CEK LIST DIAGNOSIS READING

OPERASI TIMBANG KOTA SEMARANG TH 2022

Tanggal Pelacakan :………………………………………………………

Kecamatan :………………………………………………………
Puskesmas :………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………
Alamat (lokasi) : .……………………..…… RT………. RW……….
Kader Pendamping :………………………………………………………
Telp. / Hp : ………………………………………………………
Alamat : .……………………..…… RT………. RW……….

I. DATA BALITA
1. NIK :
Nomor KK : ...........................................................................
Ayah : ............................................................................
Ibu : ............................................................................
Balita : ............................................................................
Identitas
Nama Balita :............................................................................
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)
Tempat / tanggal lahir :………………………………………………………
Penolong persalinan : (Dokter / Bidan / Dukun / Lain-lain)
Tempat bersalin : (RS / RB / BPS / Lain-lain)
Anak ke- : ............................................................................
Jumah anak : ............................................................................
Jumlah balita : ............................................................................
Jumlah anggota keluarga (tertanggung) :……………………………………
Jumah anggota keluarga dalam 1 (satu) rumah : ………………………….
2. Pengukuran Antropometri
Lahir : (Premature / Normal)
BB lahir / PB lahir : ……… gr / …….. cm
Tanggal Pengukuran : ................................... Nilai Z Score (WHO 2005)
Berat Badan sekarang :……… kg BB/TB :……… TB/U : ………
TB/PB : ……cm LILA : …… cm LIKA : ......... cm BB/U : …...... IMT/U : ..........
HC/U : ..........
Tinggi badan ibu : ( ) < 145 cm
: ( ) ≥ 145 cm
Tinggi badan ayah : ( ) < 165 cm
: ( ) ≥ 165 cm
II. DATA ORANG TUA
1. Nama ayah :………………………………………………………
Umur :………………………………………………………
Pendidikan : (Tidak sekolah / SD / SMP / SMA SMK / SARJANA)
 Pekerjaan (Spesifik) : (PNS / TNI POLRI / BUMN / Pegawai Bank /
Karyawan swasta / Wiraswasta / Pedagang /
Tukang (kayu, bangunan, buruh, parkir) /
buruh pabrik / OJOL mobil / OJOL motor /
serabutan / lain-lain / tidak bekerja)
Penghasilan / bulan :………………………………………………………
No HP Ayah : ............................................................................
Ayah merokok : (ya / tidak)
2. Nama Ibu :………………………………………………………
Tanggal lahir/umur :………………………………………………………
Pendidikan : (Tidak sekolah / SD / SMP / SMA SMK / SARJANA)
Pekerjaan : (PNS / TNI POLRI / BUMN / Pegawai Bank /
Karyawan swasta / Wiraswasta / Pedagang /
Tukang (kayu, bangunan, buruh, parkir) /
buruh pabrik / OJOL mobil / OJOL motor /
serabutan / ART / lain-lain / tidak bekerja /)
Penghasilan / bulan :………………………………………………………
No HP Ibu :............................................................................
Ibu merokok : (ya / tidak)
KB : ( ya / tidak )
Metode Alat KB : (steril / IUD / susuk / suntik 3 bulan / suntik 1 bulan
/ PIL KB / kondom)
Telp./Hp : ……………………………………………………....
3. Status Keluarga : (lengkap / cerai / lain-lain)
4. Pola Asuh : (orang tua / nenek-kakek / penitipan / lain-lain)
5. Pemberian makanan
a. Apakah diberi ASI, bagaimana riwayat pemberiannya ? (Ya / Tidak)
b. Apakah diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? (Ya / Tidak)
c. Apakah diberi susu formula, mulai kapan, apa merknya, bagaimana riwayat pemberiannya ? (ya /
tidak), (≤ 6 bulan / > 6 bulan)
Merk susu ……………………………………………………………………………
Bagaimana pemberian susu? (gelas / botol/tidak minum susu)
Cara pencucian alat makan (disteril / tidak)
Cara penyimpanan alat makan (bersih / tidak bersih)
d. Umur berapa pertama kali diberi makan ? ( < 6 bulan / ≥ 6 bulan)
e. Apa makanan pertama kali?
(buah / bubur saring / bubur instan / makanan keluarga / lain-lain)
f. Sekarang, apa makanannya
(buah / bubur saring / bubur instan / makanan keluarha / lain-lain)
g. Siapa yang menyiapkan makanan? (orang tua / nenek kakek/ lain-lain)
h. Bagaimana cara pemberiannya (masak / beli)
i. Apakah pernah mendapatkan MP (Makanan Pendamping ) ASI (bantuan)
1). Tidak
2).Ya, mulai kapan………………………, berupa ……………………………,
asal ………………………….……..
 6. Status Immunisasi :
( ) Lengkap sesuai umur
( ) Tidak lengkap
…………………………………………………………………………………………
7. Apakah mempunyai KMS / Buku KIA ? ya/ tidak
8. Riwayat datang Posyandu 3 bulan Terakhir ?
( ) Tidak Rutin ( datang < 2 kali dalam 3 bulan )
( ) Rutin (datang ≥ 2 Kali dalam 3 bulan )
9. Pernahkah ibu mendapat info tentang kesehatan anak ? ( ya / tidak)
Bagaimana caranya ?
a. Posyandu
b. Pelayanan kesehatan
c. ……………………………………………………………………….……
10. Apakah pernah ke tempat pelayanan kesehatan ? ya/ tidak
Jika ya, sebutkan tempat dan frekwensinya ………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Bila sakit, bgmn cara menangganinya / mendapat pertolongannya ?
a). Diobati sendiri
b). Beli obat sendiri
c).Periksa ke Pelayananan Kesehatan
11. Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
a) anak……………………………………………………………………………….
dalam 1 bulan terakhir (diare / ISPA / Campak / DBD / Kecacingan /
TB-Paru / Lain-lain)
b) Ayah ( ya / tidak )
c) Ibu ( Ya / Tidak)
10. Kondisi Ibu saat hamil
a) KEK : (ya / tidak)
b) Anemia (ya / tidak)
c) Usia ibu saat melahirkan ( < 20 tahun / ≥ 20 tahun)
d) Melakukan K1 (ya / tidak)
e) Melakukan K4 (ya / tidak)
f) Jumlah periksa hamil ( < 4 kali / ≥ 4 kali)
11. Pernahkah ibu mendapat edukasi kesehatan dan gizi? (ya/tidak)
12. Edukasi Kesehatan dan gizi telah dilakukan? (ya / tidak)

