INSTALASI GIZI RUMAH SAKIT BANTUAN 05.08.

03 SIDOARJO

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN

A. IDENTITAS UMUM

No. Register : ………………………………………………

Nama Pasien : ………………………………………………

Umur : ………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………

Ruang / Kelas : ………………………………………………

Tanggal MRS : ………………………………………………

Tanggal Skrining : ………………………………………………

B. ANTROPOMETRI

Berat Badan : ………………………….. LILA : …………………………..

Tinggi Badan : ………………………….. Tinggi Lulut : …………………………..
Status Gizi : ………………………….. Lingkar Kepala : …………………………..

C. PERUBAHAN GASTRO INTESTINAL

Sulit menelan : (Ya / Tidak) Pilek : (Ya / Tidak)

Susah mengunyah : (Ya / Tidak) Muntah : (Ya / Tidak) ………… x/hr
Mual : (Ya / Tidak) Diare : (Ya / Tidak) ………… x/hr
Demam : (Ya / Tidak) Konstipasi : (Ya / Tidak) ………… x/hr
Batuk : (Ya / Tidak)
Alergi Makanan : (Ya / Tidak) berupa ……………………………..

D. DIAGNOSA PENYAKIT : ………………………………………………………

E. KESIMPULAN
1. TIDAK BERESIKO MASALAH GIZI
2. BERESIKO MASALAH GIZI

PERLU / TIDAK PERLU ASUHAN GIZI LANJUT

AHLI GIZI

…….…………………………..
 FORM ASUHAN GIZI PASIEN

No. Reg : Umur : BBI :

Nama : BB : LILA :
Jenis Kelamin : TB : TL :
Tanggal MRS :
Ruang :
Alamat : Aktifitas :
Status Gizi :
Dokter yang merawat : Diagnosis :

Pemeriksaan Penting :
Fisik / Klinik :
Laboratorium :
Data Penunjang :

Riwayat Gizi :
- Perubahan berat badan ( + / - )
- Perubahan asupan makanan ( + / - ), nafsu makan ( + / - )
- Gangguan GIT : Sariawan ( + / - ), sakit gigi ( + / - ), sulit menelan ( + / - ), sulit mengunyah (
+ / - ), mual ( + / - ) ……… x/hr, muntah ( + / - ) ……… x/hr, diare ( + / - ) ……… x/hr, konstipasi
( + / - ) ……… x/hr.
- Alergi ( + / - ) dan intoleransi zat gizi ( + / - ) berupa ………………………
- Hasil recall 24 jam : E = ………………….. kkal
- Pola makan dirumah ( < 3x / > 3x / 3x ) sehari
- Susunan menu seimbang dan beranekaragam ( + / - )
Berupa ……………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Gizi (P-E-S) :

INTERVENSI GIZI :

Tujuan :

Syarat :

Terapi gizi :

Edukasi / Konseling :

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI GIZI :

Tanggal : ……………………………………………………………………

AHLI GIZI

……..…………………………..