahankan intervensi
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang efektif
digunakan
3. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan suhu
ruangan yang nyaman
5. Gunakan pakaian longgar
6. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
7. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain
Edukasi
8. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
9. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
 dipilih
10. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
11. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

5 Resiko infeksi b/d tindakan Kamis, 16 januari 2020 S:

invasif -
Jam : 21.30 O:
1. Terdapat bekas operasi pada hidung
A: Masalah teratasi teratasi
P: pertahankan intervensi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit pada area edema
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemebrian terapi antibiotic