III. KOMPONEN RUMAH (Lingkari/pilih yang sesuai)

1. Status kepemilikan rumah : Rumah Sendiri / Orang Tua / Kontrak / lain-lain
2. Luas Rumah : ………… m2 , Tipe ………..
3. Langit-langit : ( ) Tidak ada
( ) Ada, Kotor, rawan kecelakaan
( ) Ada, Bersih & tidak rawan kecelakaan
4. Dinding : ( ) Bukan tembok (Papan kayu/bambu/ilalang)
( ) Semi permanen bata/batu yg tdk diplester/papan kayu
( ) Permanen (tembok pasangan batu bata yg diplester)
5. Lantai : ( ) Tanah
( ) Papan/anyaman bambu/plester retak berdebu
( ) Ubin/keramik/marmer
 6. Jendela Kamar Tidur : ( ) Tidak ada
( ) Ada
7. Jendela R. Keluarga : ( ) Tidak ada
( ) Ada
8. Ventilasi :( ) Tidak ada
( ) Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
( ) Ada, luas ventilasi > 10% dari luas lantai
9. Lubang asap dapur : ( ) Tidak ada
( ) Ada, luas ventilasi <10% dari luas lantai dapur
( ) Ada, luas ventilasi >10% luas lantai dapur/exhaust vent
10. Pencahayaan :( ) Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
( ) Kurang terang, kurang jelas utk membaca normal
( ) Terang, tdk silau, dpt digunakan utk membaca normal

