RSUD TORA BELO

Jl. Poros Palu Palolo

Desa Sidera Kec. Sigi Biromaru
Email : torabelo@gmail.com
Kode Pos 94364

Nama : …………………….
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
No RM : …………………….
(Skala Up and Go)
Tgl. Lahir : ……………………. (L/P*)
Tgl. Pengkajian …………………….

Pengkajian / Pengamatan Ya Tidak

a. Cara berdiri/berjalan pasien

1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung ………… …………
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (Kruk, tripod, kursi roda, ………… …………
dibantu orang lain, dll)

b. Menopang saat akan duduk / berdiri : tampak memegang pinggiran ………… …………
kursi atau meja,dinding atau benda lain saat akan
duduk/berdiri/berjalan.

Hasil :

1. Tidak beresiko : Tidak ditemukan a dan b ………… …………

2. Resiko rendah : Ditemukan salah satu dari a dan b ………… …………
3. Resiko tinggi : Ditemukan a dan b ………… …………

Tindakan / Intervensi

1. Tidak beresiko : Tidak ada tindakan ………… …………

2. Resiko rendah ………… …………

a. Lakukan pendampingan edukasi keluraga
b. Hindari alas kaki licin
c. Lakukan pendampingan ole keluarga / petugas bila perlu
d. Berikan kursi roda / brankar bila perlu

3. Resiko tinggi …………

a. Lakukan edukasi pasien / keluarga
b. Pasang pita kuning / penanda warna kuning pada lengan
pasien / kursi roda / brankar
c. Lakukan pendampingan oleh keluarga / petugas
d. Bila perlu tempatkan pasien sedekat mungkin dengan
petugas kesehatan
e. Lakukan pemantauan / observasi
:

Petugas (Paraf)