PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : 22-12-2017 Jam Masuk : 22.11
Tanggal Pengkajian : 02-01-2018 No. RM : 0399089
Jam Pengkajian : 09.00 Diagnosa Masuk : Chronic Kidney Disease
Hari rawat ke : 12
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : Klien mengeluh pusing
a. RR : 20 x/menit
Klien mengatakan tidak merasakan sesak, tidak ada nyeri ketika
b. Keluhan :
bernafas, tidak ada keluhan batuk.
c. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak nampak adanya penggunaan otot bantu nafas
a. TD : 150/90 mmHg
b. N : 88 x/menit
c. Keluhan nyeri dada : Klien mengatakan tidak merasakan nyeri dada
d. Irama jantung : Reguler
e. Suara jantung : S1 S2 tunggal
f. Ictus cordis : Teraba pada intercosta ke 5
g. CRT : < 2 detik
h. Sirkulasi perifer : Normal
i. JVP : Tidak teraba adanya peningakatan JVP
j. CVP : Tidak ada peningkatan CVP
k. ECG : Hasil EKG tanggal 22/12/2017
HR : 80 x/menit
Sinus : Normal sinus rhytm
Axis : Normal axis
Kesan : Normal
Output
Urine : 340 cc/24 jam
IWL : 24 cc/ jam
a. TB : 170 cm
b. BB : 58 kg
c. IMT : 20 (Normal)
d. Mulut : Tampak mulut bersih
e. Membran mukosa : Tampak membran mukosa lembab
f. Tenggorokan : Klien mengatakan tidak merasakan nyeri menelan, kesulitan menelan,
tidak tampak pembesaran tonsil dan tidak teraba nyeri tekan.
g. Abdomen : Tidak teraba adanya distensi abdomen dan asites
h. Nyeri tekan : Tidak teraba nyeri tekan
i. Luka operasi : Tidak tampak adanya luka bekas operasi
j. Peristaltik : Terdengar 10 x/menit
k. BAB : Klien mengatakan BAB 1x/hari terakhir tanggal 31-12-2017
l. Kosistensi : Klien mengatakan kosistensi feses lunak
m. Diet : Klien makan makanan biasa rendah protein
7. Sistem Penglihatan
OD OS
Normal Visus Normal
Normal Palpebra Normal
Ananemis Conjunctiva Anemis
Normal Kornea Normal
Normal BMD Normal
Normal Pupil Normal
Normal Iris Normal
Normal Lensa Normal
Tidak teraba peningakatan TIO Tidak teraba peningkatan
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Normal Auricula Normal
Normal MAE Normal
Normal Membran Tymphani Normal
Normal Rinne Normal
Normal Weber Normal
Normal Swabach Normal
a. Pergerakan : Terbatas
b. Kekuatan otot : 5 5
4 4
c. Kelainan ekstremitas : Terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah
d. Kelainan tulang belakang : Tidak tampak adanya kelainan pada tulang belakang
e. Fraktur : Tidak tampak adanya fraktur
f. Traksi : Tidak tampak adanyan penggunaan traksi
g. Penggunaan spalak/gips : Tidak tampak adanya penggunaan spalak/gips
h. Keluhan nyeri : Tidak ada keluhan nyeri sendi
j. Kompartemen sindrom : Tidak tampak adanya kompartemen sindrom
k. Kulit : Tampak warna kulit normal (sawo matang)
l. Turgor : Teraba baik
m. Luka operasi : Tidak tampak adanya luka bekas operasi
n. ROM Tampak ROM pasif
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Klien mengetahui bahwa dirinya sedang mengalami sakit gagal
ginjal dan hipertensi dan bersedia menjalani perawatan dan
pengobatan yang diberikan oleh petugas kesehaan di Ruang
Anggrek RSUD Dr. Harjono Ponorogo
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Ekspresi wajah klien tampak tenang
c. Reaksi saat interaksi : Klien tampak kooperatif dalam menerima setiap tindakan
perawatan dan pengobatan yang diberikan.
d. Gangguan konsep diri : Tidak ada
Jelaskan : Klien mandi 3 kali sehari, makan 3 kali sehari dan istirahat/tidur + 10 jam dalam sehari dibantu oleh
keluarga.
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
Sebelum Sakit : Klien mengatakan sering melaksanakan shalat 5 waktu
Selama Sakit : Klien mengatakan tidak pernah melaksanakan shalat 5 waktu, hanya berdoa untuk
kesembuhannya.
TERAPI
Pengobatan Oral:
Asam Folat 3 x 1
Amilodiphine 1 x 10 mg
Irtan 1 x 300 mg
Conidine 3 x 0,15
ANALISIS DATA
- Kesadaran : Composmentis
- Konjungtiva : Anemis Penurunan Suplai Nutrisi dan O2
- Tanda – tanda vital ke jaringan
TD : 150/90 mmHg
N : 88 x/menit Gangguan Perfusi Jaringan
S : 36,5 C
o
R : 20 x/menit
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 02-01-2018
Ureum : 161.60 mg/dL
Kreatinin : 14.0 mg/dL
Hemoglobin : 5,6 g/dl
Eritrosit : 1,97 juta/uL
S : 36,5oC
R : 20 x/menit Penurunan Suplai Nutrisi dan O2
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium ke jaringan
Tanggal 02-01-2018
Hemoglobin : 5,6 g/dl Intake nutrisi inadekuat
Eritrosit : 1,97 juta/uL
- Tampak klien dibantu oleh keluarga
Metabolisme tubuh menurun
dalam memenuhi kebutuhan ADL
Energi menurun
fatigue
Intoleransi Aktivitas
TANGGAL: 02-01-2018
1. Gangguan Perfusi Jaringan b/d penurunan hemoglobin
2. Kelebihan volume cairan b/d penurunan filtrasi ginjal
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, penurunan produksi energi
TD: 120/80
N : 60-100 x/menit
S : 36,5 oC – 37oC
R : 16 – 20 x/menit
Kelebihan volume cairan b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda vital
penurunan filtrasi glomerulus selama 3 x 7 jam, diharapkan volume - Pantau masukan dan pengeluaran
cairan tubuh klien seimbang, dengan cairan
kriteria: - Pantau retensi/kelebihan cairan
o Terbebas dari penumpukan cairan - Anjurkan tirah baring
o Balance cairan normal - Kolaborasi pemberian terapi
o TTV dalam batas normal pengobatan
TD: 120/80
N : 60-100 x/menit
S : 36,5 oC – 37oC
R : 16 – 20 x/menit
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Observasi kemampuan klien
penurunan produksi energi selama 3 x 7 jam, diharapkan klien dapat untuk perawatan diri yang
beraktivitas sesuai toleransi, dengan mandiri.
kriteria: - Observasi kebutuhan klien untuk
o Klien mampu melakukan ADL secara kebersihan diri, berpakaian,
mandiri toileting dan makan.
o Kekuatan otot - Sediakan bantuan sampai klien
5 5 mampu secara utuh untuk
melakukan self-care
4 4
- Ajarkan keluarga untuk
o Keadaan umum baik
memberikan bantuan pemenuhan
o ROM aktif
kebutuhan klien
o TTV dalam batas normal
TD: 120/80
N : 60-100 x/menit
S : 36,5 oC – 37oC
R : 16 – 20 x/menit