ASUHAN KEPERAWATAN 2

( EMERGENCY )

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : jl. Mangakalaya
Medrec : 95xxxx
Tanggal masuk : 07 Maret 2023
Alasan masuk : Sesak nafas
Diagnosa medis : CHF
B. Initial Survey : pilih salah satu dibawah
Alert ( A ) :
Verbal ( V ) :
Pain ( P ) :
Unrespon ( U ) :
Warna triase : Merah
C. Survey Primary
Data Action Respon
Airway Implementasi : Evaluasi :
1. Tidak ada bukaan jalan
Subjektif : 1. Tidak ada
nafas
1. Keluarga klien bukaan jalan
mengatakan klien nafas
tidak ada
kesulitan
bernafas
Objektif :
1. Klien kesulitan
bernafas
2. Upaya napas ada
3. Bunyi napas
ada
whezzing
4. Benda asing di
jalan napas tidak
ada.

Breathing Implementasi : Evaluasi :

Subjektif : Jam 15.24 WIB Jam 18.45 WIB
1. Keluarga 1. Memberikan oksigen 1. SPO 98%
mengatakan klien nasal kanul 4 liter 2. Terpasang
sesak 2. Posisi semi fowler oksigen nasal
Objekif : kanul 4 liter
1. Klien tampak 3. RR : 24x/menit
Sesak
2. Pernapasan
spontan 3. SPO 2 :
94%
4. Hembusan napas :
ada
5. adanya
retraksi
dinding dada
6. RR : 24x/menit

Dx :
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
adanya retraksi dinding
dada, sesak napas.

Circulation Implementasi Evaluasi

Subjektif : Jam 18.44 WIB Jam 19.00 WIB
1. Keluarga 1. Observasi ttv 1. Tingkat
mengatakan klien 2. Infus pemplon kesadaran :
dengan kesadaran Compos
3. Memberikan posisi
normal mentis
semi fowler
Objektif : 2. CRT <2 detik
1. Perdarahan : 3. TTV
adanya perdarahan TD : 130/78
dalam mmHg
2. Crt <2detik N : 89 x/menit
3. TTV S : 36,2◦C
TD : 127/76 mmHg R : 23x/menit
N : 86x/menit 4. Akral teraba
S : 36◦c hangat
R : 26x/menit
4. Akral teraba dingin
5. Ada luka tertutup di
paha : fraktur femur
dextra
6. Luka terbuka pada
Palpebra,
antebrachii,
pergelangan dan
femur.

Dx : -
Disability Implementasi : Evaluasi :
Subjektif : - -
1. Keluarga
mengatakan klien
sadar sepenuh nya
Objektif
1. Kesadaran
: CM
GCS 15 ( E4V5M6)
2. Respon spontan

DX:
-

Exposure Implementasi : Evaluasi :

Subjektif : - -
1. -
- - -

Folley Kateter Intervensi : Evaluasi :

Tidak terpasang kateter - -
Gastrik Tube : Intervensi : Evaluasi :
- -
 Tidak dilakukan
pemasangan NGT
Heart Monitor : Intervensi : Evaluasi :
Tidak dilakukan - -
pemeriksaan ekg

D. Survey Secondary
1. Riwayat Kesehatan
1) RKD : Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat dengan
sesak nafas
2) RKS : Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas sudah 3 hari
3) RKK : Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai
penyakit keturunan
2. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih dan , rambut berwarna hitam, tidak
ada lesi, pertumbuhan rambut merata
Mata : Kelopak mata simetris, konjungtiva tidak ikterik, sklera putih, tidak
luka pada palpebra.
Telinga : Bentuk telinga simetris, kartilago fleksibel, telnga tampak kotor, tidak
ada cairan yang keluar
Hidung : Tidak ada secret, bentuk hidung simetris, tidak ada
polip. Mulut dan gigi : Mukosa bibir lembab
Wajah : Bentuk wajah simetris, tidak ada luka pada wajah, warna kulit
sama dengan warna tubuh lainnya
Leher : Tidak ada trauma servical
2) Dada / Thoraks paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada lesi
 Perkusi : Suara paru Cheyne
stokes
Auskultasi : Irama napas tidak
teratur
Inspeksi : Bentuk dada normal
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Bunyi pekak/datar
Auskultasi : Bunyi jantung lup-dup
3) Abdomen
Inspeksi : Perut tampak smetris, cubitan pada perut <2 detik
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran organ
Perkusi : Suara peut timpani
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
4) Pelvis tidak terkaji
5) Perinium dan rektum tidak terkaji
6) Genetalia tidak terkaji
7) Ekstremitas
Status sirkulasi : Crt <2 detik, akral teraba hangat
Keadaan Injury : Open fraktur femur dextra
Kekuatan otot :
55
55

8) Neurologis
Fungsi sensorik : Mengalami penurunan kesadaran GCS 15 (
V4E5M6) Fungsi motorik : Adanya fraktur

E. Terapi yang diberikan

Nama Dosis Rute
Ranitidine 50 mg IV
 Ketorolac 10 mb IV

F. Daftar Diagnosa
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan nyeri
2. Bersihan jalan nafas berhubungan pola nafas tidak efektif
3. Intolerasi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
G. Data penunjang

-
H. Rencana Tindak lanjut
1. Tujuan rujukan : -
2. Kondisi klien saat dirujuk : -
LAMPIRAN : -

Mengetahui,

Sukabumi, 9 Maret 2023

Pembimbing CI Lahan
ASUHAN KEPERAWATAN IGD PADA Ny.N DENGAN
DIAGNOSA CHF
RSI ASSYIFA SUKABUMI

Disusun Oleh :

Muhammad Datep
NIM : 42010420062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN YAPKESBI SUKABUMI
Jl. Subang Jaya No.12 A Telp ( 0206 ) 245256 Kota Sukabumi
Tahun 2023