Hari Tanggal Pendataan Team KPLDH Nama Pendata Kader/ RT

1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..

FORMAT PENDATAAN KPLDH PUSKES KEC. SETIABUDI

Kelurahan…………………….

1. No. Rumah : ……………..…….. RW……….….RT………….

2. Alamat : ……………………………………………………
3. Nama Ketua RT : ……………………………………………………
4. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………
Berat Tinggi Tekanan
Golongan Lingkar No. Telepon
No. Nama Anggota Keluarga Badan Badan Darah
Darah Perut (cm) Wajib di Isi
(Kg) (cm) (mmHg)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

5. Jamban keluarga : Ya / Tidak

Jenis : Kloset / Leher Angsa / Plengsengan / Cemplung

6. Sarana Air Bersih : Ya / Tidak

Jenis : PDAM / Sumur Pompa / Sumur Gali Terlindung / Mata Air Terlindung / Air
Hujan (Sungai) / Sumur Terbuka / Air Danau (Telaga)

7. Jenis Atap Rumah : Genteng / Seng (Asbes) / Cor Beton

Jenis langit - langit : Asbes / Gypsum / Papan, Triplek, Cor

8. Dinding Rumah : Tembok / Kayu, Papan, Seng / Anyaman Bambu

Jenis Lantai : Tanah / Semen / Keramik / Marmer / Lainnya

9. Pembuangan Air Limbah : Ya / Tidak

Luas Rumah : …………... m2
Jumlah Penghuni : ………. jiwa

10. Ventilasi minimal 10% dari luas lantai : Ya / Tidak

11. Pencahayaan Cukup : Ya / Tidak

12. Juru Pemantau Jentik (Jumantik) Mandiri Di Rumah: Ya / Tidak
Bila Ya, Siapa (Nama) : …………………

13. Gangguan Jiwa : Ya /Tidak

a. Siapa ( Nama ) : ………………………..
b. Di Pasung : Ya / Tidak
c. Berobat : Ya / Tidak Dimana : ………..

14. BPJS : PBI / NON PBI / NON BPJS / TIDAK MEMILIKI

15. Pendapatan (Penghasilan) per bulan : …………………..

Pengeluaran per bulan : ………………………

16. Merokok : Ya / Tidak

Siapa (Nama) : ………… Usia merokok : …… tahun

17. Aktivitas fisik 30 Menit / Hari : Ya / Tidak

Olahraga : Ya / Tidak

18. Siapakah dikeluarga ini yang tidak rutin makan Sayur dan Buah : ……………….

19. Rutin kontrol kesehatan Tiap 6 Bulan : Ya / Tidak

20. IVA tes (Pem. mulut Rahim) / Pap smear ( Pemeriksaan Mulut Rahim ) : Ya / Tidak
Kapan : ………………..
SADARI (Periksa Payudara Sendiri) : YA / TIDAK

21. Hamil : Ya / Tidak Punya Buku KIA : Ya / Tidak LILA :……..cm

Jika Tidak Punya Buku KIA apakah Kontrol ? Ya / Tidak
Dimana : …………………
Pemeriksaan darah HIV dan Hepatitis : Ya / Tidak

22. Nifas : Ya / Tidak Punya Buku KIA : Ya / Tidak

Jika Tidak Punya Buku KIA, apakah Kontrol ? Ya / Tidak
Dimana : ………………………..

23. KB : Ya / Tidak Jenis KB : …………………….

Alasan tidak KB: …………………..

24. Balita : ASI Ya / Tidak Pemantauan Pertumbuhan : Ya / Tidak

Buku KIA : Ya / Tidak
Imunisasi Lengkap : Ya / Tidak

25. Lansia Usia ≥ 60 tahun : Ya / Tidak Buku Lansia : Ya / Tidak

Kemandirian Lansia : …………… Skrining per tahun : Ya / Tidak
26. Pernah melahirkan :Ya / Tidak
Apakah melahirkan di Fasilitas Kesehatan : Ya / Tidak

27. Penyakit Menular

a. Dikeluarga ini ada yang sedang batuk / Sesak / Berat badan turun drastis / Demam
> 1 bulan. Siapa (Nama) ? ………………… Berapa lama: …………………..
Apakah minum obat ? Ya / Tidak
Apakah punya riwayat TB (Flek Paru) ? Ya / Tidak
Jika Ya, Siapa (Nama) ? ………….....
Minum Obat teratur selama 6 bulan ? Ya / Tidak
Jika Ya, sudah skrining seluruh anggota keluarga ? Ya / Tidak
b. Penyakit Hepatitis / Kuning / Liver : Ada / Tidak
Jika Ya, Siapa (Nama) ? …………………………….
c. Apakah didalam keluarga ada yang sedang demam tinggi: Ya / Tidak
Jika Ya, Siapa (Nama) ?.................................................
d. Apakah keluarga mengetahui tanda - tanda dehidrasi dan pertolongan pertama saat
diare: Ya / Tidak
e. Apakah didalam keluarga ada bercak kulit yang mati rasa : Ya / Tidak
Jika Ya, Siapa (Nama) ? ………………………………..

28. Penyakit Tidak Menular

a. Penyakit Hipertensi : Ada/ Tidak, bila Ada Siapa (Nama) : ……………………,
Minum obat: Ya / Tidak, Kontrol teratur : Ya / Tidak
b. Gejala banyak makan / banyak minum / banyak buang air kecil (pipis) dan keluhan
diabetes: Ya / Tidak, bila Ya Siapa ? (Nama) : ……………………..
Minum obat: Ya / Tidak Kontrol teratur : Ya / Tidak
c. Penyakit Kanker : Ada / Tidak, Bila Ada siapa (Nama) :………………………,
Jenis Kanker :…………….., Minum obat: Ya / Tidak, Kontrol teratur : Ya / Tidak

29. Riwayat Pekerjaan (Lingkari Bila Iya)

Petugas Kesehatan / Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) / Pasien Hepatitis / Wanita
Transgender / Laki - laki Suka Laki - laki (LSL) / Awak Kapal / Supir / TNI /
Pengguna NAPZA (Narkoba Psikotropika dan Zat Adiktif ) / Warga Binaan.
Bila Ya, Apakah sudah pernah melakukan tes HIV : Ya / Tidak