IV. SARANA SANITASI (Lingkari/pilih yang sesuai)

1. Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)
( ) Tidak Ada
( ) Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat Kesehatan
( ) Ada, milik sendiri & tidak memenuhi syarat Kesehatan
( ) Ada, bukan milik sendiri & memenuhi syarat Kesehatan
( ) Ada, milik sendiri & memenuhi syarat Kesehatan
2. Jamban (sarana pembuangan kotoran)
( ) Tidak Ada
( ) Ada, bukan leher angsa, tidak bertutup & dialirkan ke sungai
( ) Ada, bukan leher angsa, ada tutup & dialirkan ke sungai
( ) Ada, bukan leher angsa, ada tutup & septic tank
( ) Ada, leher angsa, ada tutup & septic tank
3. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
( ) Tidak Ada, sehingga tergenang dan tidak teratur di halaman/belakang rumah
( ) Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak <10m)
( ) Ada, diresapkan ke selokan terbuka
( ) Ada, bukan milik sendiri & memenuhi syarat kesehatan
( ) Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) utk diolah lebih lanjut
4. Sarana Pembuangan Sampah (Tempat Sampah Rumah Tangga)
( ) Tidak Ada
( ) Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup
( ) Ada, kedap air dan tidak tertutup
( ) Ada, kedap air dan tertutup

V. PERILAKU PENGHUNI RUMAH (Lingkari/pilih yang sesuai)

1. Membuka jendela kamar tidur
( ) Tidak pernah dibuka
( ) Kadang-kadang
( ) Setiap hari dibuka
2. Membuka jendela ruang keluarga
( ) Tidak pernah dibuka
( ) Kadang-kadang
( ) Setiap hari dibuka

3. Membersihkan rumah dan halaman

( ) Tidak pernah dibersihkan
( ) Kadang-kadang
( ) Setiap hari dibersihkan
4. Membuang tinja/BAB ke jamban
( ) Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
( ) Setiap hari ke jamban
5. Membuang sampah pada tempat sampah
( ) Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan / dibakar
( ) Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
( ) Dibuang ke tempat sampah/ada petugas sampah
( ) Dilakukan pilah sampah/dikelola dengan baik
 6. Kebiasaan cuci tangan pakai sabun ( CTPS ) keluarga
( ) Tidak pernah CTPS
( ) Kadang-kadang CTPS
( ) CTPS setiap aktifitas
7. Apakah keluarga memiliki hewan ternak / piaraan?
( ) Ya
( ) Tidak
8. Bila ya, apakah kandangnya menjadi satu bangunan dengan rumah
tinggal? .....................................................................................

VI. POLA MAKAN ANAK

Pola makan anak selama 1 minggu terakhir ( berapa kali ) :
- Karbohidrat …………………………………………………………………………
- Protein hewani .…………………………………………………………………….
- Protein nabati ………………………………………………………………………
- Lemak ………………………………………………………………………………..
- Buah ………………………………………………………………………………….
- Sayur …………………………………………………………………………………
- Kebiasaan minum teh / kopi ………………………………………………………
 RECALL MAKANAN DALAM 1 X 24 JAM

Waktu Jenis Menu Porsi yang dikonsumsi Keterangan

makan

Pagi

Siang

Sore/
malam

Punya Jamkesmas/BPJS/Asuransi Kesehatan lainnya : Ya / Tidak ............................................

Keterangan lain-lain : .………………………………………………................................…...
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….....................

Semarang,
Mengetahui Lokasi Pelaksana,

……………………………………………

( ) ……………………………………………

……………………………